Master Kredensial Icu

Reko
Self Assessment Verifikasi/ ev.

NO DAFTAR KEWENANGAN KLINIS Kredensial
mendasi
1 2 3 1 2 3 S TS
A. Identitas Pemohon
NAMA TEMPAT/ TANGGAL LAHIR JENIS KELA
test
Laki-laki
B. Surat Pemohon Perempuan
TANGGAL PERIHAL
Permohonan Surat Penugasan Klinik dan Rincian Kewenangan Klinis sebagai staf Keperawatan
C. Sebutan/ Gelar lainnya (Sebutan/ Gelar dan tahun lulus) (Sebut Institusi dan negara)
NO INSTITUSI THN LULUS NEGARA GELAR
NB. Berkas dilampirkan
D. Riwayat Pelatihan/ Kursus/ Workshoop/ Seminar ( Judul, Tanggal dan Pelatihan)

BUKTI (NOMOR
NO TAHUN SERTIFIKAT/ SURAT PENYELENGGARA KEGIATAN JENIS KEGIATAN
KEGIATAN TUGAS/ SK)
E. Pengalaman bekerja di Bidang Keperawatan : (Klinik/ Rumah Sakit)
NO NAMA KLINIK/ RS JABATAN LAMA KERJA

F. Pengalaman bekerja di Non Perawat (Termasuk bidang pendidikan) (Institusi/ Lembaga)
NO NAMA INSTITUSI/ LEMBAGA JABATAN LAMA KERJA
G. Daftar kewenangan klinik
Proses kredensial dimulai dengan perawat jujur menggambarkan kemampuan saat ini (self assessment) dengan kreteria :
1. Kompeten 2. Dengan Supervisi 3. Belum Kompeten
Selanjutnya mitra bestari melakukan kredensial melalui verifikasi dan evaluasi kompetensi dengan hasil :
1. Berwenang Penuh 2. Dengan Supervisi 3. Belum Berwenang
Selanjutnya rekomendasi dibuat terhadap setiap kewenangan klinis (CP) dengan kreteria :
S Setuju TS Tidak setuju
Jenis Kompetensi
1 Mandiri 2 Kolaborasi 3 Delegasi
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Nama Pemohon : test
NIP/ NIK :
Area : ICU
Jenjang Karir Perawat : Perawat Klinik I (PK I)
Kualifikasi Pendidikan Terakhir :
Verifikasi/ ev. Reko

Self Assessment Kredensial
NO DAFTAR KEWENANGAN KLINIS mendasi
1 2 3 1 2 3 S TS
Tolitoli,
Pemohon,
Reko Jenis Self Assessment Verifikasi/ ev.
Kompetensi NO DAFTAR KEWENANGAN KLINIS Kredensial
mendasi
TS 1 2 3 1 2 3 1 2
JENIS KELAMIN AGAMA STATUS KEPEGAWAIAN NIP/NIK JABATAN PAN
Islam Pegawai Negeri Sipil

Perempuan Kristen
H Pegawai Non PNS Perawat Pemula Pengatu
iKatholik Perawat Terampil Pengatu
n Perawat Mahir Penata M
staf Keperawatan Budha
d Perawat Penyelia Penata M
u Perawat Ahli Pertama Penata,
Perawat Ahli Muda Penata T
Perawat Ahli Madya Pembin
GELAR Perawat Ahli Utama Pembin
Bidan Pelaksana Pembin
Bidan Pelaksana Lanjutan Pembin
Bidan Penyelia Pembin
Bidan Pertama
Bidan Muda
Bidan Madya
Bidan Utama
GIATAN MATRIX JENJANG PANGKAT, GOLO
PROFESI JABATAN
Perawat Pelaksana Pemula Pengatur M
Perawat Terampil Pengatur,
PERAWAT
Perawat Mahir Penata Mu
Perawat Penyelia Penata, III

Perawat Ahli Pertama Penata Mu
Perawat Ahli Muda Penata, III
Perawat Ahli Madya Pembina,
Perawat Ahli Utama Pembina U
Bidan Pelaksana Pengatur,
Bidan Pelaksana Lanjutan Penata Mu
Bidan Penyelia Penata, III
BIDAN Bidan Pertama Penata Mu
Bidan Muda Penata, III
Bidan Madya Pembina,
LAMA KERJA
LAMA KERJA
ent) dengan kreteria :

Nama Pemohon : test
NIP/ NIK :
Area : ICU
Jenjang Karir Perawat : Perawat Klinik II (PK II)
Reko Jenis Verifikasi/ ev.

Kompetensi Self Assessment Kredensial
mendasi NO DAFTAR KEWENANGAN KLINIS
TS 1 2 3 1 2 3 1 2
1 Melakukan pemberian oksigen dengan rebreathing mask v
2 Melakukan pemberian oksigen dengan nonrebreathing mask
3 Melakukan Resusitasi Jantung Paru
4 Membantu memasang bidai pada ekstremitas
5 Memasang restrain
6 Melakukan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meniggal
7 Menghitung balance cairan
8 Melakukan Personal Hygiene pada pasien kritis
9 Melakukan oral hygiene pasien yang terpasang ventilator
10 Mengatur posisi pada pasien yang terpasang ventilator
11 Memasang alat saturasi oksigen
12 Menyiapkan pasien untuk echocardiografi
13 Menyiapkan pasien untuk WSD
14 Melakukan manajemen nyeri dengan teknik distraksi : guided immagery
15 Memberikan cairan per parenteral
16 Melakukan nebulizer
17 Melakukan pengkajian keperawatan pada pasien dengan resiko komplikasi
18 Melakukan perawatan stoma
19 Melakukan manajemen jalan nafas dengan alat : Oropharyngeal Airway (OPA)
20 Monitoring pasien / perawatan WSD
21 Melakukan monitoring hemodinamik invasive :Central Venous Chateter
22 Melakukan monitoring hemodinamik invasif
23 Melakukan analisa EKG normal dan gangguan irama jantung
24 Melakukan transfer pada pasien dengan multi devices
25 Memantau status neurologis dengan metode Glascow Coma Scale (GSC)
26 Memantau status neurologis dengan metode Ramsey
27 Melakukan postural drainage
28 Menghitung kebutuhan cairan
29 Melakukan perawatan pasien dengan penyakit terminal
30 Melakukan perawatan pasien sudah operasi
31 Mengobservasi dan menilai tanda-tanda pasien syok dan melapor ke PK III atau DPJP
32 Melakukan perawatan trakeostomi
33 Memasang infus dengan penyulit
34 Manajemen cairan (melakukan fluidchange lest)
35 Menyiapkan pasien untuk tindakan ekstubasi
36 Melakukan aff drain
37 Menyiapkan pasien untuk tindakan pemasangan WSD
38 Memberikan dan monitor pemberian transfusi darah dan komponen darah (ffp, albumin)
39 Melakukan suction oral
40 Melakukan off hecting
41 Memberikan terapi obat sedatif intravena
42 Memberikan cairan menggunakan infus pump
43 Memberikan obat menggunakan syringe pump
44 Melakukan spooling blast
Tolitoli,
Pemohon,
test
Self Assessment Verifikasi/ e
Kredensial NO DAFTAR KEWENANGAN KLINIS Kredensia
mendasi
2 3 S TS 1 2 3 1
PANGKAT/GOL. RUANG LAMA KERJA NO TELEPON/ HP EMAILE
Thn Bln
Pengatur, II/c
Pengatur Tk I, II/d
Penata Muda, III/a
Penata Muda Tk I, III/b
Penata, III/c
Penata Tk I, III/d
Pembina, IV/a
Pembina Tk I, IV/b
Pembina Utama Muda, IV/c
Pembina Utama Madya, IV/d
Pembina Utama, IV/e
ENJANG PANGKAT, GOLONGAN RUANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT DAN BIDAN
PANGKAT GOL. RUANG
Pengatur Muda, II/a Pengatur Muda Tk I, II/b
Pengatur, II/c Pengatur Tk I, II/d
Penata Muda, III/a Penata Muda Tk I, III/b
Penata, III/c Penata Tk I, III/d

Pembina, IV/a Pembina Tk I, IV/b Pembina Utama Muda, IV/c
Pembina Utama Madya, IV/d Pembina Utama, IV/e
Pengatur, II/c Pengatur Tk I, II/d
Pembina, IV/a Pembina Tk I, IV/b Pembina Utama Muda, IV/c
Nama Pemohon : test
NIP/ NIK :
Area : ICU
Jenjang Karir Perawat : Perawat Klinik III (PK III)
Verifikasi/ ev. Reko Verifikasi/ e

Kredensial Self Assessment Kredensia
2 3 S TS 1 2 3 1
1 Melakukan pemberian oksigen dengan tracheo life v
2 Melakukan pemberian oksigen dengan Jacksoon Reeze
3 Menyiapkan pasien untuk tindakan intubasi
4 Melakukan suction tracheal melalui Endotracheal Tube (ETT)
5 Melakukan suctiontracheal melalui Tracheostomy
6 Melakukan suction nasal
7 Melakukan tindakan defibrilasi
8 Memberikan nutrisi pada pasien melalui gastrostomy tube
9 Melakukan dekanulasi trakeostomi
10 Manajemen pasien dengan syok sepsis
11 Manajemen pasien dengan syok anafilaktif
12 Penatalaksanaan pemberian obat narkotika
13 Penatalaksanaan pemberian obat sitostatika
14 Penatalaksanaan pemberian obat high alert
15 Manajemen elektrolit : imbalance natlium
16 Manajemen elektrolit : imbalance chloride
17 Pengambilan sampel darah melalui vena sentral
18 Melakukan setting ventilasi mekanik
19 Aff vena central line
20 Mengatasi trouble shooting pada penggunaan ventilator
21 Melakukan pengelolaan terapi trombolitik
22 Melakukan tatalaksana klien dengan monitor PICCO
23 Melakukan tatalaksana klien dengan CRRT
24 Melakukan interpretasi hasil foto thorax
Tolitoli,
Pemohon,
test
v
Self Assessment Verifikasi
Kredensial NO DAFTAR KEWENANGAN KLINIS Kreden
mendasi
2 3 S TS 1 2 3 1
ALAMAT AREA TUJUAN PEMOHON NO STR MASA

BERLAKU
ICU
KMB Perawat Klinik I (PK I)

GD Perawat Klinik II (PK II)
ICU
H Perawat Klinik III (PK III)
Perawat Klinik IV (PK IV)
D
ANAK/BAYI Perawat Klinik V (PK V)
OK Bidan Klinik I (BK I)
PPI Bidan Klinik II (BK II)
BIDAN Bidan Klinik III (BK III)
Bidan Klinik IV (BK IV)
Bidan Klinik V (BK V)
Nama Pemohon : test
NIP/ NIK :
Area : ICU
Jenjang Karir Perawat : Perawat Klinik IV (PK IV)
Verifikasi/ ev. Reko Verifikasi

Kredensial Self Assessment Kreden
2 3 S TS 1 2 3 1
1 Melakukan persiapan untuk tindakan weaning ventilasi mekanik v
2 Melakukan score analisis system progonosis pasien
Tolitoli,
Pemohon,
test
v
Self Assessment
Kredensial NO DAFTAR KEWENANGAN KLINIS
mendasi
1 2 3 S TS 1 2 3
NAMA SUAMI/ ISTRI PEKERJAAN SUAMI/ ISTRI JUMLAH KUALIFIKASI TAHUN

ANAK PENDIDIKAN LULUS
Org
D-III Kep
Ners
S2 Kep
Sp. KMB
Sp. Kep. Mat
Sp. Kep. Kom
Sp. Kep. Anak
Sp. Kep. Jiwa
Dr. Kep
D-III Keb
D-IV Keb
S1 Keb
S2 Keb
.
Nama Pemohon : test
NIP/ NIK :
Area : ICU
Jenjang Karir Perawat : Perawat Klinik V (PK V)

Kredensial Self Assessment
1 2 3 S TS 1 2 3
v
Tolitoli,
Pemohon,
test
Kredensial
mendasi
1 2 3 S TS
TAHUN NOMOR IJAZAH

LULUS
Kredensial
mendasi
1 2 3 S TS
Lampiran : 1 (satu) Berkas
Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis
dan Rincian Kewenangan Klinis
Kepada Yth :
Direktur RSUD Mokopido Tolitoli
Di-
Tempat.
Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangana klinis, kepada
Direktur Rumah Sakit sebagai staf keperawatan.
Rincian kewenangan Perawat dan Daftar Riwayat Hidup terlampir
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Tolitoli, Saturday, December 30, 1899

Pemohon,
test
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
(CURICULUM VITAE)
A. Identitas Perawat/ Bidan

Nama Pemohon : test
NIP/ NIK :
Jabatan :
Pangkat/ Gol. Ruang :
Tempat/ Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Status Kepegawaian :
Lama Kerja : Thn Bln
Nomor Telepon/ HP :
Email :
Alamat :
Area : ICU
Tujuan Permohonan :
Kewenangan Klinik
Nomor STR :
B. Riwayat Keluarga
Nama Suami/ Istri :
Pekerjaan Suami/ Istri :
Jumlah Anak : Orang
C. Riwayat Pendidikan
1. Kualifikasi Pendidikan Terakhir :
2. Tahun Lulus :
3. Nomor Ijazah :
4. Sebutan/ Gelar lainnya (Sebutan/ Gelar dan tahun lulus) (Sebut Institusi dan negara)

(Daftar terlampir)

(Daftar terlampir)

(Daftar terlampir)
Tolitoli Saturday, December 30, 1899

Pemohon,
test
LAMPIRAN I
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama Pemohon : test
NIP/ NIK :
Area : ICU
Jenjang Karir Perawat :
A. Riwayat Pelatihan/ Kursus/ Workshoop/ Seminar ( Judul, Tanggal dan Pelatihan)

BUKTI (NOMOR
NO TAHUN SERTIFIKAT/ SURAT PENYELENGGARA KEGIATAN JENIS KEGIATAN
KEGIATAN TUGAS/ SK)
B. Pengalaman bekerja di Bidang Keperawatan : (Klinik/ Rumah Sakit)
C. Pengalaman bekerja di Non Perawat (Termasuk bidang pendidikan) (Institusi/ Lembaga)

Tolitoli Saturday, December 30, 1899

Pemohon,
test
LAMPIIRAN II
Nama Pemohon : test
NIP/ NIK : 0
Area : ICU
Kualifikasi Pendidikan Terakhir : 0
Reko
Self Assessment Verifikasi/ ev. Jenis
NO DAFTAR KEWENANGAN KLINIS Kredensial Kompetensi
mendasi
1 2 3 1 2 3 S TS 1
Verifikasi/ ev. Reko Jenis
Self Assessment
mendasi
1 2 3 1 2 3 S TS 1
KETERANGAN Tolitoli Saturday, December 30, 1899

Self Assessment Pemohon,
1 Kompeten
2 Dengan Supervisi
3 Belum Kompeten
Verifikasi/ ev. Kredensial
1 Berwenang Penuh test
2 Dengan Supervisi
3 Belum Berwenang
Rekomendasi
S Setuju
TS Tidak setuju
Jenis
Kompetensi
2 3
Jenis
Kompetensi
2 3
Fotocopy KTP
Fotocopy Kartu Keluarga
Fotocopy Ijazah
Fotocopy SK Trakhir
Fotocopy STR
Fotocopy Sertifikat Pelatihan/ Kursus/ Workshoop/ Seminar
Foto Ukuran 3x4
di masukan dalam Map Snalhecter warna Kuning untuk perempuan dan warna
LAMPIIRAN II
Nama Pemohon : test
NIP/ NIK : 0
Area : ICU
Reko
Self Assessment Verifikasi/
Kredensial
ev.
1 2 3 1 2 3 S TS
5 Memasang restrain
44 Melakukan spooling blast v

1 Kompeten
2 Dengan Supervisi
3 Belum Kompeten
1 Berwenang Penuh
2 Dengan Supervisi test
3 Belum Berwenang
Rekomendasi
S Setuju
TS Tidak setuju
1 Lembar
1 Lembar
1 Lembar
1 Lembar
1 Lembar
1 Lembar
2 Lembar
untuk perempuan dan warna biru untuk laki-laki
LAMPIIRAN II
Nama Pemohon : test
NIP/ NIK : 0
Area : ICU
Reko
Kredensial
ev.
1 2 3 1 2 3 S TS
1 Melakukan pemberian oksigen dengan tracheo life v 0
24 Melakukan interpretasi hasil foto thorax v

1 Kompeten
2 Dengan Supervisi
3 Belum Kompeten
1 Berwenang Penuh
2 Dengan Supervisi test
3 Belum Berwenang
Rekomendasi
S Setuju
TS Tidak setuju
Reko
mendasi
1 2 3 1 2 3 S TS

1 Kompeten
2 Dengan Supervisi
3 Belum Kompeten
2 Dengan Supervisi
3 Belum Berwenang
Rekomendasi
S Setuju
TS Tidak setuju
LAMPIIRAN II
Nama Pemohon : test
NIP/ NIK : 0
Area : ICU
Reko
Kredensial
ev.
1 2 3 1 2 3 S TS
2 Melakukan score analisis system progonosis pasien v

1 Kompeten
2 Dengan Supervisi
3 Belum Kompeten
2 Dengan Supervisi
3 Belum Berwenang
Rekomendasi
S Setuju
TS Tidak setuju
Reko
mendasi
1 2 3 1 2 3 S TS

1 Kompeten
2 Dengan Supervisi
3 Belum Kompeten
2 Dengan Supervisi
3 Belum Berwenang
Rekomendasi
S Setuju
TS Tidak setuju
LAMPIIRAN II
Nama Pemohon : test
NIP/ NIK : 0
Area : ICU
Reko
Kredensial
ev.
1 2 3 1 2 3 S TS
Reko
mendasi
1 2 3 1 2 3 S TS

1 Kompeten
2 Dengan Supervisi
3 Belum Kompeten
2 Dengan Supervisi
3 Belum Berwenang
Rekomendasi
S Setuju
TS Tidak setuju
Reko
mendasi
1 2 3 1 2 3 S TS
PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MOKOPIDO
Telp. (0453) 21300 - 21301 Tolitoli
e-mail : mokopido@gmail.com
PROSES KREDENSIALING
A. Identitas Perawat/ Bidan

Nama Pemohon : test
NIP/ NIK :
Jabatan :
Pangkat/ Gol. Ruang :
Tempat/ Tgl Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Status Kepegawaian :
Lama Kerja : Thn Bln
Nomor Telepon/ HP :
Email :
Alamat :
Area : ICU
Tujuan Permohonan :
Kewenangan Klinik
Nomor STR :
B. Riwayat Keluarga
Nama Suami/ Istri :
Pekerjaan Suami/ Istri :
Jumlah Anak : Orang
C. Riwayat Pendidikan
1. Kualifikasi Pendidikan Terakhir :
2. Tahun Lulus :
3. Nomor Ijazah :
4. Sebutan/ Gelar lainnya (Sebutan/ Gelar dan tahun lulus) (Sebut Institusi dan negara)

TAHUN BUKTI (NOMOR
NO KEGIATAN SERTIFIKAT/ SURAT PENYELENGGARA KEGIATAN JENIS KEGIATAN
TUGAS/ SK)
G. Identitas Tim Kredensialing

No Nama Kualifikasi Khusus/ Instansi Bidang Keahlian
Team Kredensial Perawat Supervaiser
H. Hasil Ujian
KEAHLIAN
ANAK/ KRITIS
KMB GD OK IPCN
BAYI ICU
√
Kewenangan Klinik : Perawat Klinik III (PK III)
Tanggal :
I. Rekomendasi
J. Catatan
K. Daftar kewenangan klinik

Proses kredensial dimulai dengan perawat jujur menggambarkan kemampuan saat ini (self assessment) dengan
kreteria :
Selanjutnya Tim Kredensial melakukan kredensial melalui verifikasi dan evaluasi kompetensi dengan hasil :
LAMPIRAN PROSES KREDENSIALING

Nama Pemohon : test
NIP/ NIK : 0
Area : ICU

1 2 3 1 2 3 S TS
Rekomendasi : Tim Kredensial Perawat
Tim Kredensial Perawat Tim Kredensial Perawat
Catatan : Perawat Klinik
test
Tanggal : Saturday, December 30, 1899
Reko
mendasi
TS 1 2 3 1 2
GELAR
GIATAN
LAMA KERJA
LAMA KERJA
Bidang Keahlian DAFTAR NAMA TIM KREDENSIAL

Supervaiser Surianto, S.Kep., Ns., MPH Supratman, S,Kep., Ns Muzana, S.Kep.,Ns
Supervaiser Mazri Z. Dg. Taha, S.Kep. Ns Sringati, S.Kep. Ns., MPH Syaiful, S.Kep Ns
Supervaiser Abdul Rahman, S.Kep., Ns., MH Albertin Mapa Tandilangi, S. Kep, Ns Miranti, S.Kep, Ns
Andi Mulianah, S. Kep Nurhadisa, S. Kep. Leonita Agustine Gulin
Ettik Indarti, S. Kep, Ns Maswiyah, S.Kep.Ns Amiran Saleh, S.Kep., N
Perawat Klinik I (PK I)
Perawat Klinik II (PK II)

Perawat Klinik III (PK III)
wat Klinik III (PK III) Perawat Klinik IV (PK IV)
Perawat Klinik V (PK V)
Bidan Klinik I (BK I)
Bidan Klinik II (BK II)
Bidan Klinik III (BK III)
Bidan Klinik IV (BK IV)
Bidan Klinik V (BK V)
assessment) dengan

Nama Pemohon : test
NIP/ NIK : 0
Area : ICU
Reko Jenis Verifikasi/ ev.

Self Assessment
mendasi Kompetensi NO DAFTAR KEWENANGAN KLINIS Kredensial
TS 1 2 3 1 2 3 1 2
5 Memasang restrain
44 Melakukan spooling blast
test
Self Assessment Verifikasi/ e
Kredensial NO DAFTAR KEWENANGAN KLINIS Kredensia
mendasi
2 3 S TS 1 2 3 1
A TIM KREDENSIAL
Muzana, S.Kep.,Ns Maf'ul, S.Kep.Ns
Syaiful, S.Kep Ns Ni Nyoman Udiani, S.Kep, Ns
Miranti, S.Kep, Ns Erlin Gasong, S Kep Ns
Leonita Agustine Guling, S. Kep, Ns Buyandaya, S.ST
Amiran Saleh, S.Kep., Ns Asna Beatrix P, S.ST
Nama Pemohon : test
NIP/ NIK : 0
Area : ICU
Verifikasi/ ev. Reko Verifikasi/ e

Kredensial Self Assessment Kredensia
2 3 S TS 1 2 3 1
24 Melakukan interpretasi hasil foto thorax

test
v Tanggal : Saturday, December 30, 1899
edensial Perawat
edensial Perawat
erawat Klinik
test
er 30, 1899
Self Assessment Verifikasi
Kredensial NO DAFTAR KEWENANGAN KLINIS Kreden
mendasi
2 3 S TS 1 2 3 1
Nama Pemohon : test
NIP/ NIK : 0
Area : ICU
Verifikasi/ ev. Reko Verifikasi

Kredensial Self Assessment Kreden
2 3 S TS 1 2 3 1
2 Melakukan score analisis system progonosis pasien
test
m Kredensial Perawat
m Kredensial Perawat
Perawat Klinik
test
mber 30, 1899
Self Assessment
Kredensial NO DAFTAR KEWENANGAN KLINIS
mendasi
1 2 3 S TS 1 2 3
Nama Pemohon : test
NIP/ NIK : 0
Area : ICU

Kredensial Self Assessment
1 2 3 S TS 1 2 3
Tim Kredensial Perawat Rekomendasi : Tim Kredensial Perawat
Tim Kredensial Perawat Tim Kredensial Perawat Tim Kredensial Perawat
Perawat Klinik Catatan : Perawat Klinik
test test
cember 30, 1899 Tanggal : Saturday, December 30, 1899
Kredensial
mendasi
1 2 3 S TS
Kredensial mendasi
1 2 3 S TS
Tim Kredensial Perawat
Tim Kredensial Perawat
Perawat Klinik
test
December 30, 1899
A. Identitas Komite Keperawatan
NAMA NIP JABATAN
Mohammad Dj. Batalipu, S.Kep,Ns Ketua Komite Keperawatan

Nizar, S.Kep,NS Ketua Sub. Komite Kredensial
Hj. Nur Alawiah, S.Kep,Ns Anggota
Fortinando Manumpil, Amd.Kep Anggota
B. Surat Komite Keperawatan

NOMOR SURAT TANGGAL PERIHAL
Permohonan Surat Penugasan Klinik dan Rincian Kewenangan Klinis s

Permohonan Surat Penugasan Klinik dan Rincian Kewenangan Klinis
PERIHAL ASAL
Rincian Kewenangan Klinis sebagai staf Keperawatan Ketua Sub. Komite Kredensial
Rincian Kewenangan Klinis Ketua Komite Keperawatan
KOMITE KEPERAWATAN
Jl. lanoni No . 37 Tolitoli Kode Pos : 94515 Sulawesi Tengah
Telp. (0453) 21300 - 21301 Tolitoli
Nomor :
Perihal : Permohonan surat Penugasan klinis dan
Rincian kewenangan klinis sebagai staf keperawatan
Kepada Yth :
Ketua Komite Keperawatan
Di-
Tempat.
Dengan hormat.
Mengenai permohonan Bapak/Ibu/Sdr (i) yaitu :
Nama : test
NIP/NIK :
Jenjang Karir Perawat :
yang mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis untuk menjadi staf
keperawatan di rumah sakit, setelah kami Proses kredensial dengan perawat jujur menggambarkan
kemampuan saat ini (self assessment)dengan kreteria:
Kewenangan Klinis perawat klinik : Perawat Klinik III (PK III)
Untuk keahlian keperawatan : KMB ANAK/BAYI GD OK
KRITIS (ICU) IPCN
Untuk itu dapat diproses surat penugasan klinis sesuai dengan ketentuan/ prosedur yang berlaku.
Adapun rincian kewenangan klinis yang dapat diberikan terlampir.
Tolitoli, Saturday, December 30, 1899

Ketua Sub Komite Kredensial,
Nizar, S.Kep,NS
Anggota :
1. Hj. Nur Alawiah, S.Kep,Ns 1. ..............................................................
2. Fortinando Manumpil, Amd.Kep 2. ..............................................................
Keterangan :
* Coret yang dianggap tidak perlu
KOMITE KEPERAWATAN
Telp. (0453) 21300 - 21301 Tolitoli
PROSES KREDENSIALING
A. Identitas Perawat
Nama Perawat : test
NIP/NIK :
Kualifikasi :
B. Identitas Tim Kredensialing

No Nama Kualifikasi Khusus/ Instansi Bidang Keahlian
C. Daftar kewenangan klinik yang diusulkan

Kewenangan klinik diberikan kepada setiap perawat sesuai jenjang karir, perlu dilakukan kredensial terhadap kewenagan
klinis untuk memperoleh surat penugasan klinik yang diberikan dalam rangka memberikan asuhan keperawatan di RSUD
Mokopido Tolitoli untuk memenuhi kebutuhan dasar pasien dan keluarga yang terganggu karena sakit.
Proses kredensial dimulai dengan perawat jujur menggambarkan kemampuan saat ini (self assessment) dengan kreteria :
Kewenangan Klinis perawat klinik : Perawat Klinik III (PK III)
Untuk keahlian keperawatan KMB ANAK/BAYI GD OK KRITIS ICU
IPCN
D. Daftar kewenangan klinik yang diusulkan

(Kewenangan Klinis terlampir)
E. Rekomendasi
Rekomendasi Tim Kredensial Perawat
test
KOMITE KEPERAWATAN
Telp. (0453) 21300 - 21301 Tolitoli
Nomor :
Perihal : Permohonan surat Penugasan klinis
dan rincian kewenangan klinis
Kepada Yth :
Direktur RSUD Mokopido Tolitoli
Di-
Tempat.
Dengan hormat,
Setelah Sub Komite Kredensial melakukan kredensialing, maka dengan ini kami
merekomendasikan kepada :
Nama : test
NIP/NIK :
Dapat diberikan rincian kewenangan klinis (terlampir) sebagai staf keperawatan di rumah
sakit. Untuk itu diusulkan kepada Direktur Rumah Sakit untuk dapat memproses surat
penugasan klinis sebagai staf keperawatan.
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih.
Tolitoli, 30 Desember 1899

Ketua Komite Keperawatan,
Mohammad Dj. Batalipu, S.Kep,Ns

Nama Pemohon : test
NIP/ NIK : 0
Area : ICU
Reko
mendasi
1 2 3 1 2 3 S TS 1
1 Auskultasi bunyi napas 0
2 Bed making 0
3 Bladder training 0
4 Fisioterapi dada 0
5 Fleet enema 0
6 Ganti botol drain 0
7 Guide imagery 0
8 Irigasi kateter urin 0
9 Komunikasi dalam asuhan keperawatan: Komunikasi dalam melakukan proses keperawatan (pengkajian, 0
penentuan diagnosa keperawatan, perencanaan intervensi, implementasi, evaluasi)
10 Komunikasi efektif: Tulis, Baca Kembali, Konfirmasi (TBaK) & Situasi Background, Assessment, Rekomendasi 0
(SBAR)
11 Komunikasi Terapeutik 0
12 Latihan batuk efektif 0
13 Latihan distraksi sederhana : Pengalihan perhatian 0
14 Melakukan klisma 0
15 Melakukan kompres hangat/dingin 0
16 Melakukan personal hygiene : memandikan pasien 0
17 Melakukan personal hygiene: mencuci rambut 0
18 Melakukan personal hygiene: menggunting kuku 0
19 Melakukan personal hygiene: menyikat gigi/membersihkan mulut 0
20 Melakukan personal hygiene: vulva hygiene 0
21 Melakukan postural drainage 0
22 Melakukan spooling post transfusi 0
23 Melaporkan insiden KTC/KTD/KPC/KNC/ Sentinel 0
24 Melepas kateter urine tanpa penyulit 0
25 Melepas infus 0
26 Melepas Nasogastric Tube (NGT) 0
27 Memandikan pasien 0
28 Memasang gelang identitas 0
29 Memasang infus pump/syringe pump 0
30 Memasang saturasi oksigen 0
31 Memfasilitasi pasien berpakaian 0
32 Memberi makan melalui NGT 0
33 Memberi minum melalui NGT 0
34 Memberikan makan dan minum oral tanpa penyulit 0
35 Memfasilitasi pasien berkemih di tempat tidur dengan menggunakan pispot 0
36 Memfasilitasi pasien eliminasi 0
37 Memfasilitasi perawatan diri: mengganti pakaian 0
38 Memobilisasi pasien tanpa penyulit 0
39 Memonitor efek samping obat yang telah diberikan 0
40 Memonitor saturasi oksigen 0
41 Mempersiapkan pasien untuk beberapa pemeriksaan Radiologi (melepaskan semua perhiasan yang 0
melekat terutama pada bagian leher dan kepala)
42 Mempertahankan kepatenan selang infus 0
43 Mendampingi pasien dengan hambatan mobilitas fisik dari kamar mandi kembali ke tempat tidur 0
44 Mengajarkan etika batuk 0
45 Mengajarkan Range of Motion aktif 0
46 Mengajarkan Range of Motion pasif 0
47 Mengajarkan teknik relaksasi untuk kenyamanan: masase 0
48 Mengganti cairan infus 0
49 Mengganti posisi pasien tiap 2 jam dengan posisi miring 30 derajat 0
50 Mengganti selang transfusi darah dengan selang infus 0
51 Menghitung balance cairan 0
52 Menghitung tetesan cairan infus 0
53 Mengidentifikasi pasien sesuai dengan standar Internasional Patient Safety Goals (IPSG) 0
54 Mengukur Frekuensi Nadi 0
55 Mengukur Frekuensi Pernafasan 0
56 Menjaga kepatenan selang transfusi darah 0
57 Merapikan tempat tidur dengan pasien 0
58 Merapikan tempat tidur kosong/tanpa pasien 0
59 Merawat kepatenan selang transfusi darah 0
60 Monitoring efek samping pemberian produk darah 0
61 Pemasangan alat oksigenasi bina kanul 0
62 Pemasangan alat oksigenasi simple mask 0
63 Pemasangan infus pada pasien dewasa tanpa penyulit 0
64 Pemasangan kateter urine pada pasien dewasa tanpa penyulit 0
65 Pemberian Bantuan Hidup Dasar (BHD) 0
66 Pemberian Edukasi tentang prinsip hand hygiene 0
67 Pemberian makan per oral 0
68 Pemberian oksigen nasal kanul 0
69 Pemberian oksigen simple mask 0
70 Pemindahan pasien dari brankar ke tempat tidur 0
71 Pemindahan pasien dari kursi roda ke tempat tidur 0
72 Pemindahan pasien dari tempat tidur ke brankar 0
Reko
mendasi
1 2 3 1 2 3 S TS 1
73 Pemindahan pasien dari tempat tidur ke kursi roda 0
74 Penatalaksanaan Pemberian nutrisi parenteral 0
75 Penatalaksanaan Pemberian obat bolus. 0
76 Penatalaksanaan pemberian obat drips 0
77 Penatalaksanaan pemberian obat injeksi intradermal 0
78 Penatalaksanaan pemberian obat injeksi intramuskular 0
79 Penatalaksanaan pemberian obat injeksi intravena 0
80 Penatalaksanaan pemberian obat injeksi subkutan 0
81 Penatalaksanaan pemberian obat melalui inhalasi 0
82 Penatalaksanaan Pemberian obat melalui Nasogastrik Tube (NGT) 0
83 Penatalaksanaan Pemberian obat oral 0
84 Penatalaksanaan Pemberian obat per vaginam 0
85 Penatalaksanaan Pemberian obat suppositoria 0
86 Penatalaksanaan Pemberian obat tetes hidung 0
87 Penatalaksanaan Pemberian obat tetes mata 0
88 Penatalaksanaan Pemberian obat tetes telinga 0
89 Penatalaksanaan Pemberian obat topikal 0
90 Pencegahan risiko jatuh dan cedera 0
91 Pengambilan sampel sputum 0
92 Pengambilan sampel urin 0
93 Pengkajian data dasar tentang seksualitas 0
94 Pengkajian kebutuhan edukasi pasien 0
95 Pengkajian luka sederhana 0
96 Pengkajian risiko jatuh 0
97 Pengukuran berat badan 0
98 Pengukuran frekuensi jantung 0
99 Pengukuran frekuensi nafas 0
100 Pengukuran jumlah urin periodik 0
101 Pengukuran Lingkar Lengan 0
102 Pengukuran lingkar perut 0
103 Pengukuran skala nyeri menggunakan Verbal Descriptor Scale (VDS) 0
104 Pengukuran skala nyeri menggunakan Visual Analog Scale (VAS) 0
105 Pengukuran Suhu Axila 0
106 Pengukuran suhu tubuh 0
107 Pengukuran Tekanan Darah 0
108 Pengukuran Tinggi Badan 0
109 Pengukuran tingkat nyeri (PQRST) 0
110 Perawatan area penusukan infus 0
111 Perawatan daerah akses vaskular transfusi darah 0
112 Perawatan luka akut 0
113 Perawatan luka post operasi ringan 0
114 Perawatan nasogastric tube (NGT) 0
115 Perawatan selang kateter urin 0
116 Perekaman EKG 0
117 Perineal hygiene 0
118 Persiapkan pasien pulang 0
119 Persiapan pasien pre operasi: puasa 0
120 Persiapan prosedur PAP SMEAR 0
121 Persiapan prosedur USG Abdomen 0
122 Postural Drainase 0
123 Relaksasi nafas dalam 0
124 Vulva Hygiene 0
test
Jenis
Kompetensi
2 3
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
Jenis
Kompetensi
2 3
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
Nama Pemohon : test
NIP/ NIK : 0
Area : ICU
Reko
mendasi
1 2 3 1 2 3 S TS
5 Memasang restrain
test
Nama Pemohon : test
NIP/ NIK : 0
Area : 0
Reko
mendasi
1 2 3 1 2 3 S TS
0
test
Nama Pemohon : test
NIP/ NIK : 0
Area : 0
Reko
mendasi
1 2 3 1 2 3 S TS
test
Nama Pemohon : test
NIP/ NIK : 0
Area : 0
Reko
mendasi
1 2 3 1 2 3 S TS
A Melaksanakan intervensi spesifik keperawatan secara mandiri
1 Pengkajian
2 Menetapkan Diagnosa Keperawatan
3 Menyusun Rencana Keperawatan
4 Melakukan evaluasi Keperawatan
5 Melakukan dokumentasi proses keperawatan
6 Manajemen lingkungan : Keselamatan pasien
7 Manajemen lingkungan : Keselamatan staf
8 Identifikasi pasien
9 Tindakan pencegahan pasien jatuh
10 Tindakan pencegahan luka tekan (Preassure ulcer)
11 Tindakan pencegahan cidera akibat restraint
12 Membuat laporan insiden
13 Melakukan tindakan keperawatan sesuai dengan standar dan prinsip pencegahan infeksi
14 Memberikan asuhan keperawatan dengan prinsip : otonomi, beneficience (berbuat baik),
15 Melakukan komunikasi
justice (keadilan), teraupetik kepada
nonmaleficience pasien, keluarga
(tidak merugikan), dan(kejujuran),
veracity tim kesehatan lainnya
fidelity (menepati
Melakukan
16 janji), komunikasi
confidentiality dengan tehnik
(kerahasiaan), SBAR
acountability (akuntabilitas)
17 Memberika terapi oksigen
18 Tindakan mencegah aspirasi
19 Manajemen jalan nafas
20 Suction jalan nafas (Airway suctioning)
21 Insersi intravena
22 Memberikan dan monitor cairan intravena
23 Memberikan makan pasien melalui oral
24 Memberikan minum susu melalui botol (Bootle feeding)
25 Memberikan makan melalui NGT
26 Melakukan tindakan pemasangan NGT
27 Manajemen nausea
28 Membantu pasien berkemih spontan
Reko
mendasi
1 2 3 1 2 3 S TS
test
A. Identitas Direktur
NAMA NIP PANGKAT/ GOL JABATAN
dr. Hayyatunnufus, Sp.N 19820105 200904 2 005 Pembina Utama Muda, IV/c Direktur
B. Surat Keputusan Direktur Tolitoli

NOMOR SURAT TANGGAL PERIHAL
Pembentukan Komite Keperawatan RSUD Mokopido Tolitoli

Peraturan Internal Staf Keperawatan (Nursing Staf By Law) RSUD Mok
Kredensial tenaga medis, keperawatan dan tenaga kesehatan lainnya
Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis
Keputusan Direktur RSUD Mokopido Tolitoli

Nomor
Tanggal
Tentang
Perihal
NOMOR :
L
Mokopido Tolitoli
ing Staf By Law) RSUD Mokopido Toli
n tenaga kesehatan lainnya
nangan Klinis
PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI
Telp. (0453) 21300 - 21301 Tolitoli
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MOKOPIDO

KABUPATEN TOLITOLI
NOMOR :
TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
test
DIREKTUR RSUD MOKOPIDO TOLITOLI
MENIMBANG : 1. Sesuai rekomendasi dari Komite Keperawatan Rumah Sakit agar diterbitkan Surat Keputusan
penugasan klinis atas :
Nama : test
NIP/NIK :
sebagai staf Keperawatan di RSUD Mokopido Tolitoli
2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan melalui Surat Keputusan
Direktur Rumah Sakit
MENGINGAT : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 49 Tahun 2013 tentang Komite
Keperawatan di Rumah Sakit.
2. Keputusan Direktur RSUD Mokopido Tolitoli Nomor Tanggal Tentang Pembentukan Komite
Keperawatan RSUD Mokopido Tolitoli
3. Keputusan Direktur RSUD Mokopido Tolitoli Nomor Tanggal Tentang Kredensial tenaga medis,
keperawatan dan tenaga kesehatan lainnya
4. Keputusan Direktur RSUD Mokopido Tolitoli Nomor Tanggal Tentang Peraturan Internal Staf
Keperawatan (Nursing Staf By Law) RSUD Mokopido Tolitoli
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
Pertama Memberikan Penugasan klinis pada :
Nama : test
NIP/NIK :
sesuai dengan Rincian Kewenangan klinis tersebut
Kedua Memberikan Rincian Kewenangan klinis kepada :
Nama : test
NIP/NIK :
Untuk Keahlian KMB ANAK/ GD OK KRITIS IPCN
BAYI ICU
sebagai staf keperawatan di rumah sakit dengan Rincian Kewenangan klinis terlampir dan menjadi
kesatuan dalam Surat Keputusan ini.
Ketiga Keputusan ini berlaku selama 3 (Tiga) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan dan perubahan
seperlunya.
Ditetapkan di : Tolitoli
Pada tanggal :
Direktur
dr. Hayyatunnufus, Sp.N

NIP 19820105 200904 2 005
LAMPIRAN
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD MOKOPIDO TOLITOLI
NOMOR :
TENTANG SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Nama : test
NIP/ NIK : 0
Area : ICU

Self Assessment Kredensial Kompetensi
1 2 3 1 2 3 S TS 1 2 3
1 Auskultasi bunyi napas 0 0 0
2 Bed making 0 0 0
3 Bladder training 0 0 0
4 Fisioterapi dada 0 0 0
5 Fleet enema 0 0 0
6 Ganti botol drain 0 0 0
7 Guide imagery 0 0 0
8 Irigasi kateter urin 0 0 0
9 Komunikasi dalam asuhan keperawatan: Komunikasi dalam melakukan proses keperawatan (pengkajian, 0 0 0
penentuan diagnosa keperawatan, perencanaan intervensi, implementasi, evaluasi)
10 Komunikasi efektif: Tulis, Baca Kembali, Konfirmasi (TBaK) & Situasi Background, Assessment, 0 0 0
Rekomendasi (SBAR)
11 Komunikasi Terapeutik 0 0 0
12 Latihan batuk efektif 0 0 0
13 Latihan distraksi sederhana : Pengalihan perhatian 0 0 0
14 Melakukan klisma 0 0 0
15 Melakukan kompres hangat/dingin 0 0 0
16 Melakukan personal hygiene : memandikan pasien 0 0 0
17 Melakukan personal hygiene: mencuci rambut 0 0 0
18 Melakukan personal hygiene: menggunting kuku 0 0 0
19 Melakukan personal hygiene: menyikat gigi/membersihkan mulut 0 0 0
20 Melakukan personal hygiene: vulva hygiene 0 0 0
21 Melakukan postural drainage 0 0 0
22 Melakukan spooling post transfusi 0 0 0
23 Melaporkan insiden KTC/KTD/KPC/KNC/ Sentinel 0 0 0
24 Melepas kateter urine tanpa penyulit 0 0 0
25 Melepas infus 0 0 0
26 Melepas Nasogastric Tube (NGT) 0 0 0
27 Memandikan pasien 0 0 0
28 Memasang gelang identitas 0 0 0
29 Memasang infus pump/syringe pump 0 0 0
30 Memasang saturasi oksigen 0 0 0
31 Memfasilitasi pasien berpakaian 0 0 0
32 Memberi makan melalui NGT 0 0 0
33 Memberi minum melalui NGT 0 0 0
34 Memberikan makan dan minum oral tanpa penyulit 0 0 0
35 Memfasilitasi pasien berkemih di tempat tidur dengan menggunakan pispot 0 0 0
36 Memfasilitasi pasien eliminasi 0 0 0
37 Memfasilitasi perawatan diri: mengganti pakaian 0 0 0
38 Memobilisasi pasien tanpa penyulit 0 0 0
39 Memonitor efek samping obat yang telah diberikan 0 0 0
40 Memonitor saturasi oksigen 0 0 0
41 Mempersiapkan pasien untuk beberapa pemeriksaan Radiologi (melepaskan semua perhiasan yang 0 0 0
42 melekat terutama pada bagian leher dan kepala)
Mempertahankan kepatenan selang infus 0 0 0
43 Mendampingi pasien dengan hambatan mobilitas fisik dari kamar mandi kembali ke tempat tidur 0 0 0
44 Mengajarkan etika batuk 0 0 0
45 Mengajarkan Range of Motion aktif 0 0 0
46 Mengajarkan Range of Motion pasif 0 0 0
47 Mengajarkan teknik relaksasi untuk kenyamanan: masase 0 0 0
48 Mengganti cairan infus 0 0 0
49 Mengganti posisi pasien tiap 2 jam dengan posisi miring 30 derajat 0 0 0
50 Mengganti selang transfusi darah dengan selang infus 0 0 0
51 Menghitung balance cairan 0 0 0
52 Menghitung tetesan cairan infus 0 0 0
53 Mengidentifikasi pasien sesuai dengan standar Internasional Patient Safety Goals (IPSG) 0 0 0
54 Mengukur Frekuensi Nadi 0 0 0
55 Mengukur Frekuensi Pernafasan 0 0 0
56 Menjaga kepatenan selang transfusi darah 0 0 0
57 Merapikan tempat tidur dengan pasien 0 0 0
58 Merapikan tempat tidur kosong/tanpa pasien 0 0 0
59 Merawat kepatenan selang transfusi darah 0 0 0
60 Monitoring efek samping pemberian produk darah 0 0 0
61 Pemasangan alat oksigenasi bina kanul 0 0 0
62 Pemasangan alat oksigenasi simple mask 0 0 0
63 Pemasangan infus pada pasien dewasa tanpa penyulit 0 0 0
64 Pemasangan kateter urine pada pasien dewasa tanpa penyulit 0 0 0
65 Pemberian Bantuan Hidup Dasar (BHD) 0 0 0
66 Pemberian Edukasi tentang prinsip hand hygiene 0 0 0
Self Assessment Kredensial Kompetensi
1 2 3 1 2 3 S TS 1 2 3
67 Pemberian makan per oral 0 0 0
68 Pemberian oksigen nasal kanul 0 0 0
69 Pemberian oksigen simple mask 0 0 0
70 Pemindahan pasien dari brankar ke tempat tidur 0 0 0
71 Pemindahan pasien dari kursi roda ke tempat tidur 0 0 0
72 Pemindahan pasien dari tempat tidur ke brankar 0 0 0
73 Pemindahan pasien dari tempat tidur ke kursi roda 0 0 0
74 Penatalaksanaan Pemberian nutrisi parenteral 0 0 0
75 Penatalaksanaan Pemberian obat bolus. 0 0 0
76 Penatalaksanaan pemberian obat drips 0 0 0
77 Penatalaksanaan pemberian obat injeksi intradermal 0 0 0
78 Penatalaksanaan pemberian obat injeksi intramuskular 0 0 0
79 Penatalaksanaan pemberian obat injeksi intravena 0 0 0
80 Penatalaksanaan pemberian obat injeksi subkutan 0 0 0
81 Penatalaksanaan pemberian obat melalui inhalasi 0 0 0
82 Penatalaksanaan Pemberian obat melalui Nasogastrik Tube (NGT) 0 0 0
83 Penatalaksanaan Pemberian obat oral 0 0 0
84 Penatalaksanaan Pemberian obat per vaginam 0 0 0
85 Penatalaksanaan Pemberian obat suppositoria 0 0 0
86 Penatalaksanaan Pemberian obat tetes hidung 0 0 0
87 Penatalaksanaan Pemberian obat tetes mata 0 0 0
88 Penatalaksanaan Pemberian obat tetes telinga 0 0 0
89 Penatalaksanaan Pemberian obat topikal 0 0 0
90 Pencegahan risiko jatuh dan cedera 0 0 0
91 Pengambilan sampel sputum 0 0 0
92 Pengambilan sampel urin 0 0 0
93 Pengkajian data dasar tentang seksualitas 0 0 0
94 Pengkajian kebutuhan edukasi pasien 0 0 0
95 Pengkajian luka sederhana 0 0 0
96 Pengkajian risiko jatuh 0 0 0
97 Pengukuran berat badan 0 0 0
98 Pengukuran frekuensi jantung 0 0 0
99 Pengukuran frekuensi nafas 0 0 0
100 Pengukuran jumlah urin periodik 0 0 0
101 Pengukuran Lingkar Lengan 0 0 0
102 Pengukuran lingkar perut 0 0 0
103 Pengukuran skala nyeri menggunakan Verbal Descriptor Scale (VDS) 0 0 0
104 Pengukuran skala nyeri menggunakan Visual Analog Scale (VAS) 0 0 0
105 Pengukuran Suhu Axila 0 0 0
106 Pengukuran suhu tubuh 0 0 0
107 Pengukuran Tekanan Darah 0 0 0
108 Pengukuran Tinggi Badan 0 0 0
109 Pengukuran tingkat nyeri (PQRST) 0 0 0
110 Perawatan area penusukan infus 0 0 0
111 Perawatan daerah akses vaskular transfusi darah 0 0 0
112 Perawatan luka akut 0 0 0
113 Perawatan luka post operasi ringan 0 0 0
114 Perawatan nasogastric tube (NGT) 0 0 0
115 Perawatan selang kateter urin 0 0 0
116 Perekaman EKG 0 0 0
117 Perineal hygiene 0 0 0
118 Persiapkan pasien pulang 0 0 0
119 Persiapan pasien pre operasi: puasa 0 0 0
120 Persiapan prosedur PAP SMEAR 0 0 0
121 Persiapan prosedur USG Abdomen 0 0 0
122 Postural Drainase 0 0 0
123 Relaksasi nafas dalam 0 0 0
124 Vulva Hygiene 0 0 0
Pada tanggal :
Direktur

NIP 19820105 200904 2 005
LAMPIRAN
NOMOR :
Nama : test
NIP/ NIK : 0
Area : ICU

1 2 3 1 2 3 S TS
5 Memasang restrain
Ditetapkan di
Pada tanggal
Direktur

NIP 19820105 200904 2 005
LAMPIRAN
NOMOR :
Nama : test
NIP/ NIK : 0
Area : ICU

1 2 3 1 2 3 S TS
Ditetapkan di
Pada tanggal
Direktur

NIP 19820105 200904 2 005
1 2 3 1 2 3 S TS
Pada tanggal :
Direktur

NIP 19820105 200904 2 005
LAMPIRAN LAMPIRA
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD MOKOPIDO TOLITOLI SURAT KE
NOMOR : NOMOR :
TENTANG SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS TENTANG
Nama : test Nama

NIP/ NIK : 0 NIP/ NIK
Area : ICU Area
Jenjang Karir Perawat : Perawat Klinik IV (PK IV) Jenjang K
Kualifikasi Pendidikan Terakhir : 0 Kualifikas

NO DAFTAR KEWENANGAN KLINIS mendasi NO
1 2 3 1 2 3 S TS
Ditetapkan di
Pada tanggal
Direktur

NIP 19820105 200904 2 005
NO DAFTAR KEWENANGAN KLINIS mendasi NO
1 2 3 1 2 3 S TS
Pada tanggal :
Direktur

NIP 19820105 200904 2 005
LAMPIRAN
NOMOR :
Nama : test
NIP/ NIK : 0
Area : ICU

1 2 3 1 2 3 S TS
1 2 3 1 2 3 S TS
Pada tanggal :
Direktur

NIP 19820105 200904 2 005
ANAK DAN BAYI
A Melaksanakan intervensi spesifik keperawatan secara mandiri Perawat Klinik I (PKI)

1 Menerima Pasien Baru Perawat Klinik I (PKI)
2 Menjelaskan Fasilitas yang ada Perawat Klinik I (PKI)
3 Mendengarkan Keluhan Pasien Perawat Klinik I (PKI)
4 Melakukan Identifikasi resiko pasien jatuh Perawat Klinik I (PKI)
5 Melakukan intervensi pencegahan pasien jatuh Perawat Klinik I (PKI)
6 Memfasilitasi pasien untuk beribadah Perawat Klinik I (PKI)
7 Melakukan komunikasi therapeutik pada anak dan bayi Perawat Klinik I (PKI)
8 Melakukan Clapping Vibrasi Perawat Klinik I (PKI)
9 Melakukan massage pada area tubuh yang tertekan Perawat Klinik I (PKI)
10 Memfasilitasi makan pada pasien yang tidak mampu makan sendiri Perawat Klinik I (PKI)
11 Memfasilitasi pasien yang dapat makan sendiri Perawat Klinik I (PKI)
12 Memberikan nutrisi via NGT Perawat Klinik I (PKI)
13 Mendokumentasikan jumlah makanan yang dihabiskan pasien Perawat Klinik I (PKI)
14 Melakukan pendokumentasian Intake Output Perawat Klinik I (PKI)
15 Menimbang Berat Badan Perawat Klinik I (PKI)
16 Mengukur Lingkar Lengan Perawat Klinik I (PKI)
17 Mengukur Tinggi Badan Perawat Klinik I (PKI)
18 Menolong pasien BAK di tempat tidur Perawat Klinik I (PKI)
19 Menolong pasien BAB di tempat tidur Perawat Klinik I (PKI)
20 Memberi Huknah Rendah Perawat Klinik I (PKI)
21 Memberi Huknah Tinggi Perawat Klinik I (PKI)
22 Memberi Glycerin Spuit Perawat Klinik I (PKI)
23 Melakukan vulva hygine Perawat Klinik I (PKI)
24 Mencuci Tangan Perawat Klinik I (PKI)
25 Memasang dan melepas Masker Perawat Klinik I (PKI)
26 Memasang dan melepas sarung tangan Steril Perawat Klinik I (PKI)
27 Memfasilitasi pasien mandi di tempat tidur Perawat Klinik I (PKI)
28 Menyikat gigi pasien Perawat Klinik I (PKI)
29 Merawat gigi palsu Perawat Klinik I (PKI)
30 Membersihkan mulut pasien tidak sadar Perawat Klinik I (PKI)
31 Menyisir rambut pasien Perawat Klinik I (PKI)
32 Mengganti Pakaian pasien Perawat Klinik I (PKI)
33 Mengganti alat tenun Perawat Klinik I (PKI)
34 Mengganti alat tenun dengan pasien di atasnya Perawat Klinik I (PKI)
35 Mencuci rambut pasien di tempat tidur Perawat Klinik I (PKI)
36 Memotong Kuku Pasien Perawat Klinik I (PKI)
37 Menjaga kebersihan lingkungan pasien Perawat Klinik I (PKI)
38 Mengatur Posisi Fowler (/ duduk) Perawat Klinik I (PKI)
39 Mengatur Posisi Sym Perawat Klinik I (PKI)
40 Mengatur Posisi Trendelenburg Perawat Klinik I (PKI)
41 Mengatur Posisi Dorsal Recumbent Perawat Klinik I (PKI)
42 Mengatur Posisi Litotomie Perawat Klinik I (PKI)
43 Memiringkan Pasien Perawat Klinik I (PKI)
44 Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur ke kereta dorong dan sebaliknya Perawat Klinik I (PKI)
45 Memfasilitasi pasien yang pindah sendiri ke kereta dorong dan sebaliknya Perawat Klinik I (PKI)
46 Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur ke kursi roda Perawat Klinik I (PKI)
47 Memfasilitasi pasien pindah dari mobil ke kereta dorong dan sebaliknya Perawat Klinik I (PKI)
48 Mengukur suhu badan melalui axial Perawat Klinik I (PKI)
49 Mengukur suhu badan melalui anus Perawat Klinik I (PKI)
50 Mengukur suhu badan melalui telinga Perawat Klinik I (PKI)
51 Mengukur suhu badan memakai Infra Red/Dahi Perawat Klinik I (PKI)
52 Mengukur tekanan darah Perawat Klinik I (PKI)
53 Menghitung denyut nadi / denyut jantung Perawat Klinik I (PKI)
54 Menghitung pernapasan Perawat Klinik I (PKI)
55 Mendokumentasikan Tanda-tanda Vital pada Form Kurve Harian Perawat Klinik I (PKI)
56 Memberi kompres hangat Perawat Klinik I (PKI)
57 Memberi buli buli panas Perawat Klinik I (PKI)
58 Memberikan kompres dingin Perawat Klinik I (PKI)
59 Memasang condom catheter Perawat Klinik I (PKI)
60 Merawat Pasien yang akan meninggal Perawat Klinik I (PKI)
61 Merawat pasien yang sudah meninggal Perawat Klinik I (PKI)
62 Melakukan pendokumentasian dengan baik dan benar Perawat Klinik I (PKI)
63 Menyiapkan pasien pulang Perawat Klinik I (PKI)
B Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Dengan Pelimpahan Kewenangan Perawat Klinik I (PKI)
1 Melakukan Resusitasi Jantung Paru Perawat Klinik I (PKI)
2 Melakukan Resusitasi Jantung Paru pada anak Perawat Klinik I (PKI)
3 Pemberian Oksigen dengan nasal canule Perawat Klinik I (PKI)
4 Pemberian Oksigen dengan simple mask Perawat Klinik I (PKI)
5 Melakukan Af Infus Perawat Klinik I (PKI)
6 Mengganti cairan infus Perawat Klinik I (PKI)
7 Melakukan Af Catheter Perawat Klinik I (PKI)
8 Melakukan Af NGT Perawat Klinik I (PKI)
9 Memasang Infus Pump Perawat Klinik I (PKI)
10 Mengambil sample darah vena Perawat Klinik I (PKI)
11 Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan Urine Perawat Klinik I (PKI)
12 Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan Faeces Perawat Klinik I (PKI)
13 Memberi therapi obat per oral Perawat Klinik I (PKI)
14 Memberi therapi obat per IV langsung Perawat Klinik I (PKI)
15 Memberi therapi obat per IV tidak langsung Perawat Klinik I (PKI)
16 Memberikan nutrisi parenteral Perawat Klinik I (PKI)
17 Memberi therapi obat per IM Perawat Klinik I (PKI)
18 Memberi therapi obat per IC Perawat Klinik I (PKI)
19 Memberi therapi obat sublingual Perawat Klinik I (PKI)
20 Memberikan therapi obat tetes Perawat Klinik I (PKI)
21 Memberikan therapi obat suppositoria Perawat Klinik I (PKI)
22 Memberikan therapi obat melalui kulit/ topical Perawat Klinik I (PKI)
23 Mengambil Sample Darah Perifer Perawat Klinik I (PKI)
24 Melakukan perawatan luka kecil Perawat Klinik I (PKI)
25 Memberikan inhalasi Perawat Klinik I (PKI)
26 Melakukan persiapan operasi kecil Perawat Klinik I (PKI)
27 Melakukan persiapan operasi sedang Perawat Klinik I (PKI)
28 Memasang OPA Perawat Klinik I (PKI)
29 Melepaskan OPA Perawat Klinik I (PKI)
30 Memfasilitasi pasien untuk Fisiotherapi Perawat Klinik I (PKI)
31 Memfasilitasi pasien untuk tindakan Radiologi Perawat Klinik I (PKI)
32 Memfasilitasi pasien untuk konsul ke Poliklinik Perawat Klinik I (PKI)
33 Menyiapkan pasien untuk tindakan diagnostik Perawat Klinik I (PKI)
34 Memberi therapi obat per SC Perawat Klinik I (PKI)
35 Menghitung tetesan infus Perawat Klinik I (PKI)
A Melaksanakan intervensi spesifik keperawatan secara mandiri Perawat Klinik II (PKII)

1 Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Mandiri PK I Perawat Klinik II (PKII)
2 Serah terima pasien dari Poliklinik dan UGD ke rawat inap Perawat Klinik II (PKII)
3 Menjemput Pasien Ke Kamar operasi Perawat Klinik II (PKII)
4 Melakukan Perawatan pasien sesudah operasi Perawat Klinik II (PKII)
5 Mengantar pasien pindah ke Ruangan lain Perawat Klinik II (PKII)
6 Mengantar pasien pindah/Rujuk ke Rumah Sakit lain Perawat Klinik II (PKII)
7 Mengantar pasien ke Kamar Operasi Perawat Klinik II (PKII)
8 Menjemput pasien dari ICU/NICU/PICU Perawat Klinik II (PKII)
9 Melakukan Evaluasi tindakan keperawatan Perawat Klinik II (PKII)
10 Membuat Resume Keperawatan Perawat Klinik II (PKII)
11 Melakukan Edukasi pasien Perawat Klinik II (PKII)
12 Menghitung Balance Cairan Perawat Klinik II (PKII)
13 Melakukan Pemantauan Hemodinamik Perawat Klinik II (PKII)
14 Menilai tanda- tanda Dehidrasi Perawat Klinik II (PKII)
15 Melakukan Tehnik Penyeterilan Alat Perawat Klinik II (PKII)
16 Mengoperasikan transfusi pump Perawat Klinik II (PKII)
17 Menyiapkan alat - alat untuk vena sectie Perawat Klinik II (PKII)
18 Melakukan pengkajian tumbuh kembang Perawat Klinik II (PKII)
19 Melakukan pengkajian immunisasi Perawat Klinik II (PKII)
20 Menghitung kebutuhan cairan pada anak dan bayi Perawat Klinik II (PKII)
21 Memandikan bayi ( Ruang Neonatus ) Perawat Klinik II (PKII)
22 Mengoperasionalkan alat fototerapi Perawat Klinik II (PKII)
23 Mengoperasionalkan alat inkubator Perawat Klinik II (PKII)
24 Menghitung down score pada bayi Perawat Klinik II (PKII)
25 Mengoperasionalkan infant warmer Perawat Klinik II (PKII)
B Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Dengan Pelimpahan Kewenangan Perawat Klinik II (PKII)
1 Melakukan RJP pada bayi ( Ruang Neonatus ) Perawat Klinik II (PKII)
2 Memasang IV line anak dan bayi Perawat Klinik II (PKII)
3 Memberikan oksigen dengan head box Perawat Klinik II (PKII)
4 Menghitung koreksi obat dan cairan anak dan bayI Perawat Klinik II (PKII)
5 Memasang OGT / NGT Perawat Klinik II (PKII)
6 Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Kolaborasi PK I Perawat Klinik II (PKII)
7 Memberikan Oksigen dengan sungkup Rebreathing Perawat Klinik II (PKII)
8 Memberikan Oksigen dengan sungkup Non Rebreathing Perawat Klinik II (PKII)
9 Memberikan Oksigen dengan masker venturi Perawat Klinik II (PKII)
10 Melakukan suction lewat mulut/hidung/tracheostomie Perawat Klinik II (PKII)
11 Menyiapkan pasien operasi besar Perawat Klinik II (PKII)
12 Menyiapkan pasien Operasi Khusus Perawat Klinik II (PKII)
13 Menyiapkan pasien untuk Punctie Pleura Perawat Klinik II (PKII)
14 Menyiapkan pasien untuk Lumbal Punctie Perawat Klinik II (PKII)
15 Menyiapkan Pasien dan alat untuk pemasangan ETT Perawat Klinik II (PKII)
16 Mengoperasikan perekaman EKG Perawat Klinik II (PKII)
17 Memasang Dower Catheter Perawat Klinik II (PKII)
18 Memasang slang lambung/NGT Perawat Klinik II (PKII)
19 Memasang Infus Perawat Klinik II (PKII)
20 Memasang Syringe Pump Perawat Klinik II (PKII)
21 Memfasilitasi pasien untuk Permintaan Darah Perawat Klinik II (PKII)
22 Memberi Transfusi Darah Perawat Klinik II (PKII)
23 Memberikan therapi Titrasi Bicnat, KCL Perawat Klinik II (PKII)
24 Merawat Pasien dengan Colostomie ( Stoma ) Perawat Klinik II (PKII)
25 Mengambil Darah Arteri Perawat Klinik II (PKII)
26 Melatih ROM Perawat Klinik II (PKII)
27 Mengoperasikan alat oxymetri Perawat Klinik II (PKII)
28 Mengoperasikan BPM Perawat Klinik II (PKII)
29 Melakukan perawatan Luka Sedang Perawat Klinik II (PKII)
30 Melakukan Perawatan Luka Besar Perawat Klinik II (PKII)
31 Melakukan Perawatan Pada Pasien Yang Terpasang Drainase Perawat Klinik II (PKII)
32 Melakukan Perawatan Luka Bakar Grade I ( < 20% ) Perawat Klinik II (PKII)
33 Melakukan Perawatan Luka Bakar Grade II ( 20% - 40% ) Perawat Klinik II (PKII)
34 Melakukan Perawatan Luka Bakar Grade III ( > 40% ) Perawat Klinik II (PKII)
35 Melakukan angkat Jahitan Perawat Klinik II (PKII)
36 Membaca dan melaporkan hasil Laboratorium pada dokter Perawat Klinik II (PKII)
37 Mengantar pasien untuk Pemeriksaan/Tindakan di luar RSHJ Perawat Klinik II (PKII)
38 Menghubungi Rumah Sakit lain untuk Tindakan, Pemeriksaan, Rujuk pasien Perawat Klinik II (PKII)
39 Merekam Spirometri Perawat Klinik II (PKII)
40 Merekam Audiometri Perawat Klinik II (PKII)
41 Melakukan Cek Gula Darah (Glukotest) Perawat Klinik II (PKII)
42 Menyiapkan Alat untuk Tindakan Akupuntur Perawat Klinik II (PKII)
43 Menyiapkan alat untuk tindakan Incisi Perawat Klinik II (PKII)
44 Menyiapkan alat untuk tindakan Exterpatie Perawat Klinik II (PKII)
45 Mendampingi dokter Visite Perawat Klinik II (PKII)
46 Merekam EEG Perawat Klinik II (PKII)
47 Melakukan Pencegahan Dan Penanggulangan Infeksi Nasokomial Perawat Klinik II (PKII)
48 Pengelolaan Pasien Dengan Penyakit Menular Perawat Klinik II (PKII)
49 Melakukan Penggantian prosedur invasif Perawat Klinik II (PKII)
50 Memasang Bidai Perawat Klinik II (PKII)
51 Memasang Neck Coler Perawat Klinik II (PKII)
52 Melakukan Kumbah Lambung Perawat Klinik II (PKII)
53 Memberikan Therapi Obat Sedatif Perawat Klinik II (PKII)
54 Menyiapkan Alat Untuk Intubasi Perawat Klinik II (PKII)
55 Memberikan Obat – obat Emergency dan Life Saving Perawat Klinik II (PKII)
56 Melakukan interpretasi hasil Skin test dan Mantoux test Perawat Klinik II (PKII)
57 Menyiapkan Alat Vena Sectie Perawat Klinik II (PKII)
A Melaksanakan intervensi spesifik keperawatan secara mandiri Perawat Klinik III (PKIII)
1 Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Mandiri PK I dan PK II Perawat Klinik III (PKIII)
2 Melakukan Triple Manuver ( Head Lift, Chin Lift, Jaw Trust ) Perawat Klinik III (PKIII)
3 Melakukan Penilaian Status Neurologis Perawat Klinik III (PKIII)
4 Menyiapkan Alat Vena Sectie Perawat Klinik III (PKIII)
5 Melakukan Konseling pada Pasien Perawat Klinik III (PKIII)
6 Memberikan Motivasi Spiritual Perawat Klinik III (PKIII)
7 Perawatan kangaroo mother care Perawat Klinik III (PKIII)
8 Operasional Buble CPAP Perawat Klinik III (PKIII)
9 Melakukan persiapan tindakan transfuse tukar Perawat Klinik III (PKIII)
B Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Dengan Pelimpahan Kewenangan Perawat Klinik III (PKIII)
1 Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Kolaborasi PK I dan PK II Perawat Klinik III (PKIII)
2 Melakukan Perawatan WSD Perawat Klinik III (PKIII)
3 Memberikan Therapi Obat Narkotika Perawat Klinik III (PKIII)
4 Melakukan koordinasi dengan penunjang medic Perawat Klinik III (PKIII)
5 Melakukan koordinasi dengan penunjang non diagnostic Perawat Klinik III (PKIII)
6 Memberikan Training bekerjasama dengan Diklat Keperawatan Perawat Klinik III (PKIII)
7 Memberikan training bekerjasama dengan Diklat Rumah Sakit Perawat Klinik III (PKIII)
A Melaksanakan intervensi spesifik keperawatan secara mandiri Perawat Klinik IV (PKIV)

1 Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Mandiri PK I , PK II dan PK III Perawat Klinik IV (PKIV)
2 Memantau selama proses dan sesudah tindakan transfuse tukar Perawat Klinik IV (PKIV)
3 Monitor pasien dengan menggunakan Buble CPAP dan ventilator Perawat Klinik IV (PKIV)
4 Melakukan Edukasi Perawat Klinik IV (PKIV)
B Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Dengan Pelimpahan Kewenangan Perawat Klinik IV (PKIV)
1 Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Kolaborasi PK I, PK II dan PK III Perawat Klinik IV (PKIV)
2 Penggunaan Bable CPAP dan mode ventilator Perawat Klinik IV (PKIV)
3 Melaporkan hasil pemeriksaan Down score Perawat Klinik IV (PKIV)
A Melaksanakan intervensi spesifik keperawatan secara mandiri Perawat Klinik V (PKV)

1 Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Mandiri PK I , PK II , PK III dan PK IV Perawat Klinik V (PKV)
B Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Dengan Pelimpahan Kewenangan Perawat Klinik V (PKV)
1 Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Kolaborasi PK I, PK II , PK III dan PK Perawat Klinik V (PKV)

1 Menerima Pasien Baru Perawat Klinik I (PKI)
2 Menjelaskan Fasilitas yang ada Perawat Klinik I (PKI)
3 Mendengarkan Keluhan Pasien Perawat Klinik I (PKI)
4 Melakukan Identifikasi resiko pasien jatuh Perawat Klinik I (PKI)
5 Melakukan intervensi pencegahan pasien jatuh Perawat Klinik I (PKI)
6 Memfasilitasi pasien untuk beribadah Perawat Klinik I (PKI)
7 Melakukan Clapping Vibrasi Perawat Klinik I (PKI)
8 Melakukan massage pada area tubuh yang tertekan Perawat Klinik I (PKI)
9 Memfasilitasi makan pada pasien yang tidak mampu makan sendiri Perawat Klinik I (PKI)
10 Memfasilitasi pasien yang dapat makan sendiri Perawat Klinik I (PKI)
11 Memberikan nutrisi via NGT Perawat Klinik I (PKI)
12 Mendokumentasikan jumlah makanan yang dihabiskan pasien Perawat Klinik I (PKI)
13 Melakukan pendokumentasian Intake Output Perawat Klinik I (PKI)
14 Menimbang Berat Badan Perawat Klinik I (PKI)
15 Mengukur Lingkar Lengan Perawat Klinik I (PKI)
16 Mengukur Tinggi Badan Perawat Klinik I (PKI)
17 Menolong pasien BAK di tempat tidur Perawat Klinik I (PKI)
18 Menolong pasien BAB di tempat tidur Perawat Klinik I (PKI)
19 Memberi Huknah Rendah Perawat Klinik I (PKI)
20 Memberi Huknah Tinggi Perawat Klinik I (PKI)
21 Memberi Glycerin Spuit Perawat Klinik I (PKI)
22 Melakukan vulva hygine Perawat Klinik I (PKI)
23 Mencuci Tangan Perawat Klinik I (PKI)
24 Memasang dan melepas Masker Perawat Klinik I (PKI)
25 Memasang dan melepas sarung tangan Steril Perawat Klinik I (PKI)
26 Memfasilitasi pasien mandi di tempat tidur Perawat Klinik I (PKI)
27 Menyikat gigi pasien Perawat Klinik I (PKI)
28 Merawat gigi palsu Perawat Klinik I (PKI)
29 Membersihkan mulut pasien tidak sadar Perawat Klinik I (PKI)
30 Menyisir rambut pasien Perawat Klinik I (PKI)
31 Mengganti Pakaian pasien Perawat Klinik I (PKI)
32 Mengganti alat tenun Perawat Klinik I (PKI)
33 Mengganti alat tenun dengan pasien di atasnya Perawat Klinik I (PKI)
34 Mencuci rambut pasien di tempat tidur Perawat Klinik I (PKI)
35 Memotong Kuku Pasien Perawat Klinik I (PKI)
36 Menjaga kebersihan lingkungan pasien Perawat Klinik I (PKI)
37 Mengatur Posisi Fowler (/ duduk) Perawat Klinik I (PKI)
38 Mengatur Posisi Sym Perawat Klinik I (PKI)
39 Mengatur Posisi Trendelenburg Perawat Klinik I (PKI)
40 Mengatur Posisi Dorsal Recumbent Perawat Klinik I (PKI)
41 Mengatur Posisi Litotomie Perawat Klinik I (PKI)
42 Memiringkan Pasien Perawat Klinik I (PKI)
43 Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur ke kereta dorong dan sebaliknya Perawat Klinik I (PKI)
44 Memfasilitasi pasien yang pindah sendiri ke kereta dorong dan sebaliknya Perawat Klinik I (PKI)
45 Memfasilitasi pasien pindah dari tempat tidur ke kursi roda Perawat Klinik I (PKI)
46 Memfasilitasi pasien pindah dari mobil ke kereta dorong dan sebaliknya Perawat Klinik I (PKI)
47 Mengukur suhu badan melalui axial Perawat Klinik I (PKI)
48 Mengukur suhu badan melalui anus Perawat Klinik I (PKI)
49 Mengukur suhu badan melalui telinga Perawat Klinik I (PKI)
50 Mengukur suhu badan memakai Infra Red/Dahi Perawat Klinik I (PKI)
51 Mengukur tekanan darah Perawat Klinik I (PKI)
52 Menghitung denyut nadi / denyut jantung Perawat Klinik I (PKI)
53 Menghitung pernapasan Perawat Klinik I (PKI)
54 Mendokumentasikan Tanda-tanda Vital pada Form Kurve Harian Perawat Klinik I (PKI)
55 Memberi kompres hangat Perawat Klinik I (PKI)
56 Memberi buli buli panas Perawat Klinik I (PKI)
57 Memberikan kompres dingin Perawat Klinik I (PKI)
58 Memasang condom catheter Perawat Klinik I (PKI)
59 Merawat Pasien yang akan meninggal Perawat Klinik I (PKI)
60 Merawat pasien yang sudah meninggal Perawat Klinik I (PKI)
61 Melakukan pendokumentasian dengan baik dan benar Perawat Klinik I (PKI)
62 Menyiapkan pasien pulang Perawat Klinik I (PKI)
B Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Dengan Pelimpahan Kewenangan Perawat Klinik I (PKI)
1 Melakukan Resusitasi Jantung Paru Perawat Klinik I (PKI)
2 Pemberian Oksigen dengan nasal canule Perawat Klinik I (PKI)
3 Pemberian Oksigen dengan simple mask Perawat Klinik I (PKI)
4 Melakukan Af Infus Perawat Klinik I (PKI)
5 Menghitung tetesan infus Perawat Klinik I (PKI)
6 Mengganti cairan infus Perawat Klinik I (PKI)
7 Melakukan Af Catheter Perawat Klinik I (PKI)
8 Melakukan Af NGT Perawat Klinik I (PKI)
9 Memasang Infus Pump Perawat Klinik I (PKI)
10 Mengambil sample darah vena Perawat Klinik I (PKI)
11 Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan Urine Perawat Klinik I (PKI)
12 Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan Faeces Perawat Klinik I (PKI)
13 Memberi therapi obat per oral Perawat Klinik I (PKI)
14 Memberi therapi obat per IV langsung Perawat Klinik I (PKI)
15 Memberi therapi obat per IV tidak langsung Perawat Klinik I (PKI)
16 Memberikan nutrisi parenteral Perawat Klinik I (PKI)
17 Memberi therapi obat per IM Perawat Klinik I (PKI)
18 Memberi therapi obat per SC Perawat Klinik I (PKI)
19 Memberi therapi obat per IC Perawat Klinik I (PKI)
20 Memberi therapi obat sublingual Perawat Klinik I (PKI)
21 Memberikan therapi obat tetes Perawat Klinik I (PKI)
22 Memberikan therapi obat suppositoria Perawat Klinik I (PKI)
23 Memberikan therapi obat melalui kulit/ topical Perawat Klinik I (PKI)
24 Mengambil Sample Darah Perifer Perawat Klinik I (PKI)
25 Melakukan perawatan luka kecil Perawat Klinik I (PKI)
26 Memberikan inhalasi Perawat Klinik I (PKI)
27 Melakukan persiapan operasi kecil Perawat Klinik I (PKI)
28 Melakukan persiapan operasi sedang Perawat Klinik I (PKI)
29 Memasang OPA Perawat Klinik I (PKI)
30 Melepaskan OPA Perawat Klinik I (PKI)
31 Memfasilitasi pasien untuk Fisiotherapi Perawat Klinik I (PKI)
32 Memfasilitasi pasien untuk tindakan Radiologi Perawat Klinik I (PKI)
33 Memfasilitasi pasien untuk konsul ke Poliklinik Perawat Klinik I (PKI)
34 Menyiapkan pasien untuk tindakan diagnostik Perawat Klinik I (PKI)

3 Menjemput Pasien Ke Kamar operasi Perawat Klinik II (PKII)
6 Mengantar pasien pindah/Rujuk ke Rumah Sakit lain Perawat Klinik II (PKII)
7 Mengantar pasien ke Kamar Operasi Perawat Klinik II (PKII)
8 Menjemput pasien dari ICU/NICU/PICU Perawat Klinik II (PKII)
14 Menilai tanda – tanda Dehidrasi Perawat Klinik II (PKII)
27 Melakukan Perawatan Luka Bakar Grade I ( < 20 % ) Perawat Klinik II (PKII)
28 Melakukan Perawatan Luka Bakar Grade II ( 20 % – 40% ) Perawat Klinik II (PKII)
29 Melakukan Perawatan Luka Bakar Grade III ( > 40 % ) Perawat Klinik II (PKII)

1 Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Kolaborasi PK I, PK II, PK III dan PK I Perawat Klinik V (PKV)
7 Memandikan pasien dengan pasien menggunakan Ventilator Perawat Klinik III (PKIII)
8 Melakukan suction pada pasien yang terpasang ETT dan tracheostomy Perawat Klinik III (PKIII)
9 Melakukan perawatan balon trachel tube Perawat Klinik III (PKIII)
10 Perawatan Cateter vena central, arteri line, swn ganz Perawat Klinik III (PKIII)
11 Melakukan persiapan pemasangan tracheostomi tube Perawat Klinik III (PKIII)
8 Pemberian oksigen T-Pice,jacson rees Perawat Klinik III (PKIII)
9 Melakukan manual ventilasi dengan terpasang ETT Perawat Klinik III (PKIII)
10 Melakukan pemasangan brething cirkiut ventilator dan SST Perawat Klinik III (PKIII)
11 Pencabutan sheet arteri dan vena Perawat Klinik III (PKIII)
12 Memberikan nutrisi pada pasien dengan Gastrostomy (Gastrostomy Feeding Tube) Perawat Klinik III (PKIII)
13 Persiapan pemasangan chest tube Perawat Klinik III (PKIII)

2 Pengelolaan pasien dengan ventilasi mekanis non invasive Perawat Klinik IV (PKIV)
3 Melakukan pengelolaan pasien dengan ventilasi mekanis invasive Pengelolaan pasien dengan ResusitasiPerawat Klinik IV (PKIV)
4 Management ventilasi mekanis meliputi modus dan penyapihan Perawat Klinik IV (PKIV)
5 Melakukan pengelolaan terapi trombolitik Perawat Klinik IV (PKIV)
6 Melakukan pemberian obat induksi anestesi Perawat Klinik IV (PKIV)
7 Melakukan pengelolaan kardioversi dan defibrilasi Perawat Klinik IV (PKIV)
8 Melakukan Intubasi Perawat Klinik IV (PKIV)
9 Melakukan pemantaun kapnografi Perawat Klinik IV (PKIV)
10 Melakukan pemantauan pacu jantung TPM dan PPM Perawat Klinik IV (PKIV)
11 Monitoring hemodinamik invasif ( CVP, Arteri line, swanganz, AP ) Perawat Klinik IV (PKIV)

1 Melakukan Intervensi spesifik Keperawatan secara Kolaborasi PK I, PK II, PK III dan PK IV Perawat Klinik V (PKV)
2 Melakukan skor analisis sistim prognosis pasien Perawat Klinik V (PKV)
Perawat Klinik V (PKV)

1 Menerima pasien baru Perawat Klinik I (PKI)
2 Melakukan serah terima pasien Perawat Klinik I (PKI)
3 Mempersiapkan pasien pulang Perawat Klinik I (PKI)
4 Melakukan EKG Perawat Klinik I (PKI)
5 Mampu memberikan keperawatan dasar untuk memenuhi kebutuhan dasar klien tanpa resiko Perawat Klinik I (PKI)
6 Membantu mobilisasi Perawat Klinik I (PKI)
7 Monitoring TTV, intake dan output Perawat Klinik I (PKI)
8 Memberikan bantuan hidup dasar (RJP) Perawat Klinik I (PKI)
9 Mengukur TTV Perawat Klinik I (PKI)
10 Menyiapkan dan memberikan alat – alat perawatan Perawat Klinik I (PKI)
11 Memberikan obat secara aman dan tepat Perawat Klinik I (PKI)
12 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit Perawat Klinik I (PKI)
13 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen Perawat Klinik I (PKI)
14 Mendokumentasikan implementasi asuhan keperawatan Perawat Klinik I (PKI)
15 Pengawasan pemberian obat melalui infus pump/syiringe pump Perawat Klinik I (PKI)

6 Melakukan survey primer dan sekunder Perawat Klinik II (PKII)
7 Melakukan monitoring non invasif dan invasive Perawat Klinik II (PKII)
8 Memahami konsep keperawatan invasif Perawat Klinik II (PKII)
9 Mengelolah jalan napas Perawat Klinik II (PKII)
10 Melakukan fisioterapi dada Perawat Klinik II (PKII)
11 Mempersiapkan dan asistensi pemasangan drainase thorax Perawat Klinik II (PKII)
12 Mempersiapkan dan melakukan pemberian terapi filtrasi Perawat Klinik II (PKII)
13 Melakukan pengelolaan nutrisi pada pasien kritis Perawat Klinik II (PKII)
14 Pengelolaan pasien dengan ventilasi mekanik Perawat Klinik II (PKII)
15 Pengelolaan pasien dengan drainase thoraks Perawat Klinik II (PKII)
16 Melakukan pengelolaan dan pengawasan terapi trombolitik Perawat Klinik II (PKII)
1 Memiliki kompetensi dan membimbing perawat klinik I dan II Perawat Klinik III (PKIII)
2 Mengidentifikasi praktik yang tidak aman dan mengambil tindakan yang tepat Perawat Klinik III (PKIII)
3 Bertindak dalam peran advokasi untuk melindungi hak – hak manusia sebagaimana yang diuraikan dal Perawat Klinik III (PKIII)
4 Memberikan HE dalam pengembangan atau mempertahankan keterampilan kehidupan yang mandiri Perawat Klinik III (PKIII)
5 Role model yang efektif Perawat Klinik III (PKIII)
6 Berpartisipasi dalam peningkatan mutu dan penjaminan mutu Perawat Klinik III (PKIII)
7 Menerapkan prinsip dan proses advokasi Perawat Klinik III (PKIII)
8 Melakukan kardioversi Perawat Klinik III (PKIII)
9 Melakukan triple manuver (head tilt, chin lift, jaw trust) Perawat Klinik III (PKIII)
10 Melakukan penilaian status neurologis Perawat Klinik III (PKIII)
11 Memberikan motivasi spiritual Perawat Klinik III (PKIII)
12 Memandikan pasien dengan menggunakan ventilator Perawat Klinik III (PKIII)
13 Melakukan suction pada pasien yang terpasang ETT dan trakheostomy Perawat Klinik III (PKIII)
14 Melakukan perawatan WSD Perawat Klinik III (PKIII)
15 Memberikan terapi obat narkotika Perawat Klinik III (PKIII)
18 Memberikan training bekerja sama dengan diklat keperawatan Perawat Klinik III (PKIII)
19 Pemberian oksigen T-pice, jacson rees Perawat Klinik III (PKIII)
20 Melakukan manual ventilasi dengan terpasang ETT Perawat Klinik III (PKIII)
21 Memberikan nutrisi pada pasien dengan gastrostomy (Gastrostomy Feeding Tube) Perawat Klinik III (PKIII)
22 Persiapan pemasangan chest tube Perawat Klinik III (PKIII)



10 Menilai tanda – tanda Dehidrasi Perawat Klinik II (PKII)
12 Memakai topi dan masker operasi Perawat Klinik II (PKII)
13 Pemakaian APD Perawat Klinik II (PKII)
14 Melakukan cuci tangan bedah Perawat Klinik II (PKII)
15 Memakai sarung tangan operasi Perawat Klinik II (PKII)
16 Memakai jas operasi Perawat Klinik II (PKII)
17 Memahami lokasi operasi Perawat Klinik II (PKII)
18 Mengidentifikasi kesiapan klien/pasien operasi Perawat Klinik II (PKII)
19 Memberi penyuluhan sebelum operasi Perawat Klinik II (PKII)
20 Memberi bimbingan rohani pasien Perawat Klinik II (PKII)
21 Menerima pasien pre operasi Perawat Klinik II (PKII)
22 persiapan obat alkes operasi Perawat Klinik II (PKII)
23 Melakukan verifikasi pasien operasi Perawat Klinik II (PKII)
24 Menyiapkan meja operasi Perawat Klinik II (PKII)
25 Menyiapkan set linen operasi Perawat Klinik II (PKII)
26 Mampu menjadi sirkuler Perawat Klinik II (PKII)
27 Melakukan penghitungan kasa sebelum dan sesudah operasi Perawat Klinik II (PKII)
28 Melakukan pengaturan posisi pasien operasi Perawat Klinik II (PKII)
29 Melakukan penghitungan instrumen sebelum dan sesudah operasi Perawat Klinik II (PKII)
30 prosedur drapping Perawat Klinik II (PKII)
31 Melakukan prosedur time out Perawat Klinik II (PKII)
32 Monitoring pasien selama pembedahan Perawat Klinik II (PKII)
33 Mendokumentasikan askep pasien kamar operasi Perawat Klinik II (PKII)
34 Penanganan pasien meninggal di meja operasi Perawat Klinik II (PKII)
35 Menyerahkan pasien post op dengan petugas rawat inap Perawat Klinik II (PKII)
36 Melakukan serah terima pasien di ruang ICU Perawat Klinik II (PKII)
37 Observasi pasien pasca anasthesi dan pembedahan di RR Perawat Klinik II (PKII)
38 Melakukan pengelolaan specimen Perawat Klinik II (PKII)
39 Melakukan serah terima specimen dengan petugas laboratorium/keluarga Perawat Klinik II (PKII)
40 Melakukan pembersihan kamar operasi Perawat Klinik II (PKII)
41 Melakukan Pengelolaan instrumen setelah operasi Perawat Klinik II (PKII)
42 Melakukan sterilisasi kasa Perawat Klinik II (PKII)
43 Pemeliharaan alat kesehatan dan alat medik di kamar operasi Perawat Klinik II (PKII)
44 Penyusunan set instrumen dan memberi label Perawat Klinik II (PKII)
45 Melakukan sterilisasi linen Perawat Klinik II (PKII)
46 Melakukan penanganan alat steril Perawat Klinik II (PKII)
47 Mengoperasikan alat-alat kesehatan dan alat medis Perawat Klinik II (PKII)
48 Pemeliharaan alat kesehatan dan alat medik di kamar operasi Perawat Klinik II (PKII)
49 Menyiapkan ruang endoskopi Perawat Klinik II (PKII)
50 Menyiapkan alat –alat endoskopi dan alat penunjang sesuai kebutuhan Perawat Klinik II (PKII)
51 Menyiapkan pasien untuk prosedur endoskopi Perawat Klinik II (PKII)
52 Identifikasi kelengkapan data dan kondisi pasien pre endoskopi Perawat Klinik II (PKII)
53 Manajemen pemeliharaan alat setelah tindakan endoskopi Perawat Klinik II (PKII)
27 Melakukan Perawatan Luka Bakar Grade I ( < 20% ) Perawat Klinik II (PKII)
28 Melakukan Perawatan Luka Bakar Grade II ( 20% - 40% ) Perawat Klinik II (PKII)
29 Melakukan Perawatan Luka Bakar Grade III ( > 40% ) Perawat Klinik II (PKII)
53 Menjadi instrumentator pada saat operasi Perawat Klinik II (PKII)
54 Mengoperasikan alat endoskopi pada tindakan endoskopi Perawat Klinik II (PKII)
8 Menjadi asistensi pada saat operasi Perawat Klinik III (PKIII)


1 Manajemen Epistaksis Perawat Klinik I (PKI)
2 Pengukuran Tanda-tanda Vital Perawat Klinik I (PKI)
3 Mempersiapkan obat & alat emergency trolley Perawat Klinik I (PKI)
4 Melakukan EKG Perawat Klinik I (PKI)
5 Transport pasien dalam dan luar rumah sakit Perawat Klinik I (PKI)

1 Melaksanakan kewenangan klinis PK I Perawat Klinik II (PKII)
2 Kumbah lambung (Gastric lavage) Perawat Klinik II (PKII)
3 Manajemen pasien shock anafilaktik Perawat Klinik II (PKII)
4 Memfasilitasi penatalaksanaan Intubasi (ETT) Perawat Klinik II (PKII)
5 Memfasilitasi penatalaksanaan pemasangan WSD Perawat Klinik II (PKII)
6 Hecting luka Perawat Klinik II (PKII)
7 Pemberian nebulizer Perawat Klinik II (PKII)
8 Neck collar application Perawat Klinik II (PKII)
9 Pemasangan Balut tekan Perawat Klinik II (PKII)
10 Pemasangan Bebat bidai emergensi Perawat Klinik II (PKII)
11 Pemasangan Oropharyngeal Airway (OPA)/Gudel Perawat Klinik II (PKII)
12 Penatalaksanaan bagging Bag Valve Mask Perawat Klinik II (PKII)
13 Penatalaksanaan terapi O2 & Humidifikasi Perawat Klinik II (PKII)
14 Penatalaksanaan transfusi darah Perawat Klinik II (PKII)
15 Pengkajian luka bakar Perawat Klinik II (PKII)
16 Pengkajian nyeri (VAS, Face scale & Behavior pain scale) Perawat Klinik II (PKII)
17 Penilaian tingkat kesadaran (AVPU & GCS) Perawat Klinik II (PKII)
18 Stabilisasi &Transportasi (scoop stretcher, short/long spine board, KED) Perawat Klinik II (PKII)
19 Suction oropharyng dan tracheostomy Perawat Klinik II (PKII)
20 Dokumentasi asuhan keperawatan di Unit Gawat Darurat Perawat Klinik II (PKII)
21 Triase emergency , telepon dan bencana Perawat Klinik II (PKII)
1 Pemasangan Infus Intra Vena1 Perawat Klinik II (PKII)
2 Pemasangan Kateter Urine Perawat Klinik II (PKII)
3 Pemasangan Naso Gastric Tube (NGT)1 Perawat Klinik II (PKII)
1 Melaksanakan kewenangan klinis PK I dan II Perawat Klinik III (PKIII)
2 Algoritma ACLS Perawat Klinik III (PKIII)
3 Pendidikan pasien dan keluarga Perawat Klinik III (PKIII)
4 Resusitasi Perawat Klinik III (PKIII)
5 Monitoring hemodinamik Perawat Klinik III (PKIII)
6 Pendidikan pasien dan keluarga Perawat Klinik III (PKIII)
7 Resusitasi Perawat Klinik III (PKIII)
8 Triase emergency , telepon dan bencana Perawat Klinik III (PKIII)
1 Penatalaksanaan Direct Current (DC) Shock Perawat Klinik III (PKIII)


I Melaksanakan Intervensi Spesifik Keperawatan Secara Mandiri Perawat Klinik I (PKI)

A Menerapkan keselamatan pasien Perawat Klinik I (PKI)
1 Manajemen lingkungan: Keselamatan pasien Perawat Klinik I (PKI)
2 Manajemen lingkungan: Keselamatan staf Perawat Klinik I (PKI)
3 Identifikasi pasien Perawat Klinik I (PKI)
4 Tindakan pencegahan pasien jatuh Perawat Klinik I (PKI)
5 Tindakan pencegahan luka tekan Perawat Klinik I (PKI)
6 Tindakan pencegahan cidera akibatrestraint Perawat Klinik I (PKI)
B Pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit Perawat Klinik I (PKI)
1 Melakukan tindakan keperawatan sesuai dengan standar dan prinsip pencegahan infeksi Perawat Klinik I (PKI)
C Menerapkan prinsip etika dalam keperawatan Perawat Klinik I (PKI)
1 Memberikan asuhan keperawatan dengan prinsip: Perawat Klinik I (PKI)
2 otonomi. beneficiene (berbuat baik), Perawat Klinik I (PKI)
3 justice (keadilan), Perawat Klinik I (PKI)
4 nonmaleficience (tidak merugikan), Perawat Klinik I (PKI)
5 veracity (kejujuran), Perawat Klinik I (PKI)
6 fidelity (menepati janji), Perawat Klinik I (PKI)
7 confidentiality (kerahasiaan), Perawat Klinik I (PKI)
8 accountability (akuntabilitas) Perawat Klinik I (PKI)
D Menerapkan komunikasi yang efektif Perawat Klinik I (PKI)
1 Melakukan komunikasi terapeutik kepada pasien, keluarga dan tim kesehatan lainnya Perawat Klinik I (PKI)
2 Melakukan komunikasi dengan tehnik SBAR Perawat Klinik I (PKI)
E Pemenuhan kebutuhan oksigen Perawat Klinik I (PKI)
1 Memberikan terapi oksigen Perawat Klinik I (PKI)
2 Tindakan mencegah aspirasi Perawat Klinik I (PKI)
3 Manajemen jalan nafas Perawat Klinik I (PKI)
4 Suction jalan nafas (Airway suction) Perawat Klinik I (PKI)
F Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit Perawat Klinik I (PKI)
1 Insersi intravena Perawat Klinik I (PKI)
2 Memberikan dan monitor cairan intravena Perawat Klinik I (PKI)
3 Menghitung balance cairan Perawat Klinik I (PKI)
4 Menilai tanda-tanda kelebihan cairan Perawat Klinik I (PKI)
5 Menilai tanda-tanda dehidrasi Perawat Klinik I (PKI)
G Memenuhi kebutuhan nutrisi enteral Perawat Klinik I (PKI)
1 Memberi makan pasien melalui oral Perawat Klinik I (PKI)
Perawat Klinik I (PKI)

1 Melakukan intervensi spesifik PK I Perawat Klinik II (PKII)
2 Support emosional Perawat Klinik II (PKII)
3 Manajemen lingkungan Perawat Klinik II (PKII)
4 Memfasilitasi menemukan sumber pembiayaan Perawat Klinik II (PKII)
5 Kontrol infeksi Perawat Klinik II (PKII)
6 Perlindungan terhadap infeksi Perawat Klinik II (PKII)
7 Manajemen obat Perawat Klinik II (PKII)
8 Manajemen nausea Perawat Klinik II (PKII)
9 Manajemen pruritus Perawat Klinik II (PKII)
10 Manajemen vomit Perawat Klinik II (PKII)
11 Melakukan insersi akses vaskuler: cimino atau graft Perawat Klinik II (PKII)
12 Manajemen perawatan mesin dialisis Perawat Klinik II (PKII)
13 Manajemen RO Perawat Klinik II (PKII)
14 Manajemen limbah Perawat Klinik II (PKII)
15 Pencegahan infeksi exit site Perawat Klinik II (PKII)
16 Manajemen code blue Perawat Klinik II (PKII)
1 Melakukan Intervensi spesifik PK I dan PK II Perawat Klinik III (PKIII)
4 Manajemen asam basa Perawat Klinik III (PKIII)
5 Manajemen kasus Perawat Klinik III (PKIII)
6 Manajemen konstipasi/impaksi Perawat Klinik III (PKIII)
7 Menentukan berat badan kering Perawat Klinik III (PKIII)
8 Adequasi HD Perawat Klinik III (PKIII)
9 Promosi kehidupan normal pada pasien dengan penyakit kronik Perawat Klinik III (PKIII)

1 Melakukan Intervensi spesifik PK I , PK II dan PK III Perawat Klinik IV (PKIV)
2 Menjadi leader penanganan pasien gagal nafas saat HD Perawat Klinik IV (PKIV)
3 Konseling HD Perawat Klinik IV (PKIV)
4 Menerapkan data penelitian untuk inovasi tindakan keperawatan Perawat Klinik IV (PKIV)
5 Mendesiminasikan tekhnologi keperawatan terbaru untuk peningkatan kualitas asuhan keperawatan Perawat Klinik IV (PKIV)


1 Monitoring kewaspadaan isolasi Perawat Klinik II (PKII)
2 Monitoring kewaspadaan standar Perawat Klinik II (PKII)
3 Monitoring kewaspadaan transmisi Perawat Klinik II (PKII)
4 Monitoring Healthcare Assosiated Infections (HAIs) Perawat Klinik II (PKII)
5 Monitoring SIRS (Systemic Inflammatory Respons Syndrom) Perawat Klinik II (PKII)
6 Monitoring Pinere Perawat Klinik II (PKII)
7 Monitoring Surveilans Perawat Klinik II (PKII)
8 Monitoring Audit Perawat Klinik II (PKII)
9 Monitoring Lingkungan Perawat Klinik II (PKII)
10 Monitoring fasilitas terkait PPI Perawat Klinik II (PKII)
11 Edukasi Perawat Klinik II (PKII)
1 Monitoring KLB Perawat Klinik III (PKIII)
2 Monitoring ICRA Perawat Klinik III (PKIII)
3 Monitoring Risk Register Perawat Klinik III (PKIII)
1 Monitoring PDSA, RCA dan FMEA Perawat Klinik IV (PKIV)
2 Membuat Program PPI Perawat Klinik IV (PKIV)
3 Melakukan Penelitian
A Melaksanakan intervensi spesifik keperawatan secara mandiri

1 Pengkajian Perawat Klinik (PK I, II, III)
2 Menetapkan Diagnosa Keperawatan Perawat Klinik (PK I, II, III)
3 Menyusun Rencana Keperawatan Perawat Klinik (PK I, II, III)
4 Melakukan evaluasi Keperawatan Perawat Klinik (PK I, II, III)
5 Melakukan dokumentasi proses keperawatan Perawat Klinik (PK I, II, III)
6 manajemen lingkungan : Keselamatan pasien Perawat Klinik (PK I, II, III)
7 Manajemen lingkungan : Keselamatan staf Perawat Klinik (PK I, II, III)
8 Identifikasi pasien Perawat Klinik (PK I, II, III)
9 Tindakan pencegahan pasien jatuh Perawat Klinik (PK I, II, III)
10 Tindakan pencegahan luka tekan (Preassure ulcer) Perawat Klinik (PK I, II, III)
11 Tindakan pencegahan cidera akibat restraint Perawat Klinik (PK I, II, III)
12 Membuat laporan insiden Perawat Klinik (PK I, II, III)
13 melakukan tindakan keperawatan sesuai dengan standar dan prinsip pencegahan infeksi Perawat Klinik (PK I, II, III)
14 Memberikan asuhan keperawatan dengan prinsip : otonomi, beneficience (berbuat baik),
justice (keadilan), nonmaleficience (tidak merugikan), veracity (kejujuran), fidelity Perawat Klinik (PK I, II, III)
(menepati janji), confidentiality (kerahasiaan), acountability (akuntabilitas)
15 Melakukan komunikasi teraupetik kepada pasien, keluarga dan tim kesehatan lainnya Perawat Klinik (PK I, II, III)
16 Melakukan komunikasi dengan tehnik SBAR Perawat Klinik (PK I, II, III)
17 Memberika terapi oksigen Perawat Klinik (PK I, II, III)
18 Tindakan mencegah aspirasi Perawat Klinik (PK I, II, III)
19 Manajemen jalan nafas Perawat Klinik (PK I, II, III)
20 Suction jalan nafas (Airway suctioning) Perawat Klinik (PK I, II, III)
21 Insersi intravena Perawat Klinik (PK I, II, III)
22 Memberikan dan monitor cairan intravena Perawat Klinik (PK I, II, III)
23 Memberikan makan pasien melalui oral Perawat Klinik (PK I, II, III)
24 Memberikan minum susu melalui botol (Bootle feeding) Perawat Klinik (PK I, II, III)
25 Memberikan makan melalui NGT Perawat Klinik (PK I, II, III)
26 Melakukan tindakan pemasangan NGT Perawat Klinik (PK I, II, III)
27 Manajemen nausea Perawat Klinik (PK I, II, III)
28 Membantu pasien berkemih spontan Perawat Klinik (PK I, II, III)
29 Perawatan kateter dan sistostomi Perawat Klinik (PK I, II, III)
30 Pemasangan kateter urin Perawat Klinik (PK I, II, III)
31 Merawat luka insisi post operasi Perawat Klinik (PK I, II, III)
32 Merawat luka tekan (preassure ulcear) Perawat Klinik (PK I, II, III)
33 Merawat drain Perawat Klinik (PK I, II, III)
34 Mempertahankan dan merawat pasien yang terpasang gips Perawat Klinik (PK I, II, III)
35 Memberikan obat : telinga Perawat Klinik (PK I, II, III)
36 Memberikan obat : mata Perawat Klinik (PK I, II, III)
37 Memberikan obat : enteral Perawat Klinik (PK I, II, III)
38 Memberikan obat : inhalasi Perawat Klinik (PK I, II, III)
39 Memberikan obat : nasal Perawat Klinik (PK I, II, III)
40 Memberikan obat : oral Perawat Klinik (PK I, II, III)
41 Memberikan obat : rectal Perawat Klinik (PK I, II, III)
42 Memberikan obat : vaginal Perawat Klinik (PK I, II, III)
43 Memberikan obat : kulit Perawat Klinik (PK I, II, III)
44 Memberikan obat : intravena (IV) Perawat Klinik (PK I, II, III)
45 Memberikan obat : intra muskular (IM) Perawat Klinik (PK I, II, III)
46 Memberikan obat : subkutan Perawat Klinik (PK I, II, III)
47 Memberikan obat : intradermal Perawat Klinik (PK I, II, III)
48 Pemberian darah dan produk darah secaara aman Perawat Klinik (PK I, II, III)
49 Berkomunikasi dan memberikan edukasi pasien dengan : gangguan pendengaran Perawat Klinik (PK I, II, III)
50 Berkomunikasi dan memberikan edukasi pasien dengan : gangguan pengelihatan Perawat Klinik (PK I, II, III)
51 Mengajarkan batuk efektif Perawat Klinik (PK I, II, III)
52 Mengajarkan perawatan kontak lensa Perawat Klinik (PK I, II, III)
53 Melakukan perekaman EKG Perawat Klinik (PK I, II, III)
54 Menginterpretasi hasil EKG normal dan tidak normal Perawat Klinik (PK I, II, III)
55 Manajemen lingkungan : bersih dan aman Perawat Klinik (PK I, II, III)
56 Membantu perawatan diri : mencuci rambut Perawat Klinik (PK I, II, III)
57 Membantu perawatan diri : kebersihan mulut Perawat Klinik (PK I, II, III)
58 Membantu perawatan diri : mandi Perawat Klinik (PK I, II, III)
59 Membantu perawatan diri : kebersihan kuku Perawat Klinik (PK I, II, III)
60 Membantu perawatan diri : BAB/BAK Perawat Klinik (PK I, II, III)
61 Mengambil sampel pemeriksaan : darah vena Perawat Klinik (PK I, II, III)
62 Mengambil sampel pemeriksaan : urin Perawat Klinik (PK I, II, III)
63 Mengambil sampel pemeriksaan : feses Perawat Klinik (PK I, II, III)
64 Mengambil sampel pemeriksaan : sputum Perawat Klinik (PK I, II, III)
65 Manajemen spesimen pemeriksaan laboratorium Perawat Klinik (PK I, II, III)
66 Membatasi area pergerakan pasien Perawat Klinik (PK I, II, III)
67 perawatan pasien dengan tirah baring Perawat Klinik (PK I, II, III)
68 Melatih pasien : ambulasi Perawat Klinik (PK I, II, III)
69 Mengatur posisi pasien Perawat Klinik (PK I, II, III)
70 Membantu pasien yang mengalami keterbatasan immobilisasi Perawat Klinik (PK I, II, III)
71 Memberikan tindakan untuk mengurangi kecemasan pasien Perawat Klinik (PK I, II, III)
72 Melakukan tindakan menenangkan pasien Perawat Klinik (PK I, II, III)
73 Orientasi realita Perawat Klinik (PK I, II, III)
74 Memberikan terapi rekreasi Perawat Klinik (PK I, II, III)
75 Sentuhan Perawat Klinik (PK I, II, III)
76 Memfasilitasi kunjungan keluarga atau teman Perawat Klinik (PK I, II, III)
77 Memberikan pertolongan pertama Perawat Klinik (PK I, II, III)
78 Melakukan monitoring pasien : NEWSS Perawat Klinik (PK I, II, III)
79 Manajemen kode : Code blue Perawat Klinik (PK I, II, III)
80 Pengecekan troli emergensi Perawat Klinik (PK I, II, III)
81 Pengecekan dan persiapan defibrilator Perawat Klinik (PK I, II, III)
82 Melakukan perawatan pasien menjelang ajal Perawat Klinik (PK I, II, III)
83 Melakukan perawatan pasien meninggal di ruang rawat Perawat Klinik (PK I, II, III)
KMB
ANAK DAN BAYI

ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
ANAK DAN BAYI
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KMB
KRITIS ICU
KRITIS ICU
KRITIS ICU
KRITIS ICU
KRITIS ICU
KRITIS ICU
KRITIS ICU
KRITIS ICU
KRITIS ICU
KRITIS ICU
KRITIS ICU
KRITIS ICU
KRITIS ICU
KRITIS ICU
KRITIS ICU
KRITIS ICU
KRITIS ICU
KRITIS ICU
KRITIS ICU
KRITIS ICU
KRITIS ICU
KRITIS ICU
KRITIS ICU
KRITIS ICU
KRITIS ICU
KRITIS ICU
KRITIS ICU
KRITIS ICU
KRITIS ICU
KRITIS ICU
KRITIS ICU
KRITIS ICU
KRITIS ICU
KRITIS ICU
KRITIS ICU
KRITIS ICU
KRITIS ICU
KRITIS ICU
KRITIS ICU
KRITIS ICU
KRITIS ICU
KRITIS ICU
KRITIS ICU
KRITIS ICU
KRITIS ICU
KRITIS ICU
KRITIS ICU
KRITIS ICU
KRITIS ICU
KRITIS ICU
KRITIS ICVCU
KRITIS ICVCU
KRITIS ICVCU
KRITIS ICVCU
KRITIS ICVCU
KRITIS ICVCU
KRITIS ICVCU
KRITIS ICVCU
KRITIS ICVCU
KRITIS ICVCU
KRITIS ICVCU
KRITIS ICVCU
KRITIS ICVCU
KRITIS ICVCU
KRITIS ICVCU
KRITIS ICVCU
KRITIS ICVCU
KRITIS ICVCU
KRITIS ICVCU
KRITIS ICVCU
KRITIS ICVCU
KRITIS ICVCU
KRITIS ICVCU
KRITIS ICVCU
KRITIS ICVCU
KRITIS ICVCU
KRITIS ICVCU
KRITIS ICVCU
KRITIS ICVCU
KRITIS ICVCU
KRITIS ICVCU
KRITIS ICVCU
KRITIS ICVCU
KRITIS ICVCU
KRITIS ICVCU
KRITIS ICVCU
KRITIS ICVCU
KRITIS ICVCU
KRITIS ICVCU
KRITIS ICVCU
KRITIS ICVCU
KRITIS ICVCU
KRITIS ICVCU
KRITIS ICVCU
KRITIS ICVCU
KRITIS ICVCU
KRITIS ICVCU
KRITIS ICVCU
KRITIS ICVCU
KRITIS ICVCU
KRITIS ICVCU
KRITIS ICVCU
KRITIS ICVCU
KRITIS ICVCU
KRITIS ICVCU
KRITIS ICVCU
KRITIS ICVCU
KRITIS ICVCU
KRITIS ICVCU
KRITIS ICVCU
KRITIS ICVCU
KRITIS ICVCU
KRITIS ICVCU
KRITIS ICVCU
KRITIS ICVCU
KRITIS ICVCU
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
OK
GADAR
GADAR
GADAR
GADAR
GADAR
GADAR
GADAR
GADAR
GADAR
GADAR
GADAR
GADAR
GADAR
GADAR
GADAR
GADAR
GADAR
GADAR
GADAR
GADAR
GADAR
GADAR
GADAR
GADAR
GADAR
GADAR
GADAR
GADAR
GADAR
GADAR
GADAR
GADAR
GADAR
GADAR
GADAR
GADAR
GADAR
GADAR
GADAR
GADAR
GADAR
GADAR
GADAR
GADAR
GADAR
GADAR
GADAR
GADAR
GADAR
GADAR
GADAR
GADAR
GADAR
GADAR
GADAR
GADAR
GADAR
GADAR
GADAR
HD
HD
HD
HD
HD
HD
HD
HD
HD
HD
HD
HD
HD
HD
HD
HD
HD
HD
HD
HD
HD
HD
HD
HD
HD
HD
HD
HD
HD
HD
HD
HD
HD
HD
HD
HD
HD
HD
HD
HD
HD
HD
HD
HD
HD
HD
HD
HD
HD
HD
HD
HD
HD
HD
HD
HD
HD
HD
HD
HD
HD
HD
HD
HD
HD
HD
HD
HD
HD
HD
HD
HD
HD
HD
HD
HD
HD
HD
HD
IPCN
IPCN
IPCN
IPCN
IPCN
IPCN
IPCN
IPCN
IPCN
IPCN
IPCN
IPCN
IPCN
IPCN
IPCN
IPCN
IPCN
IPCN
IPCN
IRJ
IRJ
IRJ
IRJ
IRJ
IRJ
IRJ
IRJ
IRJ
IRJ
IRJ
IRJ
IRJ
IRJ
IRJ
IRJ
IRJ
IRJ
IRJ
IRJ
IRJ
IRJ
IRJ
IRJ
IRJ
IRJ
IRJ
IRJ
IRJ
IRJ
IRJ
IRJ
IRJ
IRJ
IRJ
IRJ
IRJ
IRJ
IRJ
IRJ
IRJ
IRJ
IRJ
IRJ
IRJ
IRJ
IRJ
IRJ
IRJ
IRJ
IRJ
IRJ
IRJ
IRJ
IRJ
IRJ
IRJ
IRJ
IRJ
IRJ
IRJ
IRJ
IRJ
IRJ
IRJ
IRJ
IRJ
IRJ
IRJ
IRJ
IRJ
IRJ
IRJ
IRJ
IRJ
IRJ
IRJ
IRJ
IRJ
IRJ
IRJ
IRJ
IRJ
KRITIS ICU KRITIS ICVCU
OK HD
GD IPCN
LIST AREA KLINIK
KMB
Anak/Bayi
Keb
HD
Kritis (ICU)
OK
GD
Kritis (ICVCU)
IPCN
IRJ

Master Kredensial Icu

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Master Kredensial Icu

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Reko

Self Assessment Verifikasi/ ev.

NAMA TEMPAT/ TANGGAL LAHIR JENIS KELA

NB. Berkas dilampirkan

D. Riwayat Pelatihan/ Kursus/ Workshoop/ Seminar ( Judul, Tanggal dan Pelatihan)

NB. Berkas dilampirkan

E. Pengalaman bekerja di Bidang Keperawatan : (Klinik/ Rumah Sakit)

NO NAMA KLINIK/ RS JABATAN LAMA KERJA

F. Pengalaman bekerja di Non Perawat (Termasuk bidang pendidikan) (Institusi/ Lembaga)

NO NAMA INSTITUSI/ LEMBAGA JABATAN LAMA KERJA

NB. Berkas dilampirkan

G. Daftar kewenangan klinik

1. Kompeten 2. Dengan Supervisi 3. Belum Kompeten

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Verifikasi/ ev. Reko

JENIS KELAMIN AGAMA STATUS KEPEGAWAIAN NIP/NIK JABATAN PAN

Islam Pegawai Negeri Sipil

GIATAN MATRIX JENJANG PANGKAT, GOLO

Perawat Pelaksana Pemula Pengatur M

Perawat Terampil Pengatur,

Perawat Penyelia Penata, III

ent) dengan kreteria :

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Reko Jenis Verifikasi/ ev.

PANGKAT/GOL. RUANG LAMA KERJA NO TELEPON/ HP EMAILE

ENJANG PANGKAT, GOLONGAN RUANG JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT DAN BIDAN

PANGKAT GOL. RUANG

Pengatur Muda, II/a Pengatur Muda Tk I, II/b

Pengatur, II/c Pengatur Tk I, II/d

Penata Muda, III/a Penata Muda Tk I, III/b

Penata, III/c Penata Tk I, III/d

Verifikasi/ ev. Reko Verifikasi/ e

ALAMAT AREA TUJUAN PEMOHON NO STR MASA

KMB Perawat Klinik I (PK I)

Verifikasi/ ev. Reko Verifikasi

NAMA SUAMI/ ISTRI PEKERJAAN SUAMI/ ISTRI JUMLAH KUALIFIKASI TAHUN

Verifikasi/ ev. Reko

TAHUN NOMOR IJAZAH

Tolitoli, Saturday, December 30, 1899

A. Identitas Perawat/ Bidan

NB. Berkas dilampirkan

D. Riwayat Pelatihan/ Kursus/ Workshoop/ Seminar ( Judul, Tanggal dan Pelatihan)

E. Pengalaman bekerja di Bidang Keperawatan : (Klinik/ Rumah Sakit)

F. Pengalaman bekerja di Non Perawat (Termasuk bidang pendidikan) (Institusi/ Lembaga)

Tolitoli Saturday, December 30, 1899

A. Riwayat Pelatihan/ Kursus/ Workshoop/ Seminar ( Judul, Tanggal dan Pelatihan)

NB. Berkas dilampirkan

B. Pengalaman bekerja di Bidang Keperawatan : (Klinik/ Rumah Sakit)

NO NAMA KLINIK/ RS JABATAN LAMA KERJA

NB. Berkas dilampirkan

C. Pengalaman bekerja di Non Perawat (Termasuk bidang pendidikan) (Institusi/ Lembaga)

NO NAMA INSTITUSI/ LEMBAGA JABATAN LAMA KERJA

Tolitoli Saturday, December 30, 1899

KETERANGAN Tolitoli Saturday, December 30, 1899

KETERANGAN Tolitoli Saturday, December 30, 1899

KETERANGAN Tolitoli Saturday, December 30, 1899

KETERANGAN Tolitoli Saturday, December 30, 1899

KETERANGAN Tolitoli Saturday, December 30, 1899

KETERANGAN Tolitoli Saturday, December 30, 1899

KETERANGAN Tolitoli Saturday, December 30, 1899

PEMERINTAH KABUPATEN TOLITOLI

A. Identitas Perawat/ Bidan

D. Riwayat Pelatihan/ Kursus/ Workshoop/ Seminar ( Judul, Tanggal dan Pelatihan)