ALUR KREDENSIAL / REKREDENSIAL STAF FUNGSIONAL KEPERAWATAN

RSUD SUMBERREJO KABUPATEN BOJONEGORO

Staf Keperawatan

Perawat Baru
Perawat Lama Perawat Pindahan

Perawat melakukan
self assessment

Perawat melengkapi berkas

Perawat membuat permohonan ke Ketua
kredensial / rekredensial
Komite Keperawatan untuk melakukan
kredensial / rekredensial
Perawat menyerahkan berkas yang telah lengkap kepada Karu,
Karu mengecek kelengkapan berkas , memberikan rekomendasi
kewenangan klinis dan menandatangani berita acara.

Sub Komite Kredensial / ad hoc ( assessor ) melakukan verifikasi

dan wawancara pada staf yang bersangkutan

Sub Komite Kredensial membuat berita acara hasil kredensial /

rekredensial dan melaporkanya kepada Ketua Komite Keperawatan

Ketua Komite Keperawatan membuat rekomendasi penugasan

klinis ke bagian SDM
Proses Kredensial
Selesai
Bagian SDM mengusulkan penugasan klinis kepada Direktur

Direktur membuat surat penugasan kewenagan klinik

Bagian SDM mendistribusikan SK penugasan klinis yang dilampiri dengan uraian tugas, kepada :
Staf Perawat, Komite Keperawatan dan memasukkan ke file SDM.
KOMITE KEPERAWATAN
Form : K.1
RSUD SUMBERREJO
KABUPATEN BOJONEGORO
W
APLIKASI KREDENSIALING KEPERAWATAN

A. IDENTITAS
Nama Pemohon : Mamiyantie
NIP / NIK : 198010062015032001
Tanggal Lahir : 06/10/1980 (tanggal/bulan/tahun)
Mulai kerja di RS : 01/04/2015 (tanggal/bulan/tahun)
Ruang : Neonatus
Telepon : ......................................... HP : 085859050426
Email : yanti8391@gmail.com

B. STATUS REGISTRASI (saat ini)

Nomor Registrasi : P2T/6169/03.02/02/IX/2016
Nomor Ijazah : 022279
Nama Institusi Pendidikan : AKPER RAJEKWESI BOJONEGORO
Tanggal Lulus : 26 Oktober 2002
Kualifikasi Pendidikan : Diploma III
Penjenjangan Karir : PK I / II / III / IV / ..............................................
Nomor sertifikat kompetensi: ..............................................................................
Masa berlaku sampai : ........./........../........... (tanggal/bulan/tahun)

C. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN ( Berikan ceklist pada salah satu kotak )
□ Awal □ Kenaikan tingkat.

D. PRASYARAT KREDENSIALING
1. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya? Jika Ya, tuliskan kapan dilakukannya
kredensialing terakhir.
□ Ya □ Tidak
...........................................................................................................................................................
2. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan klinis anda? Jika
Ya, tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat penugasan klinik.
□ Ya □ Tidak
……………………………………………………………………………………………………
Apakah kewenangan klinis anda pernah :
 Dikurangi □ Ya □ Tidak
 Dibekukan □ Ya □ Tidak
 Dicabut □ Ya □ Tidak
Jika Ya, tuliskan kapan hal tersebut terjadi.
.........................................................................................................................................................
3. Apakah anda pernah mendapat teguran / pembinaan disiplin dari atasan
□ Ya □ Tidak
..........................................................................................................................................................
KOMITE KEPERAWATAN
Form : K.1
RSUD SUMBERREJO
KABUPATEN BOJONEGORO
W
4. Tuliskan kewenangan klinis yang diusulkan beserta bukti-bukti pendukung (sesuai buku putih)

Bukti
No Kewenangan Klinis Yang Diinginkan Keterangan
Pendukung
I. URAIAN TUGAS
1. Menerima pasien baru
2. Menjelaskan fasilitas yang ada
3. Menjelaskan identifikasi pasien jatuh
4. Melakukan komunikasiterapeutik pada bayi
5. Melakukan intervensi pencegahan pasien jatuh
6. Melakukan clepping fibrasi
7. Memberikan nutrisi via ogt
8. Mendokumentasikan minuman yang dihabiskan pasien
9. Melakukan pendokumentasian intake output
10. Menimbang berat badan

Silahkan menambahkan pada halaman lain jika kolom ini

tidak mencukupi

5. Tuliskan program pengembangan professional berkelanjutan (CPD) bagi perawat yang anda ikuti dalam
5 tahun terakhir

Bukti
Tahun Institusi Penyelenggara
(Nomor Sertifikat/ Surat Jenis Kegiatan
Kegiatan Kegiatan
Tugas/SK)
2016 Batu - Malang 2nd annual neanotology update
2016 Blora Seminar nasional keperawatan
2015 Surabaya ppi
Update woundcare perawatan
2016 Bojonegoro
luka
Update wound bed preparation
2016 Bojonegoro dan pemannfaatan aloe vera
sebagai herbal dressing
2015 Bojonegoro Seminar perawatan nasional
Seminar penguatan peran dan
2016 Bojonegoro fungsi tenaga kesehatan dalam
pembangunan daerah
2016 RSUD Sosodoro TBMDR
Terapi aplikjasi hipnoterapi,
neurolinguistikdan titilk
2016 Blora
akupuntur dalam menegemen
nyeri

Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar adanya. Apabila di kemudian hari
terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum
yang berlaku.

Tanda Tangan : ................................................................

Nama Jelas : ................................................................. (Tulis dengan huruf cetak)
Tanggal : ........./........../.......... (Tanggal/Bulan/Tahun)

Perihal : Permohonan Proses Kredensial

Lampiran : 1 ( satu ) berkas

Kepada yth :
Ketua Komite Keperawatan
RSUD Sumberrejo
Di
TEMPAT

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenagan klinis
sebagai staf keperawatan Rumah Sakit Umum Daerah Sumberrejo Kabupaten Bojonegoro.
bersama permohonan ini kami lampirkan :
1. Ijazah yang berhubungan dengan profesi keperawatan
2. SIP/STR
3. SK CPNS/PNS
4. SK terakhir
5. Daftar rincian kewenagan klinis / CP
6. Daftar riwayat hidup
7. Surat Pengalaman kerja ( bila pindahan)
8. Formulir self asesmen
9. Sertifikat kompetensi
10. Sertifikat pelatihan 1 wajib dan pelatihan yang berhubungan dengan tugasnya.
11. DP3/IKI
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Sumberrejo,

Pemohon,

_________________________.