FORMULIR PERMOHONAN USULAN UPGRADE STR

Perihal : Permohonan Verifikasi SKP

Kepada Yth.
Ketua DPD PPNI Kabupaten Purworejo

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama lengkap (termasuk gelar) : Arin Sri Murtini A.Md.Kep
Alamat : Togaten 02/01, Jetiswetan, Pedan, Klaten
Tempat, tanggal lahir : Klaten, 10 Januari 1996
Jenis kelamin : Perempuan
Lulus Pendidikan Perawat tahun : 2016
Nama Perguruan Tinggi : STIKES PKU MUHAMMADIYAH SURAKARTA
NIRA PPNI : 33060436968
No STR : 14 01 5 2 1 17-2026068
Tanggal kadaluarsa STR : 10 Januari 2022

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat
untuk mengajukan permohonan Verifikasi SKP
.
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :
1. Pas foto ukuran 4 x 6 cm, berwarna dua lembar
2. Salinan KTP
3. Salinan Kartu Tanda Anggota (KTA) PPNI
4. Surat Keterangan sehat
5. Salinan lunas iuran keanggotaan sampai dengan tahun berjalan
6. STR asli dan salinannya
7. Foto Copy Ijazah Legalisir
8. Surat pernyataan patuh terhadap perarturan peundang-undangan dan etika moral profesi
9. Foto Copy Sertifikat UKOM

Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian Bapak/ Ibu, saya ucapkan terima
kasih.

Purworejo,

Pemohon

Arin Sri Murtini A.Md.Kep

NIRA : 33060436968
 Lampiran 2
LAPORAN EVALUASI DIRI

A. Data Diri
Nama Lengkap : Arin Sri Murtini A.Md.Kep
Tempat dan Tanggal Lahir : Klaten, 10 Januari 1996
NIRA PPNI aktif : 33060436968
No. STR lama : 14 01 5 2 1 17-2026068
Tgl/Bln/Thn. STR : 10/01/2022
Alamat Rumah : Togaten 02/01 , Jetiswetan, Pedan, Klaten
No. Telp/ Hp yang dapat dihubungi : 085725006454
Nama dan alamat tempat kerja/praktek : Rs Budi Sehat Purworejo

No. Telp./ Fax tempat kerja :

A. Data Kegiatan Praktik Profesional

Tahun
No Komponen Berkas pendukung
2017 2018 2019 2020 2021
1. Pengalaman kerja Salinan surat X X X X X
mengelola pasien keterangan atasan yang
berwenang
2. Pengalaman sebagai Salinan surat 0 0 0 0 0
dosen pembimbing keterangan sebagai
klinik pembimbing klinik dari
pimpinan institusi
3. Pengalaman sebagai Salinan surat 0 0 0 0 0
pengelola pelayanan keterangan atasan yang
keperawatan berwenang
4. Pengalaman sebagai 0 0 0 0 0
praktisi praktik Salinan SIPP
mandiri keperawatan

Catatan:
1. Tulislah tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan
komponen dan ada berkas pendukungnya.
B. Data Kegiatan Ilmiah
Tahun
No Kegiatan Berkas pendukung
2017 2018 2019 2020 2021
1. Seminar/ 1. Salinan Sertifikat Seminar
Temu Nasional Keperawatan “ Deteksi
X
Ilmiah Dini Kelainan Kongenital
Neonatus”
2. Salinan Sertifikat Seminar
Nasional Keperawatan “
Kegawatan Bedah Pediatrik”
3. Salinan Sertifikat Tolksohow
“Patient Safety : Surveillance
HAIs (Hospital Acquired
X
Infections) dalam Pengendalian
Infeksi untuk Peningkatan
Indikator Pelayanan Rumah Sakit”
4. Salinan Sertifikat Seminar
Keperawatan “Re Registrasi Bagi
X
Perawat dan Registrasi Awal Bagi
Perawat Baru"
5. Salinan Sertifikat Seminar “
Peningkatan Kompetensi
X
Profesionalisme Perawat Melalui
Jenjang Karir Dan Kredensial “
6. Salinan Sertifikat Penggunaan
Hipnoanalgesia/ Hipnoanastesia
X
Sebagai Manajemen Nyeri Non
Farmakologi pada Keperawatan”
Workshop/ 1. Salinan Sertifikat Workshop
Lokakarya “Evaluasi Implementasi Komite
X
Keperawatan Rumah Sakit Se-
Jawa Tengah”
2. Salinan Sertifikat Workshop
“Implementasi Hipnoanalgesia/
Hipnoanestesia Sebagai X
Manajemen Nyeri Non
Farmakologi pada Keperawatan”
3. Salinan Sertifikat Whorshop
X
Interpretasi EKG”
4. Salinan Sertifikat.......................
5. Dst
2. Pelatihan 1. Salinan Sertifikat Pelatihan
Penanggulangan Penderita Gawat
X
Darurat (PPGD)/ (BTCLS) untuk
Perawat.
2. Salinan Sertifikat Pelatihan
X
Asessor Kompetensi Perawat”
3. Salinan Sertifikat .......................
4. Salinan Sertifikat .......................
5. Dst
Catatan:
1. Tulislah tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan
komponen dan ada berkas pendukungnya.
3. Tulislah nama kegiatan ilmiah pada kolom berkas pendukung.
C. Data Pengembangan Ilmu Pengetahuan
Tahun
No Kegiatan Berkas pendukung
2017 2018 2019 2020 2021
1. Meneliti Laporan penelitian yang
(pengembangan ditandatangani
pelayanan atau atasan ..............................
penyelesaian masalah
di pelayanan)
2. Publikasi
1. Jurnal 1. Salinan manuskrip jurnal
Internasional internasional .......................
2. Salinan cover jurnal
internasional .......................
2. Jurnal Nasional 1. Salinan manuskrip jurnal
terakreditasi nasional
terakreditasi.......................
2. Salinan cover jurnal
nasional
terakreditasi.......................
3. Jurnal Nasional 1. Salinan manuskrip jurnal
tidak terakreditasi nasional tidak
terakreditasi ....................
2. Salinan cover jurnal
nasional tidak
terakreditasi ....................
3. Buku
1. Menulis buku 1. Salinan cover buku ....
2. Salinan isi buku ..........
2. Menerjemahkan 1. Salinan cover buku ....
buku 2. Salinan isi buku ..........
3. Menyunting buku 1. Salinan cover buku ....
2. Salinan isi buku ..........
4. Presentasi oral 1. Salinan cover prosiding
seminar
2. Salinan jadual seminar ...
3. Salinan abstrak/manuskrip
seminar
Catatan:
1. Tulislah tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan
komponen dan ada berkas pendukungnya.
3. Tulislah nama pengembangan ilmu pengetahuan pada kolom berkas pendukung.
D. Data Kegiatan Pengabdian Masyarakat
Tahun
No Komponen Berkas pendukung
2017 2018 2019 2020 2021
1. Kegiatan sosial 1. Salinan surat keputusan /surat
X
masyarakat, tugas
memberikan 2. Salinan laporan kegiatan yang
penyuluhan disyahkan penanggung jawab
2. 1. Salinan surat keputusan /surat
Penanggulangan tugas
bencana 2. Salinan laporan kegiatan yang
disyahkan penanggung jawab
3. 1. Salinan surat keputusan /surat
Pokja tugas
keprofesian 2. Salinan laporan kegiatan yang
disyahkan penanggung jawab
4. Daerah Terpencil
Perbatasan Salinan Surat keputusan atau surat
Kepulauan tugas dari atasan
(DTPK)
Khusus bagi yang pengurus PPNI sesuai tingkatannya, dalam 1 periode kepengurusan.

Berkas pendukung:
1. Salinan surat keputusan sebagai pengurus (dalam satu periode kepengurusan)
2. Salinan surat tugas mengikuti kegiatan rapat kerja/ MUNAS/ MUSWIL/ MUSDA/
MUSKOM/ Konggres yang diselenggarakan PPNI dtau Badan Kelengkapan PPNI.

Purworejo,

Verifikator DPD PPNI Pemohon

Kabupaten Purworejo

Turasno, S.Kep., Ns Arin Sri Murtini A.Md.Kep

NIRA: 33060120618 NIRA: 33060436968

Keterangan:
Dibubuhi stempel DPD dan DPW PPNI
 Lampiran 3
FORMULIR ISIAN VERIFIKASI
PENILAIAN SATUAN KREDIT PROFESI (SKP)
NOMOR: ..................................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Turasno, S.Kep., Ns
NIRA : 33060120618
Verifikator DPD : PPNI Kabupaten Purworejo

Menerangkan bahwa:
Nama : Arin Sri Murtini A.Md.Kep
NIRA : 33060436968
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir : Klaten, 10 Januari 1996
Ruangan/Unit : HCU
Komisariat PPNI : RS Panti Waluyo

Bersama ini menerangkan bahwa yang bersangkutan, terhitug sejak bulan September tahun
2017 sampai dengan bulan Desember tahun 2021, memperoleh dua puluh lima (25) satuan
kredit profesi, dengan rincian sebagai berikut:
 A. SATUAN KREDIT PROFESI PRAKTIK KEPERAWATAN PROFESIONAL
Tahun Bobot Total
Berkas
No Komponen maksimal/ tahun x
pendukung 2017 2018 2019 2020 2021
tahun bobot
1. Pengalaman aktif
Salinan surat
sebagai perawat
keterangan
yang memberikan 1 1 1 1 1 1 5
atasan yang
pelayana langsung
berwenang
kepada pasien
2. Salinan surat
keterangan
Pengalaman sebagai
sebagai dosen pembimbing 0 0 0 0 0 0 0
pembimbing klinik klinik dari
pimpinan
institusi
3. Pengalaman Salinan surat
sebagai pengelola keterangan
1 1 1 1 1 1 5
pelayanan atasan yang
keperawatan berwenang
4. Pengalaman
sebagai praktisi
Salinan SIPP 0 0 0 0 0 0 0
praktik mandiri
keperawatan
TOTAL NILAI PRAKTIK KEPERAWATAN PROFESIONAL 5
 B. SATUAN KREDIT PROFESI KEGIATAN ILMIAH
Kategori Peruntukan Berkas Tahun Total
No Kegiatan
SKP pendukung 2017 2018 2019 2020 2021 nilai
3. 1. Seminar/ 1. Lokal/ Peserta
Temu Nasional Salinan
Narasumber/
Ilmiah Sertifikat
Fasilitator
terakreditasi
Moderator
PPNI
Panitia
2. Internasional Peserta
Salinan
Narasumber/
Sertifikat
Fasilitator
terakreditasi
Moderator
PPNI
Panitia
2. Workshop/ 1. Lokal/ Peserta
Lokakarya Nasional Salinan
Narasumber/
Sertifikat
Fasilitator
terakreditasi
Moderator
PPNI
Panitia
2. Internasional Peserta
Salinan
Narasumber/
Sertifikat
Fasilitator
terakreditasi
Moderator
PPNI
Panitia
3. Pelatihan 1. Lokal/ Peserta
Nasional Salinan
Narasumber/
Sertifikat
Fasilitator
terakreditasi
Moderator
PPNI
Panitia 5 5
2. Internasional Peserta
Salinan
Narasumber/
Sertifikat
Fasilitator
terakreditasi
Moderator
PPNI
Panitia
TOTAL NILAI KEGIATAN ILMIAH
C. SATUAN KREDIT PROFESI PENGEMBANGAN ILMU PENGETAHUAN
Peruntukan Berkas Tahun Total
No Kegiatan
SKP pendukung nilai
1. Meneliti Peneliti utama
Laporan penelitian
(pengembangan
yang
pelayanan atau Anggota ditandatangani
penyelesaian masalah
atasan
di pelayanan)
2. Publikasi
1. Jurnal Penulis utama
Internasional Salinan cover dan
Penulis manuskrip jurnal
anggota
2. Jurnal Nasional Penulis utama
terakreditasi Salinan cover dan
Penulis manuskrip jurnal
anggota
3. Jurnal Nasional Penulis utama
tidak terakreditasi Salinan cover dan
Penulis manuskrip jurnal
anggota
4. Buku
4. Menulis buku Nasional Cover dan salinan
Internasional isi buku
5. Menerjemahkan Nasional Salinan cover dan
buku Internasional manuskrip jurnal
6. Menyunting buku Nasional Salinan cover dan
Internasional manuskrip jurnal
5. Presentasi oral 4. Salinan cover
Nasional prosiding
seminar
5. Salinan jadual
seminar
6. Salinan
Internasional
abstrak/manus
krip seminar
TOTAL NILAI PENGEMBANGAN ILMU PENGETAHUAN
D. SATUAN KREDIT PROFESI PENGABDIAN MASYARAKAT
Tahun Total
No Komponen Berkas pendukung
2017 2018 2019 2020 2021 Nilai
1. 1. Salinan surat 1 1 1 1 1
Kegiatan sosial
keputusan /surat tugas
masyarakat,
3. Salinan laporan kegiatan 5
memberikan
yang disyahkan
penyuluhan
penanggung jawab
2. 1. Salinan surat keputusan
/surat tugas
Penanggulangan
2. Salinan laporan kegiatan
bencana
yang disyahkan
penanggung jawab
3. 1. Salinan surat keputusan
/surat tugas
Pokja
2. Salinan laporan kegiatan
keprofesian
yang disyahkan
penanggung jawab
3.Daerah
Terpencil
Salinan Surat keputusan atau
Perbatasan
surat tugas dari atasan
Kepulauan
(DTPK)
4. 1. Salinan surat
keputusan
sebagai Pengurus
pengurus inti
dalam 1
periode
Pengurus PPNI
kepengurusan
sesuai
2. Salinan surat
tingkatannya Pengurus
tugas
(DPP, DPW, bidang
mengikuti
DPD, DPK,
kegiatan rapat
DPLN, Ikatan,
kerja/Munas/
Himpunan)
Muswil/Musda
dalam 1 periode
/Konggres
kepengurusan
yang
diselenggaraka Anggota
n oleh PPNI pengurus
atau badan
kelengkapan
PPNI
TOTAL SATUAN KREDIT PROFESI PENGABDIAN MASYARAKAT 5
 REKAPITULASI PENILAIAN VERIFIKATOR

Total nilai
No Komponen Keterangan
diperoleh
1. Kegiatan praktik profesional keperawatan 5
2. Kegiatan ilmiah 15
3. Pengembangan ilmu pengetahuan 0
4. Pengabdian masyarakat 5
TOTAL 25

Purworejo,

Verifikator DPW PPNI Verifikator DPD PPNI

Provinsi Jawa Tengah Kabupaten Purworejo

Abdul Wakhid, S.Kep,.Ns,.M.Kep,. Sp.Kep Jiwa Turasno, S.Kep., Ns

NIRA: 33220102659 NIRA: 33060120618

Keterangan:
Dibubuhi stempel DPD dan DPW PPNI
 Lampiran 4
Nomor : ............./DPW.PPNI/S/K/S/XII/2016 Semarang, 12 September 2021
Sifat : Segera
Lampiran : 1 (satu) Bendel
Perihal : Rekomendasi

Kepada Yth :
Ketua MTKP Provinsi Jawa Tengah
di-
Semarang

Dengan hormat,
Menindaklanjuti permohonan perpanjangan Surat Tanda Registrasi (STR) Perawat, atas nama:
Nama : Arin Sri Murtini A.Md.Kep
Tempat, Tanggal Lahir : Klaten 10, Januari 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Jenjang Pendidikan : D3 Keperawatan
No STR : 14 01 5 2 1 17-2026068

Setelah dilakukan verifikasi perolehan satuan kredit profesi (SKP), jumlah SKP yang diperoleh telah
memenuhi persyaratan dan dapat dipertanggung jawabkan.
Sehubungan dengan hal tersebut, kami memberikan rekomendasi kepada yang bersangkutan untuk
mendapatkan perpanjangan STR bagi perawat.

Demikian surat rekomendasi ini kami sampaikan, atas dukungan, perhatian dan kerjasamanya, kami
sampaikan terima kasih.

Dewan Pengurus Wilayah

Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI)
Provinsi Jawa Tengah
Ketua, Sekretaris,

Ns.Edy Wuryanto, M.Kep. Dr. Untung Sujianto, SKp, M.Kes

NIRA: 33150005981 NIRA: 33740032309

Tembusan Yth :
1. Arsip
 SURAT PENYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : Arin Sri Murtini A.Md.Kep
Tempat/ tanggal lahir : Klaten, 10 Januari 1996
Alamat rumah : Togaten 02/01, Jetiswetan, Pedan , Klaten
Alamat praktek : Jln.W.R.Supratman No. 183 Cangkrep Lor, Purworejo
Pekerjaan : Perawat

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya dalam menjalankan praktik asuhan

keperawatan akan patuh dan mentaati peraturan dan Perundang – undangan yang berlaku
serta sanggup menerima sanksi apabila dalam menjalankan tugas melanggar hukum.

Demikian surat pernyaan ini saya buat untuk menjadi bukti.

Purworejo,

.
Yang Menyatakan

metrai

6000
Arin Sri Murtini A.Md.Kep
NIRA : 33060436968