Lampiran 1

LAPORAN EVALUASI DIRI

A. Data Diri
Nama Lengkap : HERMANTO, A.Md.Kep
Tempat dan Tanggal Lahir : Tumbang Panggo, 08 April 1986
NIRA PPNI aktif :
No. STR lama : 23 01 5 1 1 12-0320969
Tgl/Bln/Thn. STR : 24/09/2012
Alamat Rumah : Jl. Pasar Lama No.18 Kasongan
No. Telp/ Hp yang mudah dihubungi : 085249069442
Nama dan alamat tempat kerja/praktek : Puskesmas Kasongan II, Jl. Srikaya, Kasongan
No. Telp./ Fax tempat kerja : -

B. Data Kegiatan Praktik Profesional

Tahun
No Komponen Berkas Pendukung
2012 2013 2014 2015 2016
1 Pengalaman kerja Salinan surat
mengelola pasien keterangan atasan X X X X X
yang berwenang
2 Pengalaman sebagai Salinan surat
dosen pembimbing keterangan sebagai
klinik pembimbing klinik
dari pimpinan
institusi

3 Pengalaman sebagai Salinan surat

pengelola pelayanan keterangan atasan
keperawatan yang berwenang
keperawatan (kepala
bidang perawatan, ketua
tim, supervisor, kepala
puskesmas, ketua
komite keperawatan)

4 Pengalaman sebagai SIPP

praktisi praktik mandiri
keperawatan

Catatan :
1. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan perpanjangan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan komponen
dan ada berkas pendukungnya
C. Data Kegiatan Ilmiah

NO Komponen Berkas Pendukung Tahun

2012 2013 2014 2015 2016
1 Seminar/ 1 Salinan sertifikat X
Temu Ilmiah No. 156/PP-
KTG/XI/2013
Update Undang-Undang
Keperawatan dan
Aplikasi Praktik Mandiri
Keperawatan.
2 Salinan sertifikat X
No. 014/PP.PPNI-
KTG/STF/VI/2015
Satukan Langkah dan
Update pengetahuan
untuk peningkatan
pelayanan kesehatan
prima.
3 Salinan Sertifikat X
No. 403/EH-IC/2015
Globalization of Nursing
Education to Enchance
Quality of Nursing Care.
4 Salinan Sertifikat X
No. 675/C/2015
Implikasi Undang-undang
keperawatan terhadap
praktik keperawatan.
5 Salinan sertifikat X
No.002/PP.PPNI-
KTG/STF/II/2016
Pencegahan Dini
Gangguan Jiwa di
Masyarakat
6 Salinan sertifikat X
No. 006/PP.PPNI-
KTG/STF/II/2016
Peluang dan tantangan
perawat dalam
mengahadapi MEA dan
pengembangan Profesi
berkelanjutan untuk
meningkatkan
profesionalisme perawat.
7 Salinan Sertifikat X
No. 015/PP.PPNI-
KTG/STF/X/2015
Peran Perawat dalam
mendukung generasi
cinta sehat yang siap
membangun negeri
8 Salinan Sertifikat X
No. 430/DPK
PPNI/BMG/V/2016
 Pedoman Keprofesian
Berkelanjutan dan Satuan
Kredit Profesi Perawat.
9 Salinan Sertifikat X
No. 008/PP.PPNI-
KTG/STF/III/2016
Keperawatan adalah
Sumber Utama
Pembentukan Sistem
Kesehatan yang Handal
dalam Menghadapi MEA.
10 Salinan Sertifikat X
No. 003/PP.PPNI-
KTG/STF/II/2016
Konsolidasi Program
Kerja Organisasi Ikatan
Perawat Kesehatan Jiwa
Indonesia Propinsi
Kalimantan Tengah

11 Salinan Sertifikat X
No. 004/PP.PPNI-
KTG/STF/II/2016
Kegawatdaruratan
Kardiovaskular di
Masyarakat Pre Hospital-
Hospital
2 Workshop/ 1 Salinan sertifikat X
Lokakarya No.015/PANITIA
MUSCAB/Ktg/III/2015
Acara MUSCAB PPNI
Kabupaten Katingan yang
ke-2 di Kasongan
2 Salinan sertifikat
………………..
3 Dst
3 Pelatihan 1 Salinan sertifikat X
No. 686/PSDMK-
3/XII/2014
Pelatihan
Penanggulangan TB bagi
petugas Mikroskopis di
Fasyankes Tingkat
Propinsi Kal-Teng.
2 Salinan sertifikat
………………..
3 Dst

Catatan:
1. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan perpanjangan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan komponen
dan ada berkas pendukungnya
3. Tuliskan nama kegiatan ilmiah pada kolom berkas pendukung

D. Data Pengembangan Ilmu Pengetahuan

 Tahun
No Komponen Berkas Pendukung
2012 2013 2014 2015 2016
1 Meneliti 1 Laporan penelitian yang
(pengembangan ditandatangani
pelayanan atau atasan…………………..
penyelesaian
masalah di
pelayanan)
2 Publikasi
1 Jurnal 1 Salinan manuskrip jurnal
internasional internasional……………
2 Salinan cover jurnal
internasional …
2 Jurnal nasional 1 Salinan manuskrip jurnal
terakreditasi nasional
terakreditasi………
2 Salinan cover jurnal
nasional terakreditasi….
3 Jurnal nasional 1 Salinan manuskrip jurnal
tidak nasional tidak
terakreditasi terakreditasi….
2 Salinan cover jurnal
nasional tidak
terakreditasi………….
3 Buku
1 Menulis Buku 1 Salinan Cover Buku …...
2 Salinan Isi Buku…….
2 Menerjemahkan 1 Salinan Cover Buku …...
Buku 2 Salinan Isi Buku…….
3 Menyunting 1 Salinan Cover Buku …...
Buku 2 Salinan Isi Buku…….
4 Presetasi oral 1 Salinan cover prosiding
seminar…………..
2 Salinan jadual seminar
……
3 Salinan abstrak/
manuskrip seminar
………………

Catatan:
1. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan perpanjangan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan komponen
dan ada berkas pendukungnya
3. Tuliskan nama pengembangan ilmu pengetahuan pada kolom berkas pendukung

E. Data Kegiatan Pengabdian Masyarakat

Tahun
No Komponen Berkas Pendukung
2012 2013 2014 2015 2016
1 Kegiatan sosial 1 Salinan surat keputusan/
masyarakat, surat tugas…………
memberikan 2 Salinan Laporan kegiatan
penyuluhan yang disyahkan
penanggung jawab ……
2 Penanggulangan
bencana
3 Pokja keprofesian
4 Bekerja di DTPK
1 Salinan surat keputusan/
surat tugas…………
2 Salinan Laporan kegiatan
yang disyahkan
penanggung jawab ……
1 Salinan surat keputusan/
surat tugas…………
2 Salinan Laporan kegiatan
yang disyahkan
penanggung jawab ……
1 Salinan Surat keputusan
atau surat tugas dari
atasan

Khusus untuk Sebagai Pengurus PPNI sesuai tingkatannya (DPP PPNI, DPW PPNI Provinsi, DPD
PPNI Kab/ Kota, DPK PPNI, DPLN PPNI, Ikatan dan Himpunan) dalam satu periode
kepengurusan.

Berkas pendukung:
1. Salinan Surat keputusan sebagai pengurus (dalam satu peiode kepengurusan)
2. Salinan surat tugas mengikuti kegiatan rapat kerja/ MUNAS/ MUSWIL/ MUSDA/ Konggres
yang diselenggarakan oleh PPNI atau Badan Kelengkapan PPNI

Mengetahui, Pemohon
Verifikator DPD PPNI Kab/Kota

..................................... HERMANTO, A.Md.Kep

NIRA. ......................
Perihal : Permohonan Verifikasi SKP

Kepada Yth.
Ketua DPD PPNI Kabupaten Katingan

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama lengkap (termasuk gelar)
Alamat
Tempat, tanggal lahir
Jenis kelamin
Lulus Pendidikan Perawat tahun :
Nama Perguruan Tinggi
NIRA PPNI
No STR / SIP
Tanggal kadaluarsa STR / SIPP
: HERMANTO, A.Md.Kep
: Jl. Pasar Lama No. 18 Kasongan
: Tumbang Panggo, 08 April 1986
: Laki-laki
2006
: POLTEKKES KEMENKES PALANGKA RAYA
:
: 23 01 5 1 1 12-0320969
: 08 April 2017

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat untuk
mengajukan permohonan Verifikasi SKP.

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :

1. Foto copy KTP
2. Fotocopy Ijazah
3. Pas foto ukuran 4 x 6 cm dua lembar

Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian Bapak/ Ibu, saya ucapkan terima kasih.

Pemohon

HERMANTO, A.Md.Kep
 FORMULIR REKOMENDASI PEMBUATAN SIPP KE DPD PPNI KABUPATEN/ KOTA

Perihal : Permohonan Rekomendasi untuk Pembuatan SIPP

Kepada Yth.
Ketua Umum DPP PPNI
c.q. Ketuan DPD PPNI Kabupaten/ Kota Katingan

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama lengkap (termasuk gelar)
Alamat
Tempat, tanggal lahir
Jenis kelamin
Lulus Pendidikan Perawat tahun :
Nama Perguruan Tinggi
NIRA PPNI
No STR / SIP
Tanggal kadaluarsa STR / SIPP
: HERMANTO, A.Md.Kep
: Jl. Pasar Lama No. 18 Kasongan
: Tumbang Panggo, 08 April 1986
: Laki-laki
2006
: POLTEKKES KEMENKES PALANGKA RAYA
:
: 23 01 5 1 1 12-0320969
: 08 April 1986

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat untuk
mengajukan permohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) di.....................( Fasyankes
sebutkan/tempat praktik mandiri)

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :

1. Foto copy KTP
2. Foto copy Kartu Tanda Anggota (KTA) PPNI
3. Foto copy Ijasah
4. Foto copy Surat Uji Kompetensi /Profesi(bagi lulusan setelah 1 agustus 2013)
5. Foto copy sertifikat keahlian keperawatan sesuai praktik yang akan dilakukan ( praktik
mandiri)
6. Pas foto ukuran 4 x 6 cm dua lembar
7. Keterangan tempat praktik berikut fasilitas yang disiapkan (untuk pengajuan SIPP mandiri)
8. Fotocopy SuratKeteranganPimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat praktik

Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian Bapak/ Ibu, saya ucapkan terima kasih.

Pemohon

....................................
Perihal : Permohonan Rekomendasi untuk penerbitan STR Perawat ulang

KepadaYth
Ketua Umum DPP PPNI
c.q. Ketua DPW PPNI Provinsi Kalimantan Tengah

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama lengkap (termasuk gelar) : HERMANTO, A.Md.Kep

Alamat : Jl. Pasar Lama No. 18 Kasongan
Tempat, tanggal lahir : Tumbang Panggo, 08 April 1986
Jenis kelamin : Laki-laki
Lulus Pendidikan Perawat tahun : 2006
Nama Perguruan Tinggi : POLTEKKES KEMENKES PALANGKA RAYA
NIRA PPNI :
No STR / SIP : 23 01 5 1 1 12-0320969
Tanggal kadaluarsa STR / SIPP : 08 April 2017

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi PPNI sebagai syarat untuk
mengajukan permohonan penerbitan Surat Tanda Registrasi Perawat ulang.

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :

1. Fotocopy Ijazah Perawat
2. Fotocopy STR yang lama
3. Pas foto ukuran 4 x 6 cm dua lembar
4. Surat lolos verifikasi 25 SKP dari DPD PPNI Kab/Kota

Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian Bapak / ibu, saya ucapkan terima kasih.

Kasongan, April 2017

Pemohon

HERMANTO, A.Md.Kep