YAYASAN PENYELENGGARA PENDIDIKAN LATIHAN DAN PELAYANAN KESEHATAN BALI

INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN BALI (ITEKES BALI)

Ijin No. 197/KPT/I/2019 Tanggal 14 Maret 2019
Kampus I: Jalan Tukad Pakerisan No. 90, Panjer, Denpasar, Bali. Telp. 0361-221795, Fax. 0361-256937
Kampus II: Jalan Tukad Balian No. 180, Renon, Denpasar, Bali. Telp. 0361-8956208, Fax. 0361-8956210
Website: http://www.itekes-bali.ac.id
CEKLIST DOKUMEN PENDAFTARAN
MAHASISWA BARU PROGRAM ALIH JENJANG D IV KEPERAWATAN ANESTESIOLOGI

Calon peserta Program alih jenjang D IV Keperawatan Anestesiologi harus menyerahkan

dokumen sebagai persyaratan untuk mengikuti seleksi penerimaan mahasiswa Program alih
jenjang D IV Keperawatan Anestesiologi .

Dokumen berikut agar di lampirkan:

 Ijazah Pendidikan Terakhir legalisir asli (wajib disertakan untuk semua pelamar);
 Transkrip Nilai legalisir asli (wajib disertakan untuk semua pelamar) 2 lembar
 Surat ijin dari atasan langsung
 Surat ijin dari suami/istri (bagi yang sudah menikah)
 Surat pernyataan kesanggupan memenuhi biaya pendidikan
 Surat keterangan sumber dana, (dari atasan langsung atau keluarga)
 Pas Foto berwarna latar bebas 3x4 sebanyak 4 lembar
 FORMULIR ASESMEN MANDIRI (sebagai panduan peserta saat asesmen)
 Curiculum Vitae (CV)
 Surat Tanda Registrasi Penata Anestesi (Aktif)
 Surat Keterangan Sehat dari Institusi Kesehatan Pemerintah (RS/Puskesmas)
 Dokumen pengembangan profesi minimal 5 tahun terakhir (jika ada):
 Sertifikat pelatihan/kursus yang dikeluarkan oleh lembaga terakreditasi
 Sertifikat kehadiran workshop, seminar, simposium dll.
 Sertifikat Penghargaan dari lembaga/institusi yang kredibel
 Keanggotaan dalam Organisasi Profesi IPAI dengan rincian kegiatannya
 Catatan harian aktivitas pekerjaan (log book
 Surat Perintah Melaksanakan Tugas di Pelayanan Anestesi

Dokumen tersebut dikirimkan menggunakan jasa pengiriman paling lambat kami terima
tanggal 30 Juli 2020
Informasi lebih rinci mengenai cara aplikasi dan persyaratan formulir, jenis bukti, waktu dan cara
asesmen dapat ditanyakan langsung ke alamat:

 Prodi Sarjana Terapan Keperawatan Anestesiologi ITEKES BALI Denpasar

Jl. Tukad Balian no 180 Renon, Denpasar selatan, Bali
Telepon 0361 8956208, Fax. 03618956210
 Contact Person:
Ns. Emanuel Lewar Illeatan S.Kep.,MM. Hp. 081339552570
Ns I Wayan Agus Maharyawan S.Kep Hp. 081339001383

Institut Teknologi dan Kesehatan Bali

Rektor

I Gede Putu Darma Suyasa,S.Kp.,M.Ng.,Ph.D

NIR. 98032
FORM 01 alih jenjang D IV Keperawatan Anestesiologi

FORMULIR DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CURRICULUM VITAE

IDENTITAS DIRI

Nama : Irwan Sayuti, AMK

Nomor Peserta : G202-B-R0133

NIP/NIK : 1171031009810007

Tempat dan Tanggal Lahir : Sei Nangka 10 MEI 1981

Jenis Kelamin : Laki-laki

Status Perkawinan : Kawin

Agama : Islam

Golongan / Pangkat : -

Instansi : Rumah Sakit Bhayangkara Banda Aceh

Pekerjaan : Karyawan Kontrak

Alamat : Jl.Cut Nyak Dhien no. 23 Lamtemen Barat Banda Aceh

Telp./Faks. : (0651) 41470

Alamat Rumah : Jl. Pendidikan Desa Lamjabat Meuraxa Banda Aceh

Telp./HP : 08116848105

Instrumen Asesmen Awal Calon Mahasiswa Alih Jenjang Prodi Sarjana Terapan Keperawatan Anestesiologi
 RIWAYAT PENDIDIKAN

(diisi dengan riwayat pendidikan terakhir saja)

Jurusan/
NO Nama Sekolah Tahun Lulus
Program Studi

Akademi Keperawatan Sehat Binjai 2004 D-III Keperawatan

PELATIHAN PROFESIONAL

(diisi dengan pelatihan yang diikuti 5 tahun terakhir)

Jenis Pelatihan
Tahun Penyelenggara Jangka waktu
(Dalam/ Luar Negeri)

2018 Pelatihan Keperawatan Kritis Rumah Sakit Ibu dan 10 s/d 11 Oktober
Anak 2018

2019 Bantuan Hidup Dasar (BHD) Rumah Sakit Ibu dan 10 s/d 11 Juli 2019
Anak

KONFERENSI/SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM

(diisi dengan kegiatan yang diikuti 5 tahun terakhir)

Tahun Panitia/
Judul Kegiatan Penyelenggara
peserta/pembicara
2016 Musda IPAI Aceh Pertama dan DPD IPAI Aceh Panitia
Symposium Competency For
Quality And Savety Anestetic
2016 Penetalaksanaan Regional RSUP. H. Adam Peserta
Anestesi dan Trauma Thoraks Malik Medan

2016 Symposium Competency For DPD IPAI Aceh Peserta

Quality And Safety Anastetic
2017 Aspek Legas Penata Anestesi DPD IPAI Aceh Peserta

The 1 st Sumatera Peserta

2019 Airway Management
Anesthesiology
Workshop
Update 2019
2019 Sumpah Profesi DPD IPAI Aceh Peserta
2019 Model Praktik Keperawatan Rumah Sakit Ibu dan Peserta
Profesional Anak

Instrumen Asesmen Awal Calon Mahasiswa Alih Jenjang Prodi Sarjana Terapan Keperawatan Anestesiologi