YAYASAN PENYELENGGARA PENDIDIKAN LATIHAN DAN PELAYANAN

KESEHATAN BALI
INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN BALI (ITEKES BALI)
Ijin No. 197/KPT/I/2019 Tanggal 14 Maret 2019

Kampus I: Jalan Tukad Pakerisan No. 90, Panjer, Denpasar, Bali. Telp. 0361-221795, Fax.
0361-256937
Kampus II: Jalan Tukad Balian No. 180, Renon, Denpasar, Bali. Telp. 0361-8956208, Fax.
0361-8956210
Website: http://www.itekes-bali.ac.id
CEKLIST DOKUMEN PENDAFTARAN
MAHASISWA BARU PROGRAM ALIH JENJANG D IV KEPERAWATAN
ANESTESIOLOGI

Calon peserta Program alih jenjang D IV Keperawatan Anestesiologi harus menyerahkan

dokumen sebagai persyaratan untuk mengikuti seleksi penerimaan mahasiswa Program alih
jenjang D IV Keperawatan Anestesiologi.

Dokumen berikut agar di lampirkan:

 Ijazah Pendidikan Terakhir legalisir asli (wajib disertakan untuk semua pelamar);
 Transkrip Nilai legalisir asli (wajib disertakan untuk semua pelamar) 2 lembar
 Surat ijin dari atasan langsung
 Surat ijin dari suami/istri (bagi yang sudah menikah)
 Surat pernyataan kesanggupan memenuhi biaya pendidikan
 Surat keterangan sumber dana, (dari atasan langsung atau keluarga)
 Pas Foto berwarna latar bebas 3x4 sebanyak 4 lembar
 FORMULIR ASESMEN MANDIRI (sebagai panduan peserta saat asesmen)
 Curiculum Vitae (CV)
 Surat Tanda Registrasi Penata Anestesi (Aktif)
 Surat Keterangan Sehat dari Institusi Kesehatan Pemerintah (RS/Puskesmas)
 Dokumen pengembangan profesi minimal 5 tahun terakhir (jika ada):
 Sertifikat pelatihan/kursus yang dikeluarkan oleh lembaga terakreditasi
 Sertifikat kehadiran workshop, seminar, simposium dll.
 Sertifikat Penghargaan dari lembaga/institusi yang kredibel
 Keanggotaan dalam Organisasi Profesi IPAI dengan rincian kegiatannya
 Surat Perintah Melaksanakan Tugas di Pelayanan Anestesi

Informasi lebih rinci mengenai cara aplikasi dan persyaratan formulir, jenis bukti, waktu dan
cara asesmen dapat ditanyakan langsung ke alamat:

 Prodi Sarjana Terapan Keperawatan Anestesiologi ITEKES BALI Denpasar

Jl. Tukad Balian no 180 Renon, Denpasar selatan, Bali
Telepon 0361 8956208, Fax. 03618956210
 Contact Person:
Ns. Emanuel Lewar Illeatan S.Kep.,MM. Hp. 081339552570
Ns I Wayan Agus Maharyawan S.Kep Hp. 081339001383

Institut Teknologi dan Kesehatan Bali

Rektor
I Gede Putu Darma Suyasa,S.Kp.,M.Ng.,Ph.D
NIR. 98032
FORM 01 alih jenjang D IV Keperawatan Anestesiologi

FORMULIR DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CURRICULUM VITAE

IDENTITAS DIRI

Pas
FotoLatarbelakang
bebas

Nama : MUSTIKA JAYA

Nomor Peserta : G-211-B-R-0446

NIP/NIK : 197710232008011002

Tempat dan Tanggal Lahir : Palembang, 23 Oktober 1977

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Status Perkawinan : Nikah

Agama : Islam

Golongan / Pangkat : III.c / Penata

Instansi : RSUD Kayuagung

Pekerjaan : PNS

Alamat : Jalan Letjen Yusuf Singadekane, Jua Jua, Kec. Kayu Agung,

Kabupaten Ogan Komering Ilir, Sumatera Selatan 30867

Telp./Faks. : (0712) 323889

Alamat Rumah : Perum Griya Permata Blok D No.4 Kelurahan Jua-Jua

Kecamatan kayuagung Kabupaten Ogan Komering Ilir

Telp./HP : 085222847596

Instrumen AsesmenAwal Calon Mahasiswa Alih Jenjang ProdiSarjana Terapan Keperawatan Anestesiologi 1
 RIWAYAT PENDIDIKAN

(diisi dengan riwayat pendidikan terakhir saja)

Tahun Jurusan/
NO Nama Sekolah
Lulus Program Studi

1 Yayasan RSI Siti Khodijah Palembang 1999 D-III Keperawatan

PELATIHAN PROFESIONAL

(diisi dengan pelatihan yang diikuti 5 tahun terakhir)

Jenis Pelatihan
Tahun Penyelenggara Jangka waktu
(Dalam/ Luar Negeri)

2019 Dalam Negeri BCLS RSUD Kayuagung 4 Tahun

KONFERENSI/SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM

(diisi dengan kegiatan yang diikuti 5 tahun terakhir)

Tahun Panitia/
Judul Kegiatan Penyelenggara
peserta/pembicara

PENGHARGAAN/PIAGAM

(tuliskan jika ada, tanpa melihat tahun)

Tahun Bentuk Penghargaan Pemberi

2018 Satya Lancana Karya Satya 10 Tahun Presiden RI

Instrumen AsesmenAwal Calon Mahasiswa Alih Jenjang ProdiSarjana Terapan Keperawatan Anestesiologi 2
 ORGANISASI PROFESI/ILMIAH

(diisi dengan kegiatan organisasi yang diikuti 5 tahun terakhir)

Tahun Jenis/ Nama Organisasi Jabatan/jenjang keanggotaan

Saya menyatakan bahwa semua keterangan dalam Curriculum Vitae ini adalah sepenuhnya
benar dan saya bertanggung-jawab atasseluruh data dalam formulir ini dan apabila dikemudian
hari ternyata informasi yang saya sampaikan tersebut adalah tidak benar, maka saya bersedia
menerima sangsi sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan apabila terdapat kesalahan, saya
bersedia mempertanggungjawabkannya.

Kayuagung, Juli 2021

Mengetahui Yang Menyatakan,
Atasan langsung

dr.Hj. Asri Wijayanti,M.Kes Mustika Jaya

Pembina NIP. 197710232008011002
NIP. 197801162010012001

Instrumen AsesmenAwal Calon Mahasiswa Alih Jenjang ProdiSarjana Terapan Keperawatan Anestesiologi 3
 FORMULIR ASESMEN AWAL CALON MAHASISWA ALIH JENJANG
PRODI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN ANESTESIOLOGI

Bagian 1 : Rincian Data Peserta / Calon Peserta

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta pekerjaan Saudara pada
saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap : MUSTIKA JAYA,Am.Kep
(Huruf Kapital
berikut gelar)
NRPA : ........................................................................................................
Tempat / tgl. lahir : Palembang , 23 Oktober 1977
Jenis Kelamin : Pria
Status : Menikah
Kebangsaan : Indonesia
Alamat rumah : Perum Griya Permata Blok D No.4 Kelurahan Jua-Jua Kecamatan
kayuagung Kabupaten Ogan Komering Ilir

Kode Pos : 30616

Instansi : RSUD Kayuagung
Unit Kerja : Instalansi Bedah Sentral
Alamat Instansi : Jalan Letjen Yusuf Singadekane, Jua Jua, Kec. Kayu Agung,
Kabupaten Ogan Komering Ilir, Sumatera Selatan 30867
Pengalaman kerja di : 12 tahun
Anestesi
Surat Persetujuan :  Ada Tidak (Lampirkan)
Direktur Rumah
Sakit
No. Telepon/E-mail : Rumah : ..........................................................................................
Kantor : (0712) 323889
HP/WA : 085222847596
e-mail : tutiaditama900@gmail.com
*) coret yang tidak perlu

b. Data Pendidikan (Hanya diisi dengan kualifikasi pendidikan formal tertinggi yang pernah
diikuti dan dilampiri foto kopi ijazah dan transkrip nilai)

Nama Perguruan Tinggi : Yayasan RSI Siti Khodijah Palembang

Jurusan/Program : Keperawatan
Strata : D-III Keperawatan
Tahun lulus : 1999
Pelatihan Anestesi : RSU Muhammad Husen Palembang
Lama Pelatihan : 90 Hari
Tahun Pelatihan : 2008

Instrumen AsesmenAwal Calon Mahasiswa Alih Jenjang ProdiSarjana Terapan Keperawatan Anestesiologi 4
Bagian 2 : Daftar Mata Kuliah Untuk Memperoleh Pengakuan Konversi (diisi oleh
pewawancara)

Pada bagian 2 ini, cantumkan Mata Kuliah yang Saudara ajukan untuk memperoleh pengakuan
konversi berdasarkan kompetensi yang sudah Saudaraperoleh dari pendidikan sebelumnya
dengan cara memberi tanda √ pada kotak YA atau TIDAK.

Mengajukan
No. Kode Nama Mata Kuliah Konversi
YA TIDAK
1 PAN Pendidikan Agama
 
1.01
PAN Pancasila
2  
1.02
PAN 1. Pendidikan Kewarganegaraan
3  
03
PAN Sosiologi dan Antropologi Kesehatan
4  
1.10
PAN Evidence Based Practice
5  
2.10
PAN Anatomi Fisiologi
6  
1.04
PAN Ilmu Biomedik Dasar
7  
1.06
PAN Mikrobiologi dan Parasitologi
8  
1.07
PAN Patologi
9  
1.11
PAN Ilmu Gizi
10  
2.05
PAN Farmakologi Dasar
11  
1.15
PAN Farmakologi Anestesi
12  
2.13
PAN Psikologi Kesehatan
13  
1.13
PAN Epidemiologi Klinik
14  
2.15
PAN Asuhan Keperawatan Pre, Intra, Pasca Anestesi
15  
2.02
PAN Asuhan Keperawatan Anestesi Pada Gawat Darurat dan
16  
3.02 Kritis
PAN Asuhan Keperawatan Anestesi dalam Manajemen Nyeri
17  
3.09
PAN Manajemen Bencana
18  
3.08
PAN Praktik Klinis Dasar (KDM I dan KDM II)
19  
2.16
20 PAN Etika Profesi dan Hukum Kesehatan  

Instrumen AsesmenAwal Calon Mahasiswa Alih Jenjang ProdiSarjana Terapan Keperawatan Anestesiologi 5
 Mengajukan
No. Kode Nama Mata Kuliah Konversi
YA TIDAK
2.06
PAN Konsep Dasar Keperawatan Anestesi
21  
1.08
PAN Metodologi Keperawatan Anestesiologi
22  
2.03
PAN Metodologi Penelitian
23  
3.10
PAN Promosi Kesehatan
24  
2.04
PAN Biostatistika
25  
3.05
PAN Pemenuhan Kebutuhan Dasar Manusia I
26  
1.05
PAN Pemenuhan Kebutuhan Dasar Manusia II
27  
1.12
PAN Instrumentasi Anestesi
28  
1.16
PAN Komunikasi Efektif
29  
2.07
PAN Manajemen dan Kepemimpinan
30  
2.12
PAN Bahasa Indonesia
31  
3.03
PAN Skripsi
32  
4.05
*) Sesuai muatan institusi

Instrumen AsesmenAwal Calon Mahasiswa Alih Jenjang ProdiSarjana Terapan Keperawatan Anestesiologi 6
Bagian 3 : Daftar Pelatihan dan Pengalaman Kerja (diisi oleh calon mahasiswa baru)

a. Pelatihan

Pada bagian ini, diisi dengan data-data kepesertaan pelatihan anestesi yang relevan dengan Mata Kuliah yang akan diajukan untuk memperoleh
pengakuan. Tulislah data pelatihan anda dimulai dari urutan paling akhir (terkini).

Waktu Selesai Tipe Bukti

Nama Pelatihan Lembaga Pelatihan
Pelatihan YA TDK (Tulis Kode Bukti)
2019 BCLS RSUD KAYUAGUNG SP
RSU MUHAMMAD HUSEN
2008 PELATIHAN ANASTESI SP
PALEMBANG

Instrumen AsesmenAwal Calon Mahasiswa Alih Jenjang ProdiSarjana Terapan Keperawatan Anestesiologi 4
 b. Pengalaman Kerja(diisi oleh calon mahasiswa baru) :

Pada bagian ini, diisi dengan pengalaman kerja yang Saudara miliki dan relevan dengan mata kuliah yang akan direkognisi. Tulislah data
pengalaman kerja saudara dimulai dari urutan paling akhir (terkini).

Nama/Alamat/
Periode Bekerja Posisi/ Uraian Tugas utama pada Penuh waktu/ Tipe Bukti
No Institusi/
(Tgl/bln/th) jabatan 1 posisi pekerjaan tersebut Paruh waktu (Tulis Kode Bukti)
Kantor
JANUARI 2009 s/d
1 RSUD KAYUAGUNG STAF ASISTEN DOKTER ANASTESI 12 TAHUN SPMT
SEKARANG

Instrumen AsesmenAwal Calon Mahasiswa Alih Jenjang ProdiSarjana Terapan Keperawatan Anestesiologi 5
c. Pengalaman lain Yang Relevan (diisi oleh calon mahasiswa baru)

Pada bagian ini, diisi dengan pengalaman Saudara lainnya yang relevan terhadap unit-unit kompetensi yang akan dinilai, misal mengikuti
seminar, lokakarya, penugasan khusus, menulis karya ilmiah, paten, dan lain-lain .

No Uraian Pengalaman Tipe Bukti (Tulis Kode Bukti)

Instrumen AsesmenAwal Calon Mahasiswa Alih Jenjang ProdiSarjana Terapan Keperawatan Anestesiologi 6
KODE DAN TIPE BUKTI :

Kode Bukti Tipe Bukti

STR Surat Tanda Registrasi (STR) Penata Anestesi
SP/K Sertifikat pelatihan/kursus yang dikeluarkan oleh lembaga terakreditasi
atau lainnya dilengkapi dengan tujuan kursus/pelatihan atau jadwal kursus/
pelatihan;
SW/S Sertifikat workshops, seminar, simposium dll.
SP Sertifikat Penghargaan dari lembaga/institusi yang kredibel
KTA Keanggotaan dalam Organisasi Profesi IPAI
DRH Daftar Riwayat Hidup
SPMT Surat Perintah Melaksanakan Tugas di Pelayanan Anestesi
L Bukti-bukti lainnya yang relevan

Pernyataan Pelamar

Saya menyatakan bahwa semua informasi yang disampaikan dalam formulir aplikasi ini
adalah benar dan sahih, dan apabila ternyata dikemudian hari ternyata informasi yang saya
sampaikan tersebut adalah ttidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.

Kayuagung, Juli 2021

Meterai Rp. 6.000,-

MUSTIKA JAYA

Instrumen AsesmenAwal Calon Mahasiswa Alih Jenjang ProdiSarjana Terapan Keperawatan Anestesiologi 4
 Lampiran

DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran Pendukung
1. Ijazah Pendidikan Terakhir legalisir asli/ scan asli (wajib disertakan untuk semua
pelamar);
2. Transkrip Nilai legalisir asli/scan asli (wajib disertakan untuk semua pelamar) 2
lembar
3. Surat ijin dari atasan langsung
4. Surat ijin dari suami/istri (bagi yang sudah menikah)
5. Surat Ijin dari orang tua / wali (bagi yang belum menikah)
6. Surat pernyataan kesanggupan memenuhi biaya pendidikan
7. Surat keterangan sumber dana, (dari atasan langsung atau keluarga)
8. Pas Foto berwarna latar bebas 3x4 sebanyak 2 lembar
9. Surat Keterangan Sehat dari Institusi Kesehatan Pemerintah (RS/Puskesmas)
Pengembangan Profesi
10. Surat Tanda Registrasi (STR) Penata Anestesi
11. Sertifikat pelatihan/kursus yang dikeluarkan oleh lembaga terakreditasi atau lainnya
dilengkapi dengan tujuan kursus/pelatihan atau jadwal kursus/ pelatihan;
12. Sertifikat kehadiran workshops, seminar, simposium dll.
13. Sertifikat Penghargaan dari lembaga/institusi yang kredibel
14. Keanggotaan dalam Organisasi Profesi IPAI ( Kartu Anggota )
15. Daftar Riwayat Hidup
16. Surat Perintah Melaksanakan Tugas di Pelayanan Anestesi
17. Bukti-bukti lainnya yang relevan
Catatan : Lampiran yang dikirimkan berupa hasil scan yang jelas

Instrumen AsesmenAwal Calon Mahasiswa Alih Jenjang ProdiSarjana Terapan Keperawatan Anestesiologi 5
 CONTOH SURAT REKOMENDASI

LOGO DAN COP SURAT LEMBAGA

SURAT REKOMENDASI
Nomor:

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIP :

Pangkat/Golongan:

Jabatan :

Dengan ini memberikan rekomendasi dan mengijinkan :

Nama :

NIP :

Pangkat/Golongan:

Jabatan :

Untuk mengikuti Program alih jenjang D IV Keperawatan Anestesiologidi Institut

Teknologi dan Kesehatan (ITEKES) Bali.

Demikian Surat Rekomendai ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Denpasar,

TTD

CAP LEMBAGA
NAMA ATASAN

Instrumen AsesmenAwal Calon Mahasiswa Alih Jenjang ProdiSarjana Terapan Keperawatan Anestesiologi 6
 SURAT IJIN DARI ISTRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Tuti Aditama

Alamat : Perum Griya Permata Blok D No.4 Kelurahan Jua-Jua

Kecamatan kayuagung Kabupaten Ogan Komering Ilir

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Mustika Jaya

Institusi/Jabatan : RSUD Kayuagung / Staf

Pangkat/Golongan: Penata / III.c

Disetujui untuk mengikuti pendidikan di Institut Teknologi dan Kesehatan (ITEKES) Bali
pada Program alih jenjang D IV Keperawatan Anestesiologitahun ajaran 2021/2022.

Demikian Surat Ijin dari Orang tua ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kayuagung, Juli 2021

Yang membuat pernyataan

Tuti Aditama

Instrumen AsesmenAwal Calon Mahasiswa Alih Jenjang ProdiSarjana Terapan Keperawatan Anestesiologi 7
 SURAT KETERANGAN SUMBER DANA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Tuti Aditama

Alamat : Perum Griya Permata Blok D No.4 Kelurahan Jua-Jua

Kecamatan kayuagung Kabupaten Ogan Komering Ilir

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Mustika Jaya

Institusi/Jabatan : RSUD Kayuagung / Staf

Pangkat/Golongan: Penata / III.c

Selama mengikuti pendidikan di Institut Teknologi dan Kesehatan (ITEKES) Bali

pada Program Studi alih jenjang D IV Keperawatan Anestesiologi tahun ajaran 2020/2021,
segala bentuk pembiayaan bersumber dari penghasilan pribadi yang bersangkutan. Apabila
selama proses pendidikan yang bersangkutan tidak dapat memenuhi kewajiban
pembiayaan maka saya selaku Istri akan membiayai sepenuhnya sesuai yang dibebankan
selama masa pendidikan.

Demikian Surat Ijin dari Istri ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kayuagung, Juli 2021

Yang membuat pernyataan

MATERAI
10000

Tuti Aditama

Instrumen AsesmenAwal Calon Mahasiswa Alih Jenjang ProdiSarjana Terapan Keperawatan Anestesiologi 8
 SURAT PERNYATAAN MAHASISWA BARU ITEKES BALI
TAHUN AJARAN 2021

TENTANG

KESANGGUPAN PEMBAYARAN BIAYA MASUK

MAHASISWA ALIH JENJANG PADA ITEKES
BALI
TAHUN AJARAN 2021
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pada hari ini Rabu tanggal Dua Puluh Satu bulan Juli Tahun 2021,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Orang : Tuti Aditama

Umur : 38 Tahun

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Perum Griya Permata Blok D No.4 Kelurahan Jua-Jua

Kecamatan kayuagung Kabupaten Ogan Komering Ilir

Telp : 081367214941

Dalam hal ini kedudukan saya sebagai penanggung jawab/ orang tua/wali yang
bertanggung jawab untuk membiayai calon mahasiswa baru ITEKES Bali yang namanya
tercantum sebagai berikut :
Nama : Mustika Jaya
Umur : 44 Tahun
Pilihan Program/Jurusan : Reguler / D-III Keperawatan + Pelatihan Anastesi
No.Test/Ujian/Pendaftaran : G-211-B-R-0446
Telp ( Calon Mhs ) : 085222847596
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya hal-hal sebagai berikut :
1. Bahwa saya yang telah membaca / mencermati dan memahami maksud serta tujuan
yang tercantum dalam daftar rincian pembayaran mahasiswa baru ITEKES Bali tahun
ajaran 2021 sepertiterlampir.

2. Bahwa saya sanggup untuk membiayai dan membayar segala biaya selama pendidikan
pada ITEKESBali.

Instrumen AsesmenAwal Calon Mahasiswa Alih Jenjang ProdiSarjana Terapan Keperawatan Anestesiologi 9
 3. Bahwa apabila saya dinyatakan lulus testing dan telah mendaftar kembali sebagai
mahasiswa ITEKES Bali th.ajaran 2020 serta telah membayar sebagian atau
seluruhnya biaya yang ditentukan oleh ITEKES Bali seperti tercantum dalam daftar
rincian tersebut pada butir 1 di atas, dan apabila nantinya karena sesuatu dan lain hal
anak saya mengundurkan diri sebagai mahasiswa pada ITEKES Bali maka segala biaya
yang telah saya bayarkan tersebut saya tidak akan menagih kembali dalam bentuk
apapun kepada ITEKES Bali dan bahwa biaya tersebut saya relakan sepenuhnya untuk
diatur penggunaannya dalam rangka pengembangan ITEKESBali.
4. Apabila nantinya saya menagih kembali uang yang saya sudah bayarkan baik sebagian
atau seluruhmya atau dalam bentuk apapun dengan alasan apapun ini berarti secara
sadar saya telah memungkiri pernyataan saya ini kepada ITEKES Bali dan membuat
keterangan bohong dan perkataan ini saya sadari merupakan pelanggaran pidana dan
karenanya saya siap dihukum sesuai dengan ketentuan yang berlaku diIndonesia.
5. Pernyataan ini saya tandatangani di atas materai Rp 6.000,- dan dibubuhi pula
tandatangan oleh Rektor ITEKES Bali sebagai bukti bahwa surat pernyataan ini adalah
sepengetahuannya dan mendapatkan persetujuannya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kayuagung, Juli 2021

Mengetahui/Menyetujui
Yang Membuat Pernyataan/ Calon
ITEKES Bali
Mahasiswa Baru
Rektor
Materai
Rp 10.000

( IGP Darma Suyasa,S.Kp,MNg,PhD )

NIR 98032 Mustika Jaya

Instrumen AsesmenAwal Calon Mahasiswa Alih Jenjang ProdiSarjana Terapan Keperawatan Anestesiologi 10