-1-

FORMULIR DAFTAR RIWAYAT HIDUP (CURRICULUM VITAE)

IDENTITAS DIRI

Nama : RIZA MARLIZA, A.Md.AK

Tempat dan Tanggal Lahir : Bakongan, 07 Mei 1986

Jenis Kelamin : Perempuan

Status Perkawinan : Kawin

Agama : Islam

Institusi Tempat Bekerja : UPTD Puskesmas Bukit Gadeng

Jabatan : Staf Puskesmas

Status Pekerjaan : pegawai tetap pegawai honorer

 pegawai negeri sipil lainnya…………….

Alamat Tempat Bekerja : Jln.T.R.Angkasah No 1 Bukit Gadeng, Kode Pos.23773

Email:buketgadeng8@gmail.com

Telp./Faks. : -

Alamat Rumah : Desa Padang Beurahan, Kec Bakongan. Kab.Aceh Selatan

Telp./HP : 0853-7284-5909

Alamat e-mail : Email:rizamarlizaa@gmail.com

RIWAYAT PENDIDIKAN

Jurusan/
NO Nama Sekolah1 Tahun Lulus Program Studi

MAN Unggul Tapak Tuan 2005 IPS

Akademi Analis Kesehatan Pemda Aceh 2010 Analis Laboratorium

Kesehatan

1
Hanya diisi pendidikan menengah dan pendidikan tinggi
 -2-

PELATIHAN PROFESIONAL

Nama Pelatihan (dalam/luar negeri) dan

Tahun disebutkan uraian materinya
Penyelenggara Jangka waktu

KONFERENSI/SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM

Status keikutsertaan:
Tahun Judul Seminar/lokakarya/simposium Penyelenggara Panitia/
peserta/pembicara
 -3-

PENGHARGAAN/PIAGAM

Tahun Bentuk Penghargaan Pemberi Penghargaan

ORGANISASI PROFESI/ILMIAH

Tahun Jenis/ Nama Organisasi Jabatan/jenjang keanggotaan

 -4-

DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN/PENGALAMAN KERJA

Pada bagian ini, diisi dengan pengalaman kerja yang anda miliki yang relevan dengan mata kuliah yang akan dinilai. Tulislah data pengalaman kerja saudara dimulai dari
urutan paling akhir (terkini).

Nama dan Alamat Periode Bekerja Posisi/

No Uraian Tugas utama pada posisi pekerjaan tersebut
Institusi/Perusahaan (Tgl/bln/th) jabatan 2

2
Apabila berpindah posisi/jabatan dalam pengalaman pekerjaan tersebut maka posisi/jabatan tersebut harus dituliskan dalam tabel meskipun perubahan posisi/jabatan tersebut masih dalam perusahaan yang sama
 -1-

Saya menyatakan bahwa semua keterangan dalam Daftar Riwayat Hidup (Curriculum Vitae) ini adalah
sepenuhnya benar dan saya bertanggung-jawab atasseluruh data dalam formulir inidan apabila
dikemudian hari ternyata informasi yang saya sampaikan tersebut adalah tidak benar, maka saya
bersedia menerima sangsi sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan apabila terdapat kesalahan,
saya bersedia mempertanggungjawabkannya.

-----------, -------------------------20........

Mengetahui Yang Menyatakan,

Atasan langsung3

____________________ _______________

3
Untuk Calon yang pada saat melamar masih menjadi Pegawai Tetap pada Perusahaan