-1-

FORMULIR DAFTAR RIWAYAT HIDUP (CURRICULUM VITAE)

IDENTITAS DIRI

Nama : YUSRIL WAHYU SAPUTRA

Tempat dan Tanggal Lahir : LAMONGAN 5 SEPTEMBER 2000

Jenis Kelamin : LAKI LAKI

Status Perkawinan : -

Agama : ISLAM

Institusi Tempat Bekerja :-

Jabatan : -

Status Pekerjaan : pegawai tetap pegawai honorer

pegawai negeri sipil lainnya…………….

Alamat Tempat Bekerja : -

Telp./Faks. : 085221488071

Alamat Rumah : JL AMAL LAMA NO 1

Telp./HP : 085221488071

Alamat e-mail : YUSRILSAPUTRA0509@GMAIL.COM

RIWAYAT PENDIDIKAN

Jurusan/
NO Nama Sekolah1 Tahun Lulus Program Studi

1 TK DHARMA WANITA 2006

2 MIM 16 JOMPONG 2012

3 SMP MANARUL QUR AN 2015

4 SMA MANARUL QUR AN 2018 SASTRA BAHASA DAN

JURNALISTIK

PELATIHAN PROFESIONAL
1
Hanya diisi pendidikan menengah dan pendidikan tinggi
 -2-

Nama Pelatihan (dalam/luar negeri) dan

Tahun disebutkan uraian materinya
Penyelenggara Jangka waktu

KONFERENSI/SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM

Status keikutsertaan:
Tahun Judul Seminar/lokakarya/simposium Penyelenggara Panitia/
peserta/pembicara

PENGHARGAAN/PIAGAM
 -3-

Tahun Bentuk Penghargaan Pemberi Penghargaan

ORGANISASI PROFESI/ILMIAH

Tahun Jenis/ Nama Organisasi Jabatan/jenjang keanggotaan

 -4-

DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN/PENGALAMAN KERJA

Pada bagian ini, diisi dengan pengalaman kerja yang anda miliki yang relevan dengan mata kuliah yang akan dinilai. Tulislah data pengalaman kerja saudara dimulai dari
urutan paling akhir (terkini).

Nama dan Alamat Periode Bekerja Posisi/

No Uraian Tugas utama pada posisi pekerjaan tersebut
Institusi/Perusahaan (Tgl/bln/th) jabatan 2

2
Apabila berpindah posisi/jabatan dalam pengalaman pekerjaan tersebut maka posisi/jabatan tersebut harus dituliskan dalam tabel meskipun perubahan posisi/jabatan tersebut masih dalam perusahaan yang sama
 -1-

Saya menyatakan bahwa semua keterangan dalam Daftar Riwayat Hidup (Curriculum Vitae) ini adalah
sepenuhnya benar dan saya bertanggung-jawab atasseluruh data dalam formulir inidan apabila
dikemudian hari ternyata informasi yang saya sampaikan tersebut adalah tidak benar, maka saya
bersedia menerima sangsi sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan apabila terdapat kesalahan,
saya bersedia mempertanggungjawabkannya.

TARAKAN, 18 FEBRUARI 2024

Mengetahui Yang Menyatakan,

Atasan langsung3

M. NAFSIR YUSRIL WAHYU SAPUTRA

ORANG TUA/WALI CALON MAHASISWA

3
Untuk Calon yang pada saat melamar masih menjadi Pegawai Tetap pada Perusahaan