Formulir Daftar Riwayat Hidup Pemohon

FORMULIR DAFTAR RIWAYAT HIDUP (CURRICULUM VITAE)

IDENTITAS DIRI

Nama : Fransiska Maza

Tempat dan Tanggal Lahir : Malafai, 10 Maret 1977
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Katholik
Institusi Tempat Bekerja : RSUD Bajawa
Jabatan : Perawat Penyelia
Status Pekerjaan : PNS………….
Alamat Tempat Bekerja : RSUD Bajawa
Telp./Faks : …………………….
Alamat Rumah : RT.010/003 Kel. Faobata, Kec.Bajawa-Kab. Ngada
Telp./HP : 08123733515
Alamat e-mail : siskamaza@gmail.com
 RIW AYAT PENDIDIKAN

Jurusan/
NO Nama Sekolah Tahun Program Studi
Lulus
1 SDI Malafai 1990

2 SMPS Slamet Ryadi Soa 1993

3 SPK Santa Elisabeth Lela 1998 Keperawatan

4 POLITEKNIK KESEHATAN DEPKES 2002 Keperawatan

KUPANG

PELATIHAN PROFESIONAL

Tahun Nama Pelatihan (dalam / luarnegeri) dan Penyelenggara Jangka waktu

disebutkan uraian materinya
KONFERENSI / SEMINAR / LOKAKARYA / SIMPOSIUM

Status
keikutsertaan:
Judul
Panitia/
Tahun Seminar/lokakarya/simposium Penyelenggara peserta/pembicara
PENGHARGAAN/PIAGAM

Tahun Bentuk Penghargaan Pemberi Penghargaan

ORGANISASI PROFESI / ILMIAH

Tahun Jenis / Nama Organisasi Jabatan / jenjang

keanggotaa
2002-2023 PPNI Anggota
 DAFTAR RIW AYAT PEKERJAAN/PENGALAMAN KERJA

Pada bagian ini,di isi dengan pengalaman kerja yang anda miliki yang relevan dengan
matakuliah yang akan dinilai. Tulislah data pengalaman kerja saudara dimulai dari urutan
paling akhir (terkini).

Nama dan Alamat Periode Bekerja Posisi/ Uraian Tugas utama pada
No Institusi/Perusahaan (Tgl/bln/th) Jabatan posisi pekerjaan tersebut

1 RSUD Bajawa 2002 – Perawat Pelaksana Memberikan asuhan

Saat ini keperawatan kepada pasien

Apabila berpindah posisi/jabatan dalam pengalaman pekerjaan tersebu tmaka

posisi/jabatan tersebut harus dituliskan dalam table meskipun perubahan posisi/jabatan
tersebut masih dalam perusahaan yang sama
Saya menyatakan bahwa semua keterangan dalam Daftar Riwayat Hidup (Curriculum Vitae) ini adalah
sepenuhnya benar dan saya bertanggung-jawa batas seluruh data dalam formulir ini dana pabila
dikemudian hari ternyata informasi yang saya sampaikan tersebut adalah tidak benar,maka saya bersedia
menerima sangsi sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan apabila terdapat kesalahan,saya bersedia
mempertanggung jawabkannya.

DIREKETUR RUMAH SAKIT UMUM Bajawa, 13 Juli 2023

BAJAWA Pemohon

Faransiska Maza