FORMULIR BIODATA CALON KARYAWAN

(APPLICATION FORM)

Posisi yang Dilamar Keperawatan

I. DATA PRIBADI
Nama Lengkap : Elin Nur Annisa, S.Kep., Ns.(P/W)
Alamat saat ini : Simokerto 5 no.26
Propinsi : jawa timur Kota : Surabaya _
Kecamatan : simokerto Kelurahan : simokerto _
Kontak Darurat : 087854032228
No Telepon Rumah :
No. HP 1 : 082244244742
Email : elinnurannisa31@gmail.com
Tempat & Tgl Lahir : Surabaya, 11 september 1998
Agama : islam
Status Perkawinan : Single
No. KTP / SIM : 3578165109980011
Jenis Kendaraan 1 : scoopy No. Polisi : L 5943 OM
Golongan Darah :A Rhesus : + / -

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

Tahun
Jenjang Nama Sekolah Kota Strata Jurusan IPK
Mulai Lulus
SMU/SMK SMAN 19 Surabaya Surabaya 2013 2016 MIIA / IPA 451,5
Kuliah 1 Universitas Airlangga Surabaya 2016 2020 Keperawatan 3,45
Post-Kuliah Universitas Airlangga Surabaya 2020 2021 Profesi 3,81
keperawatan

III. KURSUS, SEMINAR & PELATIHAN

No Nama Kursus Penyelenggara Tahun / Lamanya Tempat
1. BTCLS Fakultas keperawatan 2020 surabaya
UNAIR
2. Komef Fakultas Keperawatan 2020 surabaya
UNAIR

IV. RIWAYAT PEKERJAAN (dimulai dari pekerjaan pertama dst)

Dari (Bulan/Tahun) : februari 2019 Sampai (Bulan/Tahun) : sekarang
Nama Perusahaan PT REKSO NASIONAL FOOD
Alamat Perusahaan Jl basuki rahmat no.21-23
Bergerak di Bidang Food & beverages
Jabatan Crew pkwt
Gaji Rp. 4.200.000
Alasan Keluar Menginginkan kerja sesuai jurusan
HRD RSMK Grup Rev. 08-2013
 Dari (Bulan/Tahun) : agustus 2021 Sampai (Bulan/Tahun) : desember 2021
Nama Perusahaan Badan Nasional Penanggulangan Bencana
Alamat Perusahaan Jl. Anyar no.37
Bergerak di Bidang Penanggulangan bencana
Jabatan Tracer covid-19
Gaji Rp. 5.000.000
Alasan Keluar Habis kontrak

V. KETERANGAN LAIN
Beri tanda (√) pada kolom ya / tidak
No. Keterangan Ya Tidak
1. Apakah Anda bersedia kerja lembur ? √
2. Apakah Anda bersedia bekerja pada hari Minggu, libur nasional atau hari besar ? √
3. Apakah Anda bersedia kerja shift (Pagi, Siang, Malam) √
4. Apakah Anda bersedia ditempatkan di seluruh cabang RS Mitra Keluarga ? √

1. Gaji minimum (net) per bulannya yang diinginkan Rp. 4.500.000

2. Kapan Anda dapat bergabung dengan RS. Mitra Keluarga Grup ?
Tanggal 01 Bulan Maret Tahun 2022
Demikian, data yang tercantum dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Apabila
dikemudian hari ditemukan adanya ketidakbenaran, maka RS. Mitra Keluarga Group berhak mengambil
tindakan yang diperlukan.

Surabaya , 04 februari 2022

Tanda tangan dan Nama Jelas

( Elin Nur Annisa, S.Kep., Ns.)

HRD RSMK Grup Rev. 08-2013