Sampang, 23 Maret 2023

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
dan Keluarga Berencana
Kabupaten Sampang

di
SAMPANG

Perihal : Permohonan untuk diangkat

Sebagai Pengawai Non ASN
BLUD Puskesmas

Dengan hormat, yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Mardhotillah
Tempat dan tanggal lahir : Sampang, 15 -07-1996
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : DIII-Kebidanan
Alamat : Dsn. Bringin Desa Omben Kec. Omben
Formasi yang dilamar : Terampil-Bidan
No. HP : 081330138020/085259272275
Alamat e-mail : ellamardhotillah162@gmail.com
Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk dapatnya diangkat
menjadi Pegawai Non ASN BLUD Puskesmas di lingkungan Dinas Kesehatan dan
Keluarga Berencana Kabupaten Sampang. Berkaitan hal tersebut, sebagai bahan
pertimbangan kami sertakan scanning kelengkapan berkas sebagai berikut:
1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) Asli;
2. Ijazah Asli:
3. Trasnkrip nilai akademis asli;
4. Pas foto warna berlatar belakang merah;
5. Surat Tanda Registrasi (STR) asli bagi formasi/ profesi yang wajib memiliki
STR;
6. Asli Surat Keterangan Pengalaman kerja di Fasyankes;
7. Surat Pernyataan Tidak sedang dalam status belajar dan tidak terikat kontrak
dengan unit kerja lainnya;
8. Daftar Riwayat Hidup.
Demikian permohonan ini kami buat, selanjutnya besar harapan kami untuk
dapatnya diterima sebagai Pegawai Non ASN BLUD Puskesmas di Lingkungan
Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana Kabupaten Sampang.

Hormat Saya

MARHOTILLAH
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG DALAM STATUS BELAJAR/TERIKAT KONTRAK
KERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini:

NIK : 3527055507960005
Nama : Mardhotillah
Tempat dan tanggal lahir : Sampang, 15 -07-1996
Jenis kelamin : Perempuan
Formasi Jabatan : Terampil-Bidan
Kualifikasi Pendidikan : DIII-Kebidanan
Alamat : Dsn. Bringin Desa Omben Kec. Omben
No. HP : 081330138020/085259272275

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya Pelamar Pegawai

Non ASN BLUD Puskesmas Tahun 2023, saat ini tidak sedang dalam status belajar
atau terikat kontrak kerja dengan unit kerja lainnya.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, dengan penuh
tanggung jawab.

Sampang, 23 Maret 2023

Yang Membuat Pernyataan

MARDHOTILLAH
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

II. IDENTITAS UMUM

NIK : 3527055507960005
Nama : Mardhotillah
Tempat dan tanggal lahir : Sampang, 15 -07-1996
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Kawin
Alamat : Dsn. Bringin Desa Omben Kec. Omben
No. HP : 081330138020/085259272275

III. RIWAYAT PENDIDIKAN

Thn Thn Istitusi/
No Pendidikan Nomor Ijazah
masuk lulus Lembaga
1. SD 2003 2009 DN-05 Dd 0488711 SDN. OMBEN 1
2. SMP 2010 2012 DN-05 DI 0386571 SMP 1 OMBEN
3. SMK KESEHATAN BINA
SMK 2013 2015 DN-05 Mk 0196840
HUSADA PAMEKASAN
4. STIKES NGUDIA
Diploma III 2015 2018 NHM-07407016241
HUSADA MADURA

IV. RIWAYAT PELATIHAN/DIKLAT

Nomor Lembaga
No Nama Diklat/ kursus Tahun
Sertifikat Penyelenggara
1. PELATIHAN ASUHAN No. 578/APN/P2KP- PUSAT PELATIHAN
PERSALINAN NORMAL (APN) 2021 SAMPANG/2021 KLINIK PRIMER (P2KP)
SAMPANG

V. RIWAYAT PEKERJAAN
Tempat Kerja/
No Jenis Pekerjaan Tahun Jabatan
Instansi
1. BIDAN TERAMPIL 2021 BIDAN PUSKESMAS OMBEN

Sampang, 23 Maret 2023

Hormat Saya

MARDHOTILLAH