Sampang,22 Maret 2023

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan dan
Keluarga Berencana Kabupaten
Sampang
di sampang
Perihal : Permohonan untuk diangkat Sebagai Pegawai
Non ASN BLUD Puskesmas
Dengan hormat, yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Alfia Firdausi Nuzula
Tempat dan tanggal lahir : Sampang, 03 Desember 1997
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : D- III Gizi
Alamat : Jl. Teuku Umar I No 22a
Formasi yang dilamar : Nutrisionist
No.Hp : 081944040102
Alamat e_mail : alfiiafirdausi@gmail.com
Bersama ini mengajukan permohonan untuk dapatnya diangkat menjadi pegawai Non
ASN BLUD puskesmas di lingkungan Dinas Kesehatan dan Keluarga Berencana Kabupaten
Sampang. Berkaitan hal tersebut, sebagai bahan pertimbangan kami sertakan scanning
kelengkapan berkas sebagai berikut :

1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) Asli;

2. Ijazah Asli:
3. Transkip nilai Akademis asli:
4. Pas foto warna berlatar belakang merah;
5. Surat Tanda Registrasi (STR) asli bagi formasi/ profesi yang wajib memiliki STR;
6. Asli Surat Keterangan Pengalaman Kerja di Fasyankes;
7. Surat Pernyataan Tidak Sedang dalam status belajar dan tidak terikat kontrak dengan unit
kerja lainnya;
8. Daftar riwayat Hidup
Demikian permohonan ini kami buat,selanjutnya besar harapan kami untuk dapatnya
diterima sebagai pegawai Non ASN BLUD puskesmas di lingkungan Dinas Kesehatan dan
Keluarga Berencana Kabupaten Sampang.

Hormat Saya

Materai

(Alfia Firdausi Nuzula)

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG DALAM STATUS BELAJAR / TERIKAT KONTRAK KERJA

Yang bertanda dibawah ini :

NIK : 3527034312974817
Nama : Alfia Firdausi Nuzula
Tempat dan tanggal lahir : Sampang, 3 Desember 1997
Jenis kelamin : Perempuan
Formasi jabatan : Nutrisionist
Kualifikasi Pendidikan : D-III Gizi
Alamat : Jl. Teuku Umar I No 22a
No HP : 081944040102

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya pelamar pegawai Non ASN
BLUD puskesmas Tahun 2023, saat ini tidak sedang dalam status belajar atau terikat kontrak
kerja dengan unit kerja lainnya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, dengan penuh tanggung jawab.

Sampang, 22 Maret 2023

Yang membuat pernyataan

Materai

(Alfia Firdausi Nuzula)

 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

IDENTITAS UMUM
NIK : 3527034312974817
Nama : Alfia Firdausi Nuzula
Tempat dan tanggal lahir : Sampang, 3 Desember 1997
Jenis kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Belum Kawin
Alamat : Jl. Teuku Umar I No 22a
No. HP : 081944040102

RIWAYAT PENDIDIKAN

No Pendidikan Tahun Tahun lulus Nomor ijazah Institusi / lembaga

masuk
1 SD 2004 2010 DN-05 Dd 0463873 SDN Karang Dalam 1
2 SMP 2010 2013 DN-05 DI 0386960 SMPN 1 Sampang
3 SMA 2013 2016 DN-05 Ma/13 0043165 SMAN 1 Sampang
4 DIII Gizi 2016 2019 3400400 DIII Akademi Gizi

RIWAYAT PELATIAHAN / DIKLAT

No Nama diklat / kursus Tahun Nomor Lembaga

Sertifikat penyelenggara

RIWAYAT PEKERJAAN

No Jenis pekerjaan Tahun Jabatan Tempat kerja /

instansi
1 Gizi 2019-2021 Gizi Puskesmas Tanjung
2 Gizi 2022-2023 Gizi Puskesmas Jrangoan