DATA PESERTA CGU TRAINING CENTER

2x3
No : /CGU-TC/ /2021

A. DATA PRIBADI

Nama lengkap : Fuji Muhamad Akbar Jenis Kelamin Pria / Laki - laki

Tempat & Tgl Lahir : Sukarami, 27 Juni 1999 Wanita / Perempuan

Hp : 081296812442
Alamat : Dusun IV, Rt.000/RW.000, Desa Sukarami, Kec. Sungai
Rotan, Kab. Muara Enim, Sumatera Selatan Kode : 31357
pos

No. KTP / NIK : 1603162706990002 Golongan Darah A B

AB
Agama : Islam Kewarganegaraan: Indonesia O
_

Email Address : fujiorigins27@gmail.com Kode Pos : 31357

Status Perkawinan : Lajang

Menikah Sejak Tanggal : _Tempat

B. KELUARGA/ FAMILY
B.1. Suami/Istri dan Anak
Nama Jenis Kelamin Tempat & Tanggal Pendidikan Pekerjaan
Lahir

B.2. Nama Ayah dan Ibu Kandung

Nama Jenis Kelamin Tempat & Tanggal Pendidikan Pekerjaan
Lahir
Darmadi Laki - Laki Sukarami, 01-06-1974 Tamat SD/Sederajat Petani
Nurhasanah Perempuan Sukarami, 01-03-1974 Tamat SD/Sederajat Mengurus Rumah Tangga

B.3. Nama Saudara Kandung

Nama Jenis Kelamin Tempat & Tanggal Pendidikan Pekerjaan
Lahir
Eva Ria Fransiska Perempuan Sukarami, 06-09-1998 SLTA Karyawan
Husnul Khotimah Perempuan Sukarami, 02-04-2006 Belum Tamat SLTA Pelajar/Mahasiswa
Maulana Laki - Laki Sukarami, 13-02-2010 Belum Tamat SMP Pelajar/Mahasiswa
Habibi Laki - Laki Sukarami, 15-12-2012 Belum Tamat SD Pelajar/Mahasiswa

B.4. Nama Bapak dan Ibu Mertua

Nama Jenis Kelamin Tempat & Tanggal Pendidikan Pekerjaan
Lahir
 DATA PESERTA CGU TRAINING CENTER

No : /CGU-TC/ /2021

G. Berkas Persyaratan

Tanggal Terbit
No Berkas Nomor Pejabat Berwenang
1 KTP 07 – 06 – 2017 1603162706990002
2 Surat Keterangan Dokter 27 – 09 – 2023 L29386 – 42950 dr. Willy Budi Santoso
3 SKCK
4 IJAZAH 02 – 03 – 2017 DN-11 0045046 M. Imansyah, S,Pd
5 Lisensi
6

H. Bersama Ini Saya Lampirkan

1. Surat Keterangan Sehat jasmani dan rohani serta tidak buta warna
2. Foto copy tanda Lulus pendidikan dan pelatihan (sesuai dengan Sertifikat Kecakapan yang dimohon)
3. Foto copy surat Tanda Tamat Belajar (STTB) dari Sekolah dasar sampai STTB Terakhir
4. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
5. Foto copy Kartu Keluarga ( KK )
6. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)
7. Pas Foto Berukuran 2x3 cm sebanyak 2 lembar dan ukuran 3 X 4 cm 2 lembar Backround merah
8. Foto Copy Sertifikat kecakapan (Kursus untuk Permohonan Peningkatan Sertifikat kecakapan)

I. Term Pembayaran Diklat

1. Biaya Diklat harus dibayarkan sebesar 75 % sebelum Diklat dilaksanakan.

2. 25 % dari biaya Diklat harus dibayarkan kembali 1 minggu sebelum pelaksanaan Ujian Lisensi dari Direktorat
Keamanan Penerbangan.

Dengan ini saya menyatakan bahwa semua informasi diatas adalah benar dan dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya, dan sanggup melaksanakan persyaratan – persyaratan yang telah ditetapkan.

Hormat Saya
Mengetahui Jakarta, 25 September 2023

CGU Training Center Tanda Tangan dan Nama Jelas