FORMULIR BIODATA CALON KARYAWAN

RUMAH SAKIT CONDONG CATUR

Jl. Manggis No 06 Gempol Condong Catur, Depok, Sleman, D.I. Yogyakarta
Telp: (0274) 887494, 4463083 . Fax: (0274) 4463083 . Website: http://rs-condongcatur.com

No Registrasi : 23122212412123

Formasi yang dilamar : FOR-003 / Staff Sanitasi

IDENTITAS PELAMAR
Nama Lengkap : Fery Sujatmiko Nomor KTP/ SIM : 3301032302000001
Nama Panggilan : Fery Status Perkawinan : Lajang
Tempat & Tanggal Lahir : Cilacap , 23 Feb 2000 Agama : Islam
Golongan Darah :O Pendidikan Terakhir : D-III
Jenis Kelamin : Laki-Laki No HP : 085882239365
Tinggi & Berat Badan : 170 cm , 65 kg No Telepon Rumah (Optional) : 085882239365
Anak Ke : 2 dari 2 saudara IPK / Rata-Rata Nilai 3.30
Alamat (Sesuai KTP) : Jl Srandil No 100, RT 001/002, Desa Karangbenda, Kec.Adipala, Kab.Cilacap
Alamat Domisili : Jl Abimanyu 02 wirobrajan jogjakarta

DATA KELUARGA

Nama Ayah : Nasum Mejasukarta Pekerjaan : Petani

Nama Ibu : Misem Pekerjaan : Pedagang

1. Data Saudara Kandung

No Nama Saudara Tempat, Tgl Lahir Usia L/P Pendidikan Pekerjaan

1 Yunarti Cilacap , 16 Jun 1990 33 Perempuan D-IV Bidan

2. Data Anggota Keluarga (Bagi pelamar yang sudah menikah)

NoNama LengkapTempat, Tgl LahirUsiaL/PStatusPendidikanPekerjaan

Tidak ada data

RIWAYAT PENDIDIKAN

Tahun Tahun
No Pendidikan Nama Sekolah Jurusan Kota
Masuk Keluar
Politeknik Kesehatan Kemenkes
1 D-III Kesehatan Lingkungan Semarang 2018 2021
Semarang

KURSUS / PELATIHAN / SEMINAR

No Jenis Nama Kegiatan Instansi Penyelenggara Periode Waktu Kota Sertifikat

1 Pelatihan K3 BNSP 30 Hari Semarang Ada

2 Pelatihan TOEFL Akhil Educational Center 30 Hari Semarang Ada

3 Pelatihan Pelatihan Komputer Internasional Colleger 30 Hari Semarang Ada

AKTIVITAS SOSIAL & KEGIATAN LAIN

1. Keanggotaan dalam organisasi/ lembaga

No Nama Tempat Jabatan Periode Waktu Keterangan

Politeknik Kesehatan
1 Unit Kegiatan Mahasiswa Penanggungjawab 2 Tahun
Kemenkes Semarang

2. Kegiatan pada waktu luang (hoby) : Membaca buku, olahraga dan mengikuti seminar online
 RIWAYAT PEKERJAAN

Tanggal Tanggal Gaji Terakhir

No Perusahaan Jabatan Alamat Perusahaan
Masuk Keluar
Jl Raya H. Ibrahim No 100,
1 Puskesmas Majenang ll Kesehatan Lingkungan 2022-12-01 2023-10-31 2,400,000
Majenang, Cilacap

1. Apa yang menjadi alasan/penyebab anda meninggalkan pekerjaan terakhir? : Selesai kontrak

2. a. Gaji terakhir yang anda terima (Take Home Pay) :2

b. Tunjangan terakhir yang anda terima : 1.000.000

c. Fasilitas terakhir yang anda terima : Komputer dan seragam

HAL YANG BERHUBUNGAN DENGAN LAMARAN KERJA

1. Alasan anda melamar di Rumah Sakit Condong Catur? : Saya berminat untuk mengisi formasi kesling karena saya merupakan
basic dari kesling dan saya sangat
2. Lingkungan pekerjaan yang anda sukai: : a. Kantor b. Lapangan c. Lain-Lain
3. Gaji yang anda harapkan (dalam rupiah): :
4. Apakah anda bersedia:

a. Menjalani masa Orientasi kerja selama 6 (enam) hari : Ya / Tidak

b. Menjalani masa Magang kerja selama 3 (tiga) bulan : Ya / Tidak
c. Menjalani masa Kontrak kerja selama 1 (satu) tahun : Ya / Tidak
d. Bekerja berdasarkan jadwal dinas shift (pagi, siang, dan malam) : Ya / Tidak
e. Siap ditugaskan Dinas Luar dalam rangka Tugas Dinas Rumah Sakit : Ya / Tidak

f. Mentaati dan menjalankan Peraturan Perusahaan : Ya / Tidak

DATA PELENGKAP

1. Pernahkah anda menderita penyakit khusus (misal: Diabetes :N Pada Tanggal :-

Mellitus (DM), hipertensi, jantung, astma, penyakit paru obstruktif
kronik (PPOK), epilepsy, schizophrenia, stroke, dan systemic
lupus erythematosus (lupus), dll)?
Jika pernah, sebutkan nama penyakit tersebut! :-
Penanganan khusus / pengobatan :-
2. Pernahkah anda mengalami kecelakaan berat? :N Pada Tanggal :-
Jika pernah, jenis kecelakaan yang dialami :-
Derita yang diakibatkan dari kecelakaan tersebut :-
3. Nama karyawan / karyawati yang anda kenal di Rumah Sakit Condong Catur :-
Hubungan / relasi dengan anda :-

4. Tuliskan 2 (dua) nama yang tidak tinggal satu rumah yang anda rekomendasi bisa dihubungi dalam keadaan darurat!

Nama Alamat Hubungan No. HP / Telepon Rumah

a. Yunarti Adipala Kakak +62 815-4091-9309

b. Ineng Adipala Tante +62 857-2153-0162

5. Tuliskan sifat positif dan negatif yang anda miliki!

a. Sifat-sifat positif : Bertanggung jawab, pekerja keras dan mampu

bekerja
Upaya untuk mempertahankan & mengembangkannya : Inovasi teknologi tepat guna

b. Sifat-sifat negatif : Pelupa

 Dampak/ akibat dari sifat negatif : Pelupa

Upaya untuk merubah agar menjadi sifat positif : Mencatat

6. Jika anda telah bekerja di Rumah Sakit Condong Catur kemudian datang tawaran pekerjaan sejenis dengan gaji dan jabatan yang lebih baik,
apa yang anda lakukan?
Saya akan mempertahankan dan tetap loyal untuk rumah sakit condong

7. Sebagai karyawan, apa yang anda lakukan apabla anda mengetahui rekan kerja telah melakukan tindakan yang merugikan atau mencemarkan
nama baik Rumah Sakit?

Mengingatkan jika perlu diajak koordinasi dengan SDM

8. Apa pandangan anda tentang Rumah Sakit Condong Catur?

Rumah sakit yang mampu memberikan pelayanan prima terhadap pasiennya dan mendapatkan akreditasi yang terbaik.
9. Kapan anda siap untuk bekerja di Rumah Sakit Condong Catur jika anda dinyatakan diterima?

Secepatnya
Formulir lamaran ini saya isi dengan sejujurnya, saya fahami dan mengerti atas dasar kenyataan yang sebenarnya, dan tanpa ada tekanan atau
paksaan dari siapapun. Apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia mempertanggungjawabkan dan ditindak sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

Dibuat di : Jogjakarta Tanda Tangan :

Pada tanggal : 22 Dec 2023

Nama Lengkap : Fery Sujatmiko