0 PT.

MANDIRI HERINDO ADIPERKASA

No. Dok. : F.03/PROS-MHA-SMI-HRD-01
Revisi : 01
Berlaku : 1 Oktober 2018
APLIKASI DATA PRIBADI PELAMAR Halaman : 1 dari 3

Check List Kelengkapan Dokumen Lamaran

✅ KTP ✅ BPJS Ketenagakerjaan
✅ KK ✅ BPJS Kesehatan
- SIM ✅ Paklaring / Surat pengalaman kerja
✅ NPWP ✅ Sertifikat training
✅ Ijazah ✅ SKCK

*Scan barcode bila anda ingin mengisi form secara online

A. Data Pribadi
Nama Lengkap : Noprin
No Telepon : 082175892089
Alamat Sesuai KTP : Jl Raya Baturaja Kel Tanjunag Raman RT 02 RW 03 Kec Prabumulih
Selatan Kota Prabumulih
Alamat Sesuai Domisili : Jl Raya Baturaja Kel Tanjunag Raman RT 02 RW 03 Kec Prabumulih
Selatan Kota Prabumulih
Tempat dan Tanggal Lahir : Prabumulih, 10-November- Usia : 26
1992
Jenis Kelamin : Laki-laki
Golongan darah : A
Tinggi / berat badan : 179/72
Agama : Islam
Suku bangsa : Indonesia
Pendidikan terakhir : S1
Status pernikahan : Belum menikah
Alamat email : noprinsajo@gmail.com
No telepon darurat : 081373870624 Hubungan : Saudara kandung
Id sosial media : Noprin
NoprinN-n

B. Data Dokumen C.
No KTP : 167406101119920002 Masa berlaku : Seumur hidup
No SIM (C / A / BI / BII) : Masa berlaku :
No BPJS ketenagakerjaan : 18085888511
No BPJS kesehatan : 0002206141097
No NPWP : 86.432.786.1-313.000
Nama bank : Mandiri
No rekening : 112-00-1413600-1
Nama pemilik rekening : Noprin

*Lingkari jenis SIM yang dimiliki

 0 PT. MANDIRI HERINDO ADIPERKASA
No. Dok. : F.03/PROS-MHA-SMI-HRD-01
Revisi : 01
Berlaku : 1 Oktober 2018
APLIKASI DATA PRIBADI PELAMAR Halaman : 2 dari 3

C. Data Keluarga
Hubungan keluarga Nama Tempat dan Tanggal Pekerjaan
Lahir
Ayah Gosman Tanjung Raman, 24-06- Petani
1956
Ibu Nurhayati Tanjung Raman, 28-12- IRT
1959
Suami / istri
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4
Anak 5

D. Riwayat Pendidikan Formal

Jenjang Pendidikan Nama Lembaga Pendidikan Jurusan Tahun Mulai Tahun Selesai
SD SD Negri 53 Prabumulih 1999 2005
SMP SMP Negri 3 Prabumulih 2005 2008
SMU SMA Negri 2 Prabumulih IPS 2008 2011
Diploma
S1 STIK Bina Husada Palembang Keperawatan 2012 2016
S2
S3

E. Riwayat Pendidikan Non Formal

Nama Training Nama Lembaga Training Tahun Keterangan
Computer LKP Duta Prima 2012 Lulus
K3 umum Mitra Dinamis Yang utama 2016 Lulus
K3 migas LSP PPT Migas Cepu 2018 Lulus

F. Riwayat Pekerjaan
Nama Perusahaan Jabatan Terakhir Tahun Tahun Gaji Alasan Berhenti
Mulai Selesai
PT Sepuluh Sumber Safety man 2017 2018 5.000.000 Job completed
Anugrah
PT Mesitch Mitra Safety patroll 2018 2019 5.000.000 Job completed
Purnabangun
 0 PT. MANDIRI HERINDO ADIPERKASA
No. Dok. : F.03/PROS-MHA-SMI-HRD-01
Revisi : 01
Berlaku : 1 Oktober 2018
APLIKASI DATA PRIBADI PELAMAR Halaman : 3 dari 3

G. Riwayat Organisasi
Nama Organisasi Jabatan Tahun Keterangan

H. Data Lamaran I.
Jabatan yang dilamar : Safety patroll
Kota asal penerimaan : Palembang
Berapa gaji yang diharapkan : 6.000.000
Kapan anda bisa mulai bekerja : 5-Mei-2019
Fasilitas yang diharapkan : Kosan, pasilitas kesehatan
Apakah anda bersedia lembur : Iya
Apakah ada kenalan anda di PT. MHA, siapa : Tidak ada
Sebutkan referensi anda beserta no teleponnya : Tidak ada
Apakah anda bersedia ditugaskan ke luar kota : Iya
Apakah anda bersedia dimutasi ke luar kota : Iya

I. Ukuran Pakaian
Ukuran baju : S / M / L / XL / XXL / XXXL
Ukuran celana : 27 / 28 / 29 / 30 / 31 / 32 / 33 / 34 / 35 / ...
Ukuran sepatu : 5 / 6 / 7 / 8 / 9 / 10

Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan di atas adalah dengan sebenar-benarnya,
apabila terdapat pemalsuan data, maka saya bersedia diproses sesuai hukum yang berlaku.

Prabumulih, 4-Mei-2019

Pelamar,

Noprin

( Noprin )