Form Applikasi Pelamar

HEALTHWAY INDONESIA
PT. Maxi Multi Mandiri
Ruko Golden Vienna Extension Blok AA/11
PHOTO Jl. Raya Rawa Buntu
Kel. Rawa Buntu, Kec. Serpong
Tangerang Selatan -­­ Banten 15310

POSISI YANG DILAMAR 1 Perawat

2
3

I. DATA PRIBADI
1 Nama Lengkap : Nalldo Carera L

2 Tempat & tanggal lahir : Palembang, 22 Juni 1996

3 Jenis Kelamin : Laki-­ laki Perempuan

4 Agama : Islam No telp dan/atau HP : 085691596626

Status : Belum menikah Menikah Duda Janda

5 Identitas : KTP Paspor Kipem Lainnya

6 Nomor Identitas : 3175052206960005

7 Alamat tempat tinggal : Jalan Pemancingan Pelangi Camar, RT.05/RW.04,Cisauk Kab.Tanggerang

8 Status tempat tinggal : rumah sendiri Rumah orang tua sewa lainnya

10 Alamat E-­ Mail : nalldolewen22@gmail.com

11 Social Media Account : Instagram @Careraaldo22

11 Golongan Darah : A / B / AB / O Rhesus : +/-­

II. PENDIDIKAN
Pendidikan Formal
Nama Sekolah /
No Tahun Tamat Ijasah
Akademi / Universitas
1 SDN Pekayon 01 Pagi Jakarta Timur 2008 Ada
2 SMP Kartika VIII-1 Jakarta Timur 2011 Ada
3 SMK Kesdam Jaya Jakarta Pusat 2014 Ada
4 AKPER Jayakarta Jakarta Timur 2017 Ada

Pendidikan Non Formal

No Nama Penyelenggara Jenis Tahun Keterangan
1 POLTEKES RI Bandung Gawat Darurat Bencana 2016 Bersertifikat
2 Yayasan Ambulance Gawat Darurat 118 BTCLS 2017 Bersertifikat
3 Effective Communication Skills Komunikasi Customer 2020 Bersertifikat

Pengetahuan Bahasa ( diisi dengan Kurang, Cukup, Baik, Baik sekali )

Kemampuan
No Bahasa
Mendengar Membaca Berbicara Menulis
1 English Cukup Cukup Cukup Cukup

III. KELUARGA
Data Istri / Suami*
( diisi jika sudah menikah )
Nama Lengkap :

Tempat & tanggal Lahir :

Alamat :

Pendidikan terakhir : SD SLTP SLTA AKADEMI UNIVERSITAS LAINNYA

Pekerjaan :

Tanggal Pernikahan :
Data Anak
No Nama Anak Tempat & tanggal Lahir Umur Pendidikan / Pekerjaan

Data Ayah dan Ibu

Keterangan Ayah Ibu
Nama Lengkap : Y.David.L Erma Eryani
Tempat & tanggal lahir : Kupang, 25 Desember 1965 Pendopo, 6 April 1970
Alamat : Komplek Zeni TNI AD Jakarta Timur Komplek Zeni TNI AD Jakarta Timur
Pekerjaan TNI AD Wirausaha
No.Telpon : 082359322938 085211913103

Data Saudara
No Nama Lengkap Tempat & tanggal lahir Kakak/Adik Pendidikan/pekerjaan
1 Nabila Carollita L Palembang, 14 Mei 1992 Kakak Bidan
2 Nazwa Callen L Pekanbaru, 5 Desember 2006 Adik SMP
3 Norenzo Caramos L Palembang, 23 Juni 2016 Adik -

IV. RIWAYAT PEKERJAAN

1 Nama Perusahaan : RSKD Dharmais

Alamat : l. Letjen Jend Jl. Letjen S. Parman No.84-86 Telp (021) 5681570

Jenis Usaha : Rumah Sakit Jumlah Karyawan >1000

Jabatan : Awal Perawat Akhir Perawat

Nama atasan langsung : Ayuningsi

Nama Pimpinan : dr. R. Soeko Werdi Nindito D., MARS

Lama Bekerja : April 2018 S/d Mei 2018

Alasan Berhenti : Habis Kontrak

Gaji Terahkir : Rp. 3.600.000

Fasilitas : Loker karyawan, Uang makan, Uang transport, Asuransi Pegawai

2 Nama Perusahaan : RSUD KOJA

Alamat : Jl. Deli No.4, RT.11/RW.7, Koja Telp (021) 43938478

Jenis Usaha : Rumah Sakit Jumlah Karyawan >1000

Jabatan : Awal Perawat Akhir Perawat

Nama atasan langsung : Dwi

Nama Pimpinan : dokter Ida Bagus Nyoman Banjar

Lama Bekerja : Juni 2018 S/d November 2019

Alasan Berhenti : Habis Kontrak

Gaji Terahkir : Rp. 5.000.000

Fasilitas : Loker karyawan, Uang makan, Uang transport, Asuransi Pegawai

3 Nama Perusahaan : BPJS Kesehatan

Alamat : Jl. Salemba Tengah No.13, RT.2/RW.3 Telp (021) 21235749

Jenis Usaha : Asuransi Pemerintah Jumlah Karyawan >1000

Jabatan : Awal Relationship Officer Akhir Relationship Officer

Nama atasan langsung : Diah

Nama Pimpinan : Ali Ghufron Mukti

Lama Bekerja : Februari 2020 S/d Maret 2021

Alasan Berhenti : Habis Kontrak

Gaji Terahkir : Rp. 5.600.000

Fasilitas : Uang Kartu Pasca Bayar, Uang Transport, Asuransi Pegawai

V. LAIN-­ LAIN

1 Berapa gaji minimal yang anda inginkan ? 6.500.000

2 Fasilitas kerja yang diinginkan selain gaji ? Uang Transport, Uang Makan, Asuransi Pegawai, Loker Pegawai

4 Kapan anda bisa mulai bekerja ? 1 Juni 2021

5 Jika dibutuhkan perusahaan, apakah anda bersedia lembur ? Bersedia

6 Jika dibutuhkan perusahaan, apakah anda bersedia tugas lapangan / perjalanan dinas ke luar kota ? Bersedia

7 Jika Dibutuhkan, apakah Anda bersedia kerja pada hari Minggu, libur nasional, hari besar ? Bersedia

8 Jika dibutuhkan, apakah Anda bersedia kerja shift (Pagi, Siang, Malam) ? Bersedia

9 Jika Dibutuhkan, apakah Anda bersedia ditempatkan di seluruh cabang Klinik Healthway ? Bersedia

Tidak ada
10 Adakah kenalan anda di perusahaan kami ? ………………...…. Jika ada sebutkan namanya -

11 Apakah Anda memiliki STR aktif? Ya

12 Apakah anda pernah menderita sakit keras ? Jika pernah jelaskan Tidak

13 Orang yang dapat dihubungi segara dalam keadaan mendesak / darurat :

Nama lengkap : Erma Eryani

Alamat : Komplek Zeni TNI AD Jakarta Timur

Telp / HP : 085211913103

Hubungan : Ibu

Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan di atas, adalah benar isinya. Bilamana ternyata
terdapat ketidakbenaran, saya akan bertanggung jawab atas akibatnya.

( Nalldo Carera L )
Nama Jelas