PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I

FORMULIR LAMARAN
Gandakan formulir lampiran ini sebanyak 3 rangkap.
Berikan tanda tangan dan pasfoto disebelah kanan lampiran ini.
Kembalikan 3 rangkap formulir ini beserta semua lampiran yang diperlukan dengan
TERCATAT kepada :

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN -

KEMENTERIAN KESEHATAN
u.p. PUSAT PENINGKATAN MUTU SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
Jl. Hang Jebat III Blok F 3 Kebayoran Baru, Jakarta Selatan 12120
Telepon (021) 7245517, 7224819, 7224940, 7224876, Fax (021)-7258057
Tanda Tangan

Data Permohonan Pelamar

Kode Pendaftaran : 2019/24/13/17213
2 0 1 9 / 2 4 / 1 3 / 1 7 2 1 3
Nama Pelamar : dr. Eka Putri Pertiwi
Status Pelamar : Residen

Nomor STR : 1321100215105852

Instansi Pengusul : Departemen Pemerintahan

Nama Instansi Pengusul : RSUD Aro Suka

Propinsi : Sumatera Barat

Kabupaten / Kota : Kab. Solok

Surat Rekomendasi : RSU-DINKES, Nomor : 445/694/Pely-RS/VIII/2019

Tanggal Surat Rekomendasi : 05 Agustus 2019

Unit Kerja dan Status Kepegawaian

Unit Kerja : Dinas Kesehatan , Kab. Solok - Sumatera Barat

Jenis dan Status Kepegawaian : PNS, Daerah

Keterangan Kepegawaian :

NIP : 198508172010012031

Kabupaten / Kota dan Propinsi : Kab. Solok - Sumatera Barat

Tanggal Mulai Tugas : 01 Januari 2010

Rencana Penempatan
Unit Kerja : RSUD Arosuka

Propinsi : Sumatera Barat

Kabupaten / Kota : Kab. Solok

BAGIAN I : RIWAYAT PRIBADI

1. Nama Lengkap : dr. Eka Putri Pertiwi

2. Tempat dan Tanggal Lahir : Bukit Tinggi / 17 Agustus 2019

3. Jenis Kelamin : wanita

4. Agama : Islam

5. Alamat Korespondensi : Alamat Rumah :

Komplek Filano Jaya 2 Blok GG 2 No.3 Kubu Dalam Komplek Filano Jaya 2 Blok GG 2 No.3 Kubu Dalam
Parak Karakah Kec.Padang Timur Sumatera Barat Parak Karakah Kec.Padang Timur Sumatera Barat

Telepon : 085274057882 Telepon : 085274057882

Fax :- Fax :-

HP : 085274057882 HP : 085274057882

Riwayat Keluarga

Ayah Ibu

Nama : Syukri Hamdi Nama : Hilma Yofrida

Agama : Islam Agama : Islam

Pekerjaan / Jabatan : Swasta Pekerjaan / Jabatan : Swasta

Suami

Nama : Budi Kurniawan

Tempat / Tanggal Lahir : Jakarta / 1982-10-29

Pekerjaan / Jabatan : PNS

Alamat : Jl.Munggurajo No.80 A Nagari Koto

Baru Kabupaten Solok

Tanggal Perkawinan : 02 Desember 2011

Data Anak

1 Jihan Makailah Solok 14 Agustus 2012 SD

Ramadhani

2 Khalifi Athailah Solok 17 Juli 2014 TK

Ramadhan
BAGIAN II : RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Sekolah Dasar :

SD N 22 , Kajai Kotobaru Kabupaten Solok (1997)

2. Sekolah Menengah Pertama :

SLTP N 2 , Gunung Talang Kabupaten Solok (2000)

3. Sekolah Menengah Atas :

SMU 1, Gunung Talang Kabupaten Solok (2003)

4. Fakultas Kedokteran :

Fakultas Kedokteran Unand, Padang Sumatera Barat (2007)

5. Fakultas Kedokteran :

Fakultas Kedokteran Unand, Padang Sumatera Barat (2009)

Pendidikan / Pelatihan Lain

1. Pelatihan Klinik Standarisasi Asuhan Persalinan Normal, BKOM dan PELKES Sumatera
Barat (2012)

Lama Waktu : 5 hari

Keterangan :

2. Peranan USG Dasar pada Pelayanan Kesehatan Primer, Hotel Daima Padang (2013)

Lama Waktu : 2 hari

Keterangan :

3. Pelatihan Petugas Pemeriksa Kesehatan Jemaah Haji, BKOM dan PELKES Sumatera Barat
(2013)

Lama Waktu : 5 hari

Keterangan :

4. Pelatihan Klinik Pelayanan Obsetri Neonatal Emergensi Dasar, BKOM dan PELKES
Sumatera Barat (2013)

Lama Waktu : 10 hari

Keterangan :

5. Pelatihan Peningkatan Kapasitas Tenaga Kesehatan dalam Penanganan Kekerasan

terhadap Anak, Hotel Ibis Padang (2014)

Lama Waktu : 4 hari

Keterangan :
6. General Emergency Life Support, Hotel Mariani International Padang (2015)

Lama Waktu : 10 hari

Keterangan :

7. Workshop Akreditasi Puskesmas Angkatan 1, Edotel Minang Kabau Padang (2015)

Lama Waktu : 3 hari

Keterangan :

8. Workshop Terapi Inhalasi, Padang Sumatera Barat (2016)

Lama Waktu : 3 hari

Keterangan :

9. Pelatihan TKHI Embarkasi Sumatera Barat Angkatan II, BKOM dan PELKES Sumatera Barat
(2017)

Lama Waktu : 50 jam

Keterangan :

10. TOT Akreditasi Puskesmas bagi Pendamping Akreditasi Puskesmas, BKOM dan PELKES
Sumatera Barat (2018)

Lama Waktu : 13 hari

Keterangan :
BAGIAN III : RIWAYAT PEKERJAAN

1. Sebutkan pekerjaan atau jabatan dipemerintahan maupun swasta beserta tempat dan tahun bertugas, serta nama, dan
jabatan atasan langsung secara kronologik.

1. Dokter Umum Puskesmas Talang, Kab. Solok, Januari 2010 s.d juni 2018, Atasan langsung : Rosmadeli,SKM.
M.Biomed (Kepala Puskesmas Talang)
2. Kepala Puskesmas Singkarak, Kab.Solok, Juni 2018 s.d Juli 2019, Atasan Langsung : dr.Hj. Sri Efianti, M.Kes
(Kepala Dinas Kesehatan)

2. Jabatan Sekarang
(Sebutkan status kepegawaian dan surat keputusan / bestlit terakhir).

Dokter Ahli Muda, Penata Tingkat I (III/d) berdasarkan Keputusan Bupati solok No: 823/457/BKPSDM-2017

3. Nama dan jabatan atasan langsung di instansi pemerintah atau swasta.

Lida Attica Alfi, SKM, MKM Jabatan : Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten solok

4. Karya ilmiah yang dibuat sendiri atau turut membuatnya.

5. Kegiatan dalam organisasi profesi atau organisasi masyarakat lainnya :

(sebutkan kedudukan saudara pada organisasi / ormas tersebut).

1. Sekretaris IDI tahun 2014 s.d 2017

2. Ketua TP.PKK Kelurahan VI Suku tahun 2011 s.d 2018

6. Penghargaan dari pemerintah atau swasta (lampirkan foto kopinya).

1. Dokter Teladan II Kabupaten Solok tahun 2013

2. Dokter Teladan I Kabupaten Solok tahun 2014
3. Penghargaan sebagai TKHI Embarkasi Padang Kloter 11
BAGIAN IV : PROGRAM STUDI DAN PUSAT PENDIDIKAN YANG DIINGINKAN

1. Program studi yang diinginkan :

Ilmu Penyakit Saraf

2. Pusat pendidikan yang diinginkan :

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

3. Waktu mulai pendidikan yang diinginkan :

4. Uraian alasan untuk jawaban diatas :

Ingin Mendapatkan Bantuan Biaya Pendidikan PPSDM KEMENKES

5. Referensi nama yang dapat dihubungi lebih lanjut oleh pusat pendidikan untuk informasi dari saudara

Dari Organisasi Profesi :

dr.Ola Prianti, Ketua IDI Kabupaten Solok

Komplek Dokter Puskesmas Selayo

Dari Jabatan :

dr. Maryetti Marwazi, MARS, Direktur RSUD Arosuka

Arosuka Kabupaten Solok

Bebas :

dr.Reno Sari Chaniago, Dokter Spesialis Saraf

Komplek PLN Kota Solok

6. Data sebagai residen

Semester :1

IPK Terakhir :3
Bagian V : Pernyataan

Saya, ...dr. Eka Putri Pertiwi... yang bertanda tangan dibawah ini dengan disaksikan oleh .....................................................
Kadinkes Provinsi/Mewakili, dengan ini menyatakan sebagai berikut :
1. Semua keterangan yang ditulis di atas adalah BENAR.
2. Jika saya diterima dalam Program Pendidikan Dokter Spesialis tersebut, maka saya akan mentaati segala ketentuan yang
berlaku.
3. Setelah selesai pendidikan saya akan mentaati seperti peraturan yang berlaku.

..........................., .....12 Oktober 2019.....

Mengetahui/Menyetujui : Pelamar

Materai
6000

____________________________________ dr. Eka Putri Pertiwi

(Nama, tanda tangan, cap, Kadinkes Provinsi/Mewakili) Nama pelamar, tanda tangan
diatas materai