PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I

FORMULIR LAMARAN
Gandakan formulir lampiran ini sebanyak 3 rangkap.
Berikan tanda tangan dan pasfoto disebelah kanan lampiran ini.
Kembalikan 3 rangkap formulir ini beserta semua lampiran yang diperlukan dengan
TERCATAT kepada :

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN -

KEMENTERIAN KESEHATAN
u.p. PUSAT PENINGKATAN MUTU SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
Jl. Hang Jebat III Blok F 3 Kebayoran Baru, Jakarta Selatan 12120
Telepon (021) 7245517, 7224819, 7224940, 7224876, Fax (021)-7258057
Tanda Tangan

Data Permohonan Pelamar

Kode Pendaftaran : 2020/25/18/18319
2 0 2 0 / 2 5 / 1 8 / 1 8 3 1 9
Nama Pelamar : dr. Azizha Ros Lutfia
Status Pelamar : Pelamar Baru

Nomor STR : 16.2.1.100.1.18.190205

Instansi Pengusul : Departemen Pemerintahan

Nama Instansi Pengusul : Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Barat

Propinsi : Lampung

Kabupaten / Kota : Kab. Lampung Barat

Surat Rekomendasi : RSU-DINKES, Nomor : 800/1044/III.02/2020

Tanggal Surat Rekomendasi : 18 Juni 2020

Unit Kerja dan Status Kepegawaian

Unit Kerja : RSUD Alimuddin Umar Kabupaten Lampung Barat, Kab. Lampung
Barat - Lampung

Jenis dan Status Kepegawaian : PTT, Daerah

Keterangan Kepegawaian : terpencil

NIP : 18042015

Kabupaten / Kota dan Propinsi : Kab. Lampung Barat - Lampung

Tanggal Mulai Tugas : 13 Februari 2019

Rencana Penempatan
Unit Kerja : RS Cipto Mangunkusumo FK UI

Propinsi : DKI Jakarta

Kabupaten / Kota : Jakarta Pusat

BAGIAN I : RIWAYAT PRIBADI

1. Nama Lengkap : dr. Azizha Ros Lutfia

2. Tempat dan Tanggal Lahir : Jakarta / 29 Juni 1993

3. Jenis Kelamin : wanita

4. Agama : Islam

5. Alamat Korespondensi : Alamat Rumah :

Jl. Cendrawasih XIV B.528 Duta Kranji RT/RW 06/07 Jl. Cendrawasih XIV B.528 Duta Kranji RT/RW 06/07
Bintara Bekasi Barat Bintara Bekasi Barat

Telepon : 02188960935 Telepon : 02188960935

Fax : Fax :

HP : 085769430477 HP : 085769430477

Riwayat Keluarga

Ayah Ibu

Nama : Eko Yulianto Nama : Rosmiati

Agama : Islam Agama : Islam

Pekerjaan / Jabatan : Pegawai Swasta Pekerjaan / Jabatan : Ibu Rumah Tangga

Single

Nama :

Tempat / Tanggal Lahir : / 0000-00-00

Pekerjaan / Jabatan :

Alamat :

Tanggal Perkawinan : 00 - 0000

BAGIAN II : RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Sekolah Dasar :

SD Negeri 04 Pagi Jakarta, Jakarta (2005)

2. Sekolah Menengah Pertama :

SMP Negeri 139, Jakarta (2008)

3. Sekolah Menengah Atas :

SMA Negeri 71 Jakarta, Jakarta (2011)

4. Fakultas Kedokteran :

FK Universitas Sriwijaya, Indralaya (2015)

5. Fakultas Kedokteran :

FK Universitas Sriwijaya, Indralaya (2017)

Pendidikan / Pelatihan Lain

1. HIPERKES, Jakarta (2018)

Lama Waktu : 6 HARI

Keterangan :

2. ACLS, PERKI HOUSE PALEMBANG (2019)

Lama Waktu : 3 hari

Keterangan :

3. ATLS, Palembang (2019)

Lama Waktu : 3 hari

Keterangan :
BAGIAN III : RIWAYAT PEKERJAAN
BAGIAN IV : PROGRAM STUDI DAN PUSAT PENDIDIKAN YANG DIINGINKAN

1. Program studi yang diinginkan :

Ilmu Penyakit Jantung

2. Pusat pendidikan yang diinginkan :

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

3. Waktu mulai pendidikan yang diinginkan :

4. Uraian alasan untuk jawaban diatas :

Ingin Mendapatkan Bantuan Biaya Pendidikan PPSDM KEMENKES

5. Referensi nama yang dapat dihubungi lebih lanjut oleh pusat pendidikan untuk informasi dari saudara

Dari Organisasi Profesi :

dr. Iman Hendarman, Sp. A, M. Kes, Ketua IDI Cabang Lampung Barat

Liwa Lampung Barat

Dari Jabatan :

dr. Widyatmoko Kurniawan, Sp.B, Direktur RSUD Alimuddin Umar

Liwa Lampung Barat

Bebas :

Paijo,SKM., M.Kes., Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Barat

Liwa Lampung Barat

Bagian V : Pernyataan

Saya, ...dr. Azizha Ros Lutfia... yang bertanda tangan dibawah ini dengan disaksikan oleh .....................................................
Kadinkes Provinsi/Mewakili, dengan ini menyatakan sebagai berikut :
1. Semua keterangan yang ditulis di atas adalah BENAR.
2. Jika saya diterima dalam Program Pendidikan Dokter Spesialis tersebut, maka saya akan mentaati segala ketentuan yang
berlaku.
3. Setelah selesai pendidikan saya akan mentaati seperti peraturan yang berlaku.

..........................., .....19 Juni 2020.....

Mengetahui/Menyetujui : Pelamar

Materai
6000

____________________________________ dr. Azizha Ros Lutfia

(Nama, tanda tangan, cap, Kadinkes Provinsi/Mewakili) Nama pelamar, tanda tangan
diatas materai