SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Lengkap
: Intan Purnama Sari , Skm
2. N I P
: 19850618 201003 2 002
3. Tempat/ Tanggal Lahir
: Panton Labu,18 Juni 1985
4. Jenis Kelamin
: perempuan
5. A g a m a/ Kebangsaan
: Islam / Indonesia
6. Pangkat/ Golongan
: Penata Muda/III a
7. Jabatan Struktural/ Fungsional
: Fungsional /Penyuluh Kesehatan Masyarakat
8. Pada Instansi/ Departemen/ Lembaga
: UPTD Puskesmas Langsa Kota
9. Masa Kerja Golongan
: 04 Tahun 00 bulan
10. Di Gaji menurut PP No. 8/ 2009 : Rp. 2.613.800
11. Alamat/ Tempat Tinggal
: Jln. Petua
Bayeun,Gg Petua Piah Lk III Matang Seulimeng Kec.
Langsa Barat
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai
Dengan mendapat penghasilan sebesar
b. Mempunyai Pensiun/ Pensiun Janda/ Duda sebesar
c. Kawin syah dengan
No

Nama Tanggungan
Suami/Isteri

Tanggal
Kelahiran

Tanggal
Perkawinan

:
:
: Rp.
: Rp.
:
Pekerjaan

Penghasilan
Sebulan

Ket

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar ini yaitu :

I.

Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan belum
mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji serta baginya tidak diminta tunjangan
anak oleh Pegawai Negeri Sipil lainnya juga Pegawai Daerah Otonom.
II.

Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan
tetapi tidak termasuk dalam daftar gaji.

III.

Jumlah anak seluruhnya : (00) orang yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya perbuat dengan sesungguhnya dan berani angkat sumpah dimana perlu dengan
keinsafan bahwa jika saya memberi keterangan pyang tidak benar saya dapat dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang
tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi Hak saya.
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Langsa Kota

dr. T. Chik M. Iqbal Fauriza,M.Kes

Nip. 19820412 201003 1 001

Langsa, 27 Desember 2015

Yang Menerangkan

Intan Purnama Sari,SKM

Nip. 19850618 20100 3 002

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengka
: Surgiani, AM.Keb
NIP
: 19730612 200604 2 012
Tempat/ Tanggal Lahir
: Takengon, 12 Juni 1973
Jenis Kelamin
: Perempuan
A g a m a/ Kebangsaan
: Islam / Indonesia
Pangkat/ Golongan
: pengatur TK.I/ II.d
Jabatan Struktural/ Fungsional
: Bidan Pelaksana
Pada Instansi/ Departemen/ Lembaga: UPTD Puskesmas Langsa Kota
Masa Kerja Golongan
: 18 Tahun 06 bulan
Di Gaji menurut PP No. 8/ 2009
: Rp. 2.294. 200,Alamat/ Tempat Tinggal
: Jln. H Agussalim Dusun Rukun Gp Blang
Kec. Langsa Kota Kota Langsa
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai
Dengan mendapat penghasilan sebesar
b. Mempunyai Pensiun/ Pensiun Janda/ Duda sebesar
c. Kawin syah dengan

No

Nama
Tanggungan
Suami/Isteri
Muhammad
Hasdi

:
:
: Rp.
: Rp.
:

Tanggal
Kelahiran

Tanggal
Perkawinan

Pekerjaan

Penghasilan
Sebulan

09-02-1968

14-07-2000

Wiraswasta

Rp. 3.000.000

Ket

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar ini yaitu :

I.

Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan
belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji serta baginya tidak diminta
tunjangan anak oleh Pegawai Negeri Sipil lainnya juga Pegawai Daerah Otonom.

II.

Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan
tetapi tidak termasuk dalam daftar gaji.

III.

Jumlah anak seluruhnya : (01) Satu orang yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak
masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya perbuat dengan sesungguhnya dan berani angkat sumpah dimana perlu dengan
keinsafan bahwa jika saya memberi keterangan yang tidak benar saya dapat dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang
tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi Hak saya.
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Langsa Kota

Langsa, 30 Januari 2015

Yang Menerangkan

dr. T. Chik M. Iqbal Fauriza

(Surgiani,AM.Keb)
Nip. 19820412 201003 1 001
Nip. 19730612 200604 2 012
SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Lengka
2. N I P
3. Tempat/ Tanggal Lahir
4. Jenis Kelamin
5. A g a m a/ Kebangsaan
6. Pangkat/ Golongan
7. Jabatan Struktural/ Fungsional
8. Pada Instansi/ Departemen/ Lembaga
9. Masa Kerja Golongan
10. Di Gaji menurut PP No. 8/ 2009
11. Alamat/ Tempat Tinggal

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Marissa Nindya Sari, A.Md.Far

19860531 201003 2 002
Banda Aceh, 31 Mei 1986
Perempuan
Islam / Indonesia
pengatur TK.I/ II.d
Asisten Apoteker Pelaksana
UPTD Puskesmas Langsa Kota
06 Tahun 01 bulan
Rp. 1.980. 300,Jln.A.Yani. Lr. Peutuah Hasan PB Seulemak
Kec. Langsa Baro Kota Langsa

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya

:
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
Dengan mendapat penghasilan sebesar
: Rp.
b. Mempunyai Pensiun/ Pensiun Janda/ Duda sebesar
: Rp.
c. Kawin syah dengan
:

No

Nama
Tanggungan
Suami/Isteri
Teuku Sofyan
Joni

Tanggal Kelahiran

Tanggal
Perkawinan

Pekerjaan

Penghasilan
Sebulan

24-04-1985

05-06-2014

Swasta

Rp. 2.500.000,-

Ket

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar ini yaitu :

I.

Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan
belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji serta baginya tidak diminta
tunjangan anak oleh Pegawai Negeri Sipil lainnya juga Pegawai Daerah Otonom.

II.

Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan
tetapi tidak termasuk dalam daftar gaji.

III.

Jumlah anak seluruhnya : (.) orang yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya perbuat dengan sesungguhnya dan berani angkat sumpah dimana perlu dengan
keinsafan bahwa jika saya memberi keterangan yang tidak benar saya dapat dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang
tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi Hak saya.
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Langsa Kota

dr. T. Chik M. Iqbal Fauriza

Nip. 19820412 201003 1 001

Langsa, 30 Januari 2015

Yang Menerangkan

(Marissa Nindiya Sari A.Md.Far)

Nip.19860531 201003 2002

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengka
: Mulianti
NIP
: 19700805 200604 2 001
Tempat/ Tanggal Lahir
: Tajung Meunje, 05 Agustus 1970
Jenis Kelamin
: Perempuan
A g a m a/ Kebangsaan
: Islam / Indonesia
Pangkat/ Golongan
: pengatur TK.I./ II.d
Jabatan Struktural/ Fungsional
: Asisten Apoteker Pelaksana
Pada Instansi/ Departemen/ Lembaga: UPTD Puskesmas Langsa Kota
Masa Kerja Golongan
: 00 Tahun 00 bulan
Di Gaji menurut PP No. 8/ 2009
: Rp. 2.039. 500,Alamat/ Tempat Tinggal
: Jln. Langgar Gp. Blang Seunibong
Kec. Langsa Kota Kota Langsa
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai
Dengan mendapat penghasilan sebesar
b. Mempunyai Pensiun/ Pensiun Janda/ Duda sebesar
c. Kawin syah dengan

No
1

Nama
Tanggungan
Suami/Isteri
Eddy Sanjaya

:
:
: Rp.
: Rp.
:

Tanggal Kelahiran

Tanggal
Perkawinan

Pekerjaan

Penghasilan
Sebulan

25-07-1969

19-03-2001

Wiraswasta Rp. 1.000.000,-

Ket

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar ini yaitu :

I.

Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan
belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji serta baginya tidak diminta
tunjangan anak oleh Pegawai Negeri Sipil lainnya juga Pegawai Daerah Otonom.

II.

Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan
tetapi tidak termasuk dalam daftar gaji.

III.

Jumlah anak seluruhnya : (03) tiga orang yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya perbuat dengan sesungguhnya dan berani angkat sumpah dimana perlu dengan
keinsafan bahwa jika saya memberi keterangan yang tidak benar saya dapat dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang
tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi Hak saya.
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Langsa Kota

dr. T. Chik M. Iqbal Fauriza

Nip. 19820412 201003 1 001
SURAT KETERANGAN

Langsa, 30 Januari 2015

Yang Menerangkan

( Mulianti )
Nip. 19700805 200604 2 001

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Lengkap
: Ayu Novita, A.Md.Far
2. N I P
: 19801112 201003 2 001
3. Tempat/ Tanggal Lahir
: Langsa, 12 November 1980
4. Jenis Kelamin
: Perempuan
5. A g a m a/ Kebangsaan
: Islam / Indonesia
6. Pangkat/ Golongan
: Pengatur TK. I / II.d
7. Jabatan Struktural/ Fungsional
: Asisten Apoteker Pelaksana
8. Pada Instansi/ Departemen/ Lembaga : UPTD Puskesmas Langsa Kota
9. Masa Kerja Golongan
: 06 Tahun 01 bulan
10. Di Gaji menurut PP No. 8/ 2009
: Rp. 1.980.300
11. Alamat/ Tempat Tinggal
: Gp.Muetia Jln.Malikussaleh Gg Imam No I
Kec. Langsa Kota Kota Langsa
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai
Dengan mendapat penghasilan sebesar
b. Mempunyai Pensiun/ Pensiun Janda/ Duda sebesar
c. Kawin syah dengan
No

Nama
Tanggungan
Suami/Isteri
Isaryadi

:
:
: Rp.
: Rp.
:

Tanggal Kelahiran

Tanggal
Perkawinan

Pekerjaan

Penghasilan
Sebulan

09-09-1978

08-08-2003

Wiraswasta Rp. 1.000.000,-

Ket

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar ini yaitu :

I.

Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan
belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji serta baginya tidak
diminta tunjangan anak oleh Pegawai Negeri Sipil lainnya juga Pegawai Daerah Otonom.

II.

Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan
tetapi tidak termasuk dalam daftar gaji.

III.

Jumlah anak seluruhnya : (02) Dua orang yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak
masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya perbuat dengan sesungguhnya dan berani angkat sumpah dimana perlu dengan
keinsafan bahwa jika saya memberi keterangan yang tidak benar saya dapat dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang
tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi Hak saya.
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Langsa Kota

dr. T. Chik M. Iqbal F

Nip. 19820412 201003 1 001

Langsa, 30 Januari 2015

Yang Menerangkan

(Ayu Novita, A.Md.Far)

Nip. 19801112 201003 2 001

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap
:
2. N I P
:
3. Tempat/ Tanggal Lahir
:
4. Jenis Kelamin
:
5. A g a m a/ Kebangsaan
:
6. Pangkat/ Golongan
:
7. Jabatan Struktural/ Fungsional
:
8. Pada Instansi/ Departemen/ Lembaga:
9. Masa Kerja Golongan
:
10. Di Gaji menurut PP No. 8/ 2009
:
11. Alamat/ Tempat Tinggal
:

Mardiana, A.Md.Keb
19840515 200604 2 003
Langsa, 15 Mei 1984
Perempuan
Islam / Indonesia
Penata Muda TK. I/ III.b
Bidan Pelaksana Lanjutan
UPTD Puskesmas Langsa Kota
05 tahun 00 bulan
Rp. 2.281. 800,Jln.Syiah Kuala Lr.Petuah Luwi Desa Tualang Teungoh
Kec. Langsa Kota Kota Langsa

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai
Dengan mendapat penghasilan sebesar
b. Mempunyai Pensiun/ Pensiun Janda/ Duda sebesar
c. Kawin syah dengan
Nama
Tanggal
No
Tanggungan
Tanggal Kelahiran
Perkawinan
Suami/Isteri
1

Mardi Nasrudin

03 - 06 - 1974

:
:
: Rp.
: Rp.
:
Pekerjaan

Penghasilan
Sebulan

Ket

20 - 11 - 2005 Wiraswasta Rp. 2.000.000,-

d Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar ini yaitu :

I. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), Anak Angkat (AA) yang masih menjadi taggungan
belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji serta baginya tidak diminta
tunjangan anak oleh Pegawai Negeri Sipil lainnya juga Pegawai Daerah Otonom.
II. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan
tetapi tidak termasuk dalam daftar gaji.
III. Jumlah anak seluruhnya : (02) Dua orang yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak
masuk dalam daftar gaji.
Keterangan ini saya perbuat dengan sesungguhnya dan berani angkat sumpah dimana perlu dengan
keinsafan bahwa jika saya memberi keterangan yang tidak benar saya dapat dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang
tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi Hak saya.
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Langsa Kota

dr. T. Chik M. Iqbal Fauriza

Nip. 19820412 201003 1 001

Langsa, 30 Januari 2015

Yang Menerangkan

(Mardiana, Amd. Keb)

Nip. 19840515 2006 2 003

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap
:
2. N I P
:
3. Tempat/ Tanggal Lahir
:
4. Jenis Kelamin
:
5. A g a m a/ Kebangsaan
:
6. Pangkat/ Golongan
:
7. Jabatan Struktural/ Fungsional
:
8. Pada Instansi/ Departemen/ Lembaga:
9. Masa Kerja Golongan
:
10. Di Gaji menurut PP No. 8/ 2009
:
11. Alamat/ Tempat Tinggal
:

Khadijah
19830926 201103 2 001
Seruway, 26 September 1983
Perempuan
Islam / Indonesia
Pengatur Muda ( II/a )
Asisten Apoteker Pelaksana Pemula
UPTD Puskesmas Langsa Kota
01 tahun 09 bulan
Rp. 1.648. 900,Komplek Perumahan Sukarejo Dsn. Merpati No. B8

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai
Dengan mendapat penghasilan sebesar
b. Mempunyai Pensiun/ Pensiun Janda/ Duda sebesar
c. Kawin syah dengan
Nama
Tanggal
No
Tanggungan
Tanggal Kelahiran
Perkawinan
Suami/Isteri
1

M. Nizar Ismail

26 - 07 - 1980

:
:
: Rp.
: Rp.
:
Pekerjaan

Penghasilan
Sebulan

08 - 02 - 2003 Wiraswasta

1.000.000,-

Ket

d Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar ini yaitu :

IV. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), Anak Angkat (AA) yang masih menjadi taggungan
belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji serta baginya tidak diminta
tunjangan anak oleh Pegawai Negeri Sipil lainnya juga Pegawai Daerah Otonom.
V. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan
tetapi tidak termasuk dalam daftar gaji.
VI. Jumlah anak seluruhnya : (03) Tiga orang yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak
masuk dalam daftar gaji.
Keterangan ini saya perbuat dengan sesungguhnya dan berani angkat sumpah dimana perlu dengan
keinsafan bahwa jika saya memberi keterangan yang tidak benar saya dapat dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang
tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi Hak saya.
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Langsa Kota

dr. T. Chik M. Iqbal Fauriza

Nip. 19820412 201003 1 001

Langsa, 30 Januari 2015

Yang Menerangkan

( Khadijah )
Nip. 19830926 201103 2001

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap
: Nurul Azizah, A.Md.KG
2. N I P
: 19861010 201103 2 001
3. Tempat/ Tanggal Lahir
: Idi, 10 Oktober 1986
4. Jenis Kelamin
: Perempuan
5. A g a m a/ Kebangsaan
: Islam / Indonesia
6. Pangkat/ Golongan
: Pengatur ( II/c )
7. Jabatan Struktural/ Fungsional
: Pegawai UPTD Puskesmas Langsa Kota
8. Pada Instansi/ Departemen/ Lembaga : UPTD Puskesmas Langsa Kota
9. Masa Kerja Golongan
: 04 Tahun 09 bulan
10. Di Gaji menurut PP No. 8/ 2009
: Rp. 1.844.900
11. Alamat/ Tempat Tinggal
: Jln. A.Yani Dusun Rahmah Gp. Blang
Kec. Langsa Kota Kota Langsa
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya
:
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai
:
Dengan mendapat penghasilan sebesar
: Rp.
b. Mempunyai Pensiun/ Pensiun Janda/ Duda sebesar
: Rp.
c. Kawin syah dengan
:

No

Nama
Tanggungan
Suami/Isteri

Tanggal Kelahiran

Tanggal
Perkawinan

Pekerjaan

Penghasilan
Sebulan

Ket

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar ini yaitu :

IV.

Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), Anak Angkat (AA) yang masih menjadi taggungan
belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji serta baginya tidak
diminta tunjangan anak oleh Pegawai Negeri Sipil lainnya juga Pegawai Daerah Otonom.

V.

Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan
tetapi tidak termasuk dalam daftar gaji.

VI.

Jumlah anak seluruhnya : () orang yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya perbuat dengan sesungguhnya dan berani angkat sumpah dimana perlu dengan
keinsafan bahwa jika saya memberi keterangan yang tidak benar saya dapat dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang
tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi Hak saya.
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Langsa Kota

dr. T. Chik M. Iqbal F

Nip. 19820412 201003 1 001

Langsa, 30 Januari 2015

Yang Menerangkan

Nurul Azizah, A.Md.KG

Nip. 19861010 201103 2 001

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap
: Arbaiyah
2. N I P
: 19731015 200604 2 011
3. Tempat/ Tanggal Lahir
: Langsa, 15 Oktober 1973
4. Jenis Kelamin
: Perempuan
5. A g a m a/ Kebangsaan
: Islam / Indonesia
6. Pangkat/ Golongan
: Pengatur Tk.I ( II/d )
7. Jabatan Struktural/ Fungsional
: Fungsional
8. Pada Instansi/ Departemen/ Lembaga: UPTD Puskesmas Langsa Kota
9. Masa Kerja Golongan
: 19 tahun 04 bulan
10. Di Gaji menurut PP No. 8/ 2009
: Rp. 2.606. 200,11. Alamat/ Tempat Tinggal
: Jln.Imum Daud Dsn. Mesjid Desa Alur Berawe
Kec. Langsa Kota Kota Langsa
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai
Dengan mendapat penghasilan sebesar
b. Mempunyai Pensiun/ Pensiun Janda/ Duda sebesar
c. Kawin syah dengan
Nama
Tanggal
No
Tanggungan
Tanggal Kelahiran
Perkawinan
Suami/Isteri
1

:
:
: Rp.
: Rp.
:
Pekerjaan

Penghasilan
Sebulan

Ket

d Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar ini yaitu :

VII. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), Anak Angkat (AA) yang masih menjadi taggungan
belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji serta baginya tidak diminta
tunjangan anak oleh Pegawai Negeri Sipil lainnya juga Pegawai Daerah Otonom.
VIII. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan
tetapi tidak termasuk dalam daftar gaji.
IX. Jumlah anak seluruhnya : () orang yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji.
Keterangan ini saya perbuat dengan sesungguhnya dan berani angkat sumpah dimana perlu dengan
keinsafan bahwa jika saya memberi keterangan yang tidak benar saya dapat dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang
tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi Hak saya.
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Langsa Kota

Langsa, 30 Januari 2015

Yang Menerangkan

dr. T. Chik M. Iqbal Fauriza

Nip. 19820412 201003 1 001

( Arbaiyah )
Nip. 19731015 200604 2 011

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Nama Lengka
:
NIP
:
Tempat/ Tanggal Lahir
:
Jenis Kelamin
:
A g a m a/ Kebangsaan
:
Pangkat/ Golongan
:
Jabatan Struktural/ Fungsional
:
Pada Instansi/ Departemen/ Lembaga:
Masa Kerja Golongan
:
Di Gaji menurut PP No. 8/ 2009
:
Alamat/ Tempat Tinggal
:

Rosnita
19760207 200604 2 004
Langsa, 07 Februari 1976
Perempuan
Islam / Indonesia
pengatur II.d /Tingkat I
Bidan Pelaksana
UPTD Puskesmas Langsa Kota
08 Tahun 06 bulan
Rp. 1900.000,Btn Alue Berawe
Kec. Langsa Kota Kota Langsa

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai
Dengan mendapat penghasilan sebesar
b. Mempunyai Pensiun/ Pensiun Janda/ Duda sebesar
c. Kawin syah dengan
No
1

:
:
: Rp.
: Rp.
:

Nama Tanggungan
Tanggal Kelahiran
Suami/Isteri

Tanggal
Perkawinan

Pekerjaan

Penghasilan
Sebulan

Ir Hendra Gunawan

14 - 04 - 1998

BUMN

5.000.000,-

18 - 09 - 1969

Ket

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar ini yaitu :

IV.

Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), Anak Angkat (AA) yang masih menjadi taggungan belum
mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji serta baginya tidak diminta tunjangan
anak oleh Pegawai Negeri Sipil lainnya juga Pegawai Daerah Otonom.
V. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan
tetapi tidak termasuk dalam daftar gaji.
VI. Jumlah anak seluruhnya : (02)Dua orang yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya perbuat dengan sesungguhnya dan berani angkat sumpah dimana perlu dengan
keinsafan bahwa jika saya memberi keterangan yang tidak benar saya dapat dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang
tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi Hak saya.
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Langsa Kota

Langsa, 30 Januari 2015

Yang Menerangkan

dr. T. Chik M. Iqbal Fauriza

Nip. 19820412 201003 1 001

( Rosnita )
Nip. 19760207 200604 2 004

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Lengka

: Julianty, A.MAFa

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

NIP
:
Tempat/ Tanggal Lahir
:
Jenis Kelamin
:
A g a m a/ Kebangsaan
:
Pangkat/ Golongan
:
Jabatan Struktural/ Fungsional
:
Pada Instansi/ Departemen/ Lembaga:
Masa Kerja Golongan
:
Di Gaji menurut PP No. 8/ 2009
:
Alamat/ Tempat Tinggal
:

19760731 200504 2 001

Langsa,31 Juli 1976
Perempuan
Islam / Indonesia
penata . III/c
Asisten Apoteker Penyelia
UPTD Puskesmas Langsa Kota
09 Tahun 03 bulan
Rp. 2.688. 900,Jln. T.chik ditunong No.23.A
Gp. Jawa

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai
Dengan mendapat penghasilan sebesar
b. Mempunyai Pensiun/ Pensiun Janda/ Duda sebesar
c. Kawin syah dengan

:
:
: Rp.
: Rp.
:

No

Nama
Tanggungan
Suami/Isteri

Tanggal Kelahiran

Tanggal
Perkawinan

Pekerjaan

Mizwar

12 - 10 - 1976

21- 09 - 2001

Wiraswasta Rp. 1.000.000,-

Penghasilan
Sebulan

Ket

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar ini yaitu :

VII.

Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), Anak Angkat (AA) yang masih menjadi taggungan belum
mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji serta baginya tidak diminta tunjangan
anak oleh Pegawai Negeri Sipil lainnya juga Pegawai Daerah Otonom.
VIII. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan
tetapi tidak termasuk dalam daftar gaji.
IX. Jumlah anak seluruhnya : (02)Dua orang yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji.
Keterangan ini saya perbuat dengan sesungguhnya dan berani angkat sumpah dimana perlu dengan
keinsafan bahwa jika saya memberi keterangan yang tidak benar saya dapat dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang
tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi Hak saya.
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Langsa Kota

dr. T. Chik M. Iqbal Fauriza

Nip. 19820412 201003 1 001

Langsa, 30 Januari 2015

Yang Menerangkan

(Julianty, A.MAFa )
Nip. 19760731 200504 2 001

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1.
Nama Lengkap
2.
NIP

: Syukriah,A.Md.Keb
: 19790816 200801 2 001

3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Tempat/ Tanggal Lahir

:
Jenis Kelamin
:
A g a m a/ Kebangsaan
:
Pangkat/ Golongan
:
Jabatan Struktural/ Fungsional
:
Pada Instansi/ Departemen/ Lembaga:
Masa Kerja Golongan
:
Di Gaji menurut PP No. 8/ 2009
:
Alamat/ Tempat Tinggal
:

Samalanga, 16 Agustus 1979

Perempuan
Islam / Indonesia
Pengatur ( II/c )
Fungsional
UPTD Puskesmas Langsa Kota
14 Tahun 06 bulan
Rp. 2.137.200,Jln. Sudirman Ujung Lk.IV Gp. Matang Seulimeng
Kec. Langsa Barat - Kota Langsa
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya
:
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai
:
Dengan mendapat penghasilan sebesar
: Rp.
b. Mempunyai Pensiun/ Pensiun Janda/ Duda sebesar
: Rp.
c. Kawin syah dengan
:
No

Nama
Tanggungan
Suami/Isteri

Tanggal Kelahiran

Tanggal
Perkawinan

Pekerjaan

Mansyur Hasja

06 Agustus 1974

22 Juli 2005

Wiraswasta Rp. 2.000.000,-

Penghasilan
Sebulan

Ket

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar ini yaitu :

I.

Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), Anak Angkat (AA) yang masih menjadi taggungan
belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji serta baginya tidak diminta
tunjangan anak oleh Pegawai Negeri Sipil lainnya juga Pegawai Daerah Otonom.

II.

Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan
tetapi tidak termasuk dalam daftar gaji.

III.

Jumlah anak seluruhnya : (04) Empat orang yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak
masuk dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya perbuat dengan sesungguhnya dan berani angkat sumpah dimana perlu dengan
keinsafan bahwa jika saya memberi keterangan yang tidak benar saya dapat dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang
tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi Hak saya.
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Langsa Kota

dr. T. Chik M. Iqbal F

Nip. 19820412 201003 1 001

Langsa, 30 Januari 2015

Yang Menerangkan

Syukriah,A.Md.Keb
Nip. 19790816 200801 2 001

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Lengkap
2. N I P
3. Tempat/ Tanggal Lahir

: Rahayu Rismayuni, Amd Ak

: 19790531 200604 2 005
: Medan, 31 Mei 1979

4. Jenis Kelamin
5. A g a m a/ Kebangsaan
6. Pangkat/ Golongan
7. Jabatan Struktural/ Fungsional
8. Pada Instansi/ Departemen/ Lembaga
9. Masa Kerja Golongan
10. Di Gaji menurut PP No. 8/ 2009
11. Alamat/ Tempat Tinggal

:
:
:
:
:
:
:
:

Perempuan
Islam / Indonesia
Penata Muda TK. I (III/b)
Pranata Laboratorium Kesehatan Pelaksana Lanjutan
UPTD Puskesmas Langsa Kota
05 tahun 00 bulan
Rp. 2.501.000,Komp Prytama Asri No. 21 Dsn Pendidikan Birem
Puntong Kec. Langsa Baro Kota Langsa
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai
:
Dengan mendapat penghasilan sebesar
: Rp.
b. Mempunyai Pensiun/ Pensiun Janda/ Duda sebesar
: Rp.
c. Kawin syah dengan
:

No

Nama Tanggungan
Suami/Isteri

Tanggal
Kelahiran

Tanggal
Perkawinan

Wira Alhamdi Saim

23-03-1978

05-04-2007

Pekerjaan

Penghasilan
Sebulan

Ket

Krayawan Swasta Rp. 3.000.000,-

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar ini yaitu :

I. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), Anak Angkat (AA) yang masih menjadi taggungan
belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji serta baginya tidak diminta
tunjangan anak oleh Pegawai Negeri Sipil lainnya juga Pegawai Daerah Otonom.
II. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan
tetapi tidak termasuk dalam daftar gaji.
III. Jumlah anak seluruhnya : 02 (Dua) orang yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak
masuk dalam daftar gaji.
Keterangan ini saya perbuat dengan sesungguhnya dan berani angkat sumpah dimana perlu dengan
keinsafan bahwa jika saya memberi keterangan yang tidak benar saya dapat dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang
tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi Hak saya.
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Langsa Kota

Langsa, 30 Januari 2015

Yang Menerangkan

dr. T. Chik M. Iqbal F

Nip. 19820412 201003 1 001

Rahayu Rismayuni, Amd.AK

Nip. 19790531 2006 04 2005

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Lengkap
2. N I P
3. Tempat/ Tanggal Lahir
4. Jenis Kelamin

:
:
:
:

Yenni Hermaliza
19800621 201003 2 001
Langsa, 21 Juni 1980
Perempuan

5. A g a m a/ Kebangsaan
: Islam / Indonesia
6. Pangkat/ Golongan
: Pengatur Muda TK.I / II.d
7. Jabatan Struktural/ Fungsional
: Pengawai puskesmas Langsa Kota
8. Pada Instansi/ Departemen/ Lembaga : Puskesmas Langsa Kota
9. Masa Kerja Golongan
: 04 tahun 07 bulan
10. Di Gaji menurut PP No. 8/ 2009
: Rp. 1.770.000,11. Alamat/ Tempat Tinggal
: Ds. Alue Dua Lr.Seri Dsn.Mulia Indah
Kec. Langsa Baro - Kota Langsa
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai
:
Dengan mendapat penghasilan sebesar
: Rp.
b. Mempunyai Pensiun/ Pensiun Janda/ Duda sebesar
: Rp.
c. Kawin syah dengan
:
Nama
Tanggal
Tanggal
No
Tanggungan
Pekerjaan
Kelahiran
Perkawinan
Suami/Isteri
1

I.

II.

III.

Hasbullah

06-11-1968

14-04-2011

Wiraswasta

Penghasilan
Sebulan

Ket

Rp. 1.000.000,-

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar ini yaitu:

Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan
belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji serta baginya tidak diminta
tunjangan anak oleh Pegawai Negeri Sipil lainnya juga Pegawai Daerah Otonom.
Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan
tetapi tidak termasuk dalam daftar gaji.
Jumlah anak seluruhnya :
dalam daftar gaji.

(..) orang yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk

Keterangan ini saya perbuat dengan sesungguhnya dan berani angkat sumpah dimana perlu dengan
keinsafan bahwa jika saya memberi keterangan yang tidak benar saya dapat dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang
tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi Hak saya.
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Langsa Kota

Langsa, 30 Januari 2015

Yang Menerangkan

dr. T. Chik M. Iqbal F

Nip. 19820412 201003 1 001

Yenni Hermaliza
Nip. 19800621 201003 2 001

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Lengkap
2. N I P
3. Tempat/ Tanggal Lahir
4. Jenis Kelamin
5. A g a m a/ Kebangsaan

: Yeni Rospita, Amd.Kep

: 19780606 200904 2 001
: Desa Dalam, 06 Juni 1978
: Perempuan
: Islam / Indonesia

6. Pangkat/ Golongan
: III.a
7. Jabatan Struktural/ Fungsional
: Perawat Pelaksana Lanjutan
8. Pada Instansi/ Departemen/ Lembaga
: UPTD Puskesmas Langsa Kota
9. Masa Kerja Golongan
: 07 Tahun 00 bulan
10. Di Gaji menurut PP No. 8/ 2009 : Rp. 2.039.500,11. Alamat/ Tempat Tinggal
: BTN. S.Pauh Jln. Cendana S.Pauh
Kec. Langsa Barat - Kota Langsa
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai
Dengan mendapat penghasilan sebesar
b. Mempunyai Pensiun/ Pensiun Janda/ Duda sebesar
c. Kawin syah dengan

:
:
: Rp.
: Rp.
:

No

Nama
Tanggungan
Suami/Isteri

Tanggal Kelahiran

Tanggal
Perkawinan

Pekerjaan

Penghasilan
Sebulan

Misbah

13-04-1976

20-10-2000

PNS

Rp. 3.500.000,-

Ket

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar ini yaitu :

X.

Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan belum
mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji serta baginya tidak diminta tunjangan
anak oleh Pegawai Negeri Sipil lainnya juga Pegawai Daerah Otonom.
XI. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan
tetapi tidak termasuk dalam daftar gaji.
XII. Jumlah anak seluruhnya :
dalam daftar gaji.

() orang yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk

Keterangan ini saya perbuat dengan sesungguhnya dan berani angkat sumpah dimana perlu dengan
keinsafan bahwa jika saya memberi keterangan yang tidak benar saya dapat dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang
tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi Hak saya.
Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Langsa Kota

dr. T. Chik M. Iqbal Fauriza

Nip. 19820412 201003 1 001

Langsa, 30 Januari 2015

Yang Menerangkan

Yeni Rospita, Amd. Kep

Nip. 19780606 200904 2 001

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Lengkap
2. N I P
3. Tempat/ Tanggal Lahir
4. Jenis Kelamin
5. A g a m a/ Kebangsaan
6. Pangkat/ Golongan

:
:
:
:
:
:

Siti Bariati Nani Astarini

19690114 201212 2 001
Jawa Timur, 14 Januari 1969
Perempuan
Islam / Indonesia
Pengatur Muda / II.a

7. Jabatan Struktural/ Fungsional

:
8. Pada Instansi/ Departemen/ Lembaga:
9. Masa Kerja Golongan
:
10. Di Gaji menurut PP No. 8/ 2009
:
11. Alamat/ Tempat Tinggal
:

Staf
UPTD Puskesmas Langsa Kota
07 Tahun 11 bulan
Rp. 2.089.300,Dsn. Bahagia II Desa Meurandeh
Kec. Langsa Lama - Kota Langsa

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai
Dengan mendapat penghasilan sebesar
b. Mempunyai Pensiun/ Pensiun Janda/ Duda sebesar
c. Kawin syah dengan

:
:
: Rp.
: Rp.
:

No

Nama
Tanggungan
Suami/Isteri

Tanggal Kelahiran

Tanggal
Perkawinan

Pekerjaan

Penghasilan
Sebulan

Paiman

27-10-1966

30-06-1990

Wiraswasta

Rp. 800.00,-

Ket

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar ini yaitu :

XIII.

Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan belum
mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji serta baginya tidak diminta tunjangan
anak oleh Pegawai Negeri Sipil lainnya juga Pegawai Daerah Otonom.
XIV. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan
tetapi tidak termasuk dalam daftar gaji.
XV. Jumlah anak seluruhnya :
dalam daftar gaji.

(2) orang yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk

Keterangan ini saya perbuat dengan sesungguhnya dan berani angkat sumpah dimana perlu dengan
keinsafan bahwa jika saya memberi keterangan yang tidak benar saya dapat dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang
tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi Hak saya.
Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Langsa Kota

dr. T. Chik M. Iqbal Fauriza

Nip. 19820412 201003 1 001

Langsa, 30 Januari 2015

Yang Menerangkan

Siti Bariah N.A

Nip. 19690114 201212 2 001

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Lengkap
2. N I P
3. Tempat/ Tanggal Lahir
4. Jenis Kelamin
5. A g a m a/ Kebangsaan
6. Pangkat/ Golongan
7. Jabatan Struktural/ Fungsional

:
:
:
:
:
:
:

Rosnaini, SKM
19790509 200312 2 003
B.Aceh, 09 Mei 1979
Perempuan
Islam / Indonesia
Penata / III c
Perawat Penyelia

8. Pada Instansi/ Departemen/ Lembaga:

9. Masa Kerja Golongan
:
10. Di Gaji menurut PP No. 8/ 2009
:
11. Alamat/ Tempat Tinggal
:

UPTD Puskesmas Langsa Kota

08 Tahun 0 bulan
Rp. 2.850.300,Jln. A.Yani Kp. Baru Gang Seni

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai
Dengan mendapat penghasilan sebesar
b. Mempunyai Pensiun/ Pensiun Janda/ Duda sebesar
c. Kawin syah dengan
Nama
Tanggal
No
Tanggungan
Tanggal Kelahiran
Perkawinan
Suami/Isteri
1

Mulyadi, SE

07-11-1978

06-03-2004

:
:
: Rp.
: Rp.
:
Pekerjaan

Penghasilan
Sebulan

Polri

Rp. 3.000.000

Ket

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar ini yaitu :

XVI.

Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan belum
mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji serta baginya tidak diminta tunjangan
anak oleh Pegawai Negeri Sipil lainnya juga Pegawai Daerah Otonom.
XVII. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan
tetapi tidak termasuk dalam daftar gaji.

XVIII. Jumlah anak seluruhnya :

dalam daftar gaji.

(2) orang yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk

Keterangan ini saya perbuat dengan sesungguhnya dan berani angkat sumpah dimana perlu dengan
keinsafan bahwa jika saya memberi keterangan yang tidak benar saya dapat dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang
tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi Hak saya.
Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Langsa Kota

dr. T. Chik M. Iqbal Fauriza

Nip. 19820412 201003 1 001

Langsa, 30 Januari 2015

Yang Menerangkan

Rosnaini, SKM
Nip. 19790509 200312 2 003

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Lengkap
:
2. N I P
:
3. Tempat/ Tanggal Lahir
:
4. Jenis Kelamin
:
5. A g a m a/ Kebangsaan
:
6. Pangkat/ Golongan
:
7. Jabatan Struktural/ Fungsional
:
8. Pada Instansi/ Departemen/ Lembaga:

Aymulyati
19790322 201103 2 001
Rantau Kw. Simpang, 22 Maret 1979
Perempuan
Islam / Indonesia
Pengatur Muda / II. a
Fungsional / Bidan Pelaksana
UPTD Puskesmas Langsa Kota

9. Masa Kerja Golongan

10. Di Gaji menurut PP No. 8/ 2009
11. Alamat/ Tempat Tinggal

: 01 Tahun 09 bulan
: Rp. 1.648.900,: Jln. Syiah Kuala Aspol No.26 Gp.Tualang Teungoh
Kec. Langsa Kota Kota Langsa

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai
Dengan mendapat penghasilan sebesar
b. Mempunyai Pensiun/ Pensiun Janda/ Duda sebesar
c. Kawin syah dengan

:
:
: Rp.
: Rp.
:

No

Nama
Tanggungan
Suami/Isteri

Tanggal Kelahiran

Tanggal
Perkawinan

Pekerjaan

Penghasilan
Sebulan

Ket

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar ini yaitu :

XIX.

Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan belum
mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji serta baginya tidak diminta tunjangan
anak oleh Pegawai Negeri Sipil lainnya juga Pegawai Daerah Otonom.
XX. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan
tetapi tidak termasuk dalam daftar gaji.
XXI. Jumlah anak seluruhnya :
dalam daftar gaji.

(3) orang yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk

Keterangan ini saya perbuat dengan sesungguhnya dan berani angkat sumpah dimana perlu dengan
keinsafan bahwa jika saya memberi keterangan yang tidak benar saya dapat dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang
tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi Hak saya.
Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Langsa Kota

dr. T. Chik M. Iqbal Fauriza

Nip. 19820412 201003 1 001

Langsa, 30 Januari 2015

Yang Menerangkan

Aymulyati
Nip. 19790322 201103 2 001

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
12. Nama Lengkap
: drg. Iskandar
13. N I P
: 19820104 201103 1 001
14. Tempat/ Tanggal Lahir
: Matang Tepah, 04 Januari 1982
15. Jenis Kelamin
: Laki-Laki
16. A g a m a/ Kebangsaan
: Islam / Indonesia
17. Pangkat/ Golongan
: Penata Muda TK.I /III.b
18. Jabatan Struktural/ Fungsional
: Dokter Muda
19. Pada Instansi/ Departemen/ Lembaga
: UPTD Puskesmas Langsa Kota
20. Masa Kerja Golongan
: 04 Tahun 00 bulan
21. Di Gaji menurut PP No. 8/ 2009 : Rp. 2.570.200,-

22. Alamat/ Tempat Tinggal

: Dsn Titi Baru Desa Matang Tepah

Kec. Bendahara Aceh Tamiang

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya

d. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai
Dengan mendapat penghasilan sebesar
e. Mempunyai Pensiun/ Pensiun Janda/ Duda sebesar
f. Kawin syah dengan

:
:
: Rp.
: Rp.
:

No

Nama
Tanggungan
Suami/Isteri

Tanggal Kelahiran

Tanggal
Perkawinan

Pekerjaan

Penghasilan
Sebulan

Ket

Anisa Karimah

17-01-1988

09-08-2009

IRT

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar ini yaitu :

XXII.

Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan belum
mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji serta baginya tidak diminta tunjangan
anak oleh Pegawai Negeri Sipil lainnya juga Pegawai Daerah Otonom.

XXIII. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan
tetapi tidak termasuk dalam daftar gaji.
XXIV. Jumlah anak seluruhnya :
dalam daftar gaji.

(02) orang yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk

Keterangan ini saya perbuat dengan sesungguhnya dan berani angkat sumpah dimana perlu dengan
keinsafan bahwa jika saya memberi keterangan yang tidak benar saya dapat dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang
tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi Hak saya.
Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Langsa Kota

dr. T. Chik M. Iqbal Fauriza

Nip. 19820412 201003 1 001

Langsa, 30 Januari 2015

Yang Menerangkan

drg. Iskandar
Nip. 19820104 201103 1 001

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
23. Nama Lengkap
: Isdaini
24. N I P
: 19790720 200801 1 001
25. Tempat/ Tanggal Lahir
: Langsa, 20 Juli 1979
26. Jenis Kelamin
: Laki-Laki
27. A g a m a/ Kebangsaan
: Islam / Indonesia
28. Pangkat/ Golongan
: Pengatur Muda Tk.I/II.b
29. Jabatan Struktural/ Fungsional
: Pegawai UPTD Puskesmas Langsa Kota
30. Pada Instansi/ Departemen/ Lembaga
: UPTD Puskesmas Langsa Kota
31. Masa Kerja Golongan
: 07 Tahun 09 bulan

32. Di Gaji menurut PP No. 8/ 2009 : Rp. 1.877.300,33. Alamat/ Tempat Tinggal
: Jln. Iskandar Sani
Langsa Barat Kota Langsa
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya
g. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai
Dengan mendapat penghasilan sebesar
h. Mempunyai Pensiun/ Pensiun Janda/ Duda sebesar
i. Kawin syah dengan
Nama
Tanggal
No
Tanggungan
Tanggal Kelahiran
Perkawinan
Suami/Isteri
1

Rahmi Fadillah

14-12-1985

13-12-2004

:
:
: Rp.
: Rp.
:
Pekerjaan

Penghasilan
Sebulan

IRT

Ket

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar ini yaitu :

XXV.

Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan belum
mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji serta baginya tidak diminta tunjangan
anak oleh Pegawai Negeri Sipil lainnya juga Pegawai Daerah Otonom.

XXVI. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan
tetapi tidak termasuk dalam daftar gaji.
XXVII. Jumlah anak seluruhnya :
dalam daftar gaji.

(02) orang yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk

Keterangan ini saya perbuat dengan sesungguhnya dan berani angkat sumpah dimana perlu dengan
keinsafan bahwa jika saya memberi keterangan yang tidak benar saya dapat dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang
tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi Hak saya.
Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Langsa Kota

dr. T. Chik M. Iqbal Fauriza

Nip. 19820412 201003 1 001

Langsa, 30 Januari 2015

Yang Menerangkan

Isdaini
Nip. 19790720 200801 1 001

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
34. Nama Lengkap
: Syarifah Halimatun Sakdiah, Amd.Perkes
35. N I P
: 19800229 200904 2 005
36. Tempat/ Tanggal Lahir
: Langsa, 29 Februari 1980
37. Jenis Kelamin
: Perempuan
38. A g a m a/ Kebangsaan
: Islam / Indonesia
39. Pangkat/ Golongan
: Penata Muda / III.a
40. Jabatan Struktural/ Fungsional
: Perekam Medis Pelaksana Lanjutan
41. Pada Instansi/ Departemen/ Lembaga
: UPTD Puskesmas Langsa Kota
42. Masa Kerja Golongan
: 03 Tahun 00 bulan

43. Di Gaji menurut PP No. 8/ 2009 : Rp. 2.255.200,44. Alamat/ Tempat Tinggal
: Jln. Iskandar Sani, No.1A, Sungai Pauh
Kec. Langsa Barat Kota Langsa
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya
j. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai
Dengan mendapat penghasilan sebesar
k. Mempunyai Pensiun/ Pensiun Janda/ Duda sebesar
l. Kawin syah dengan
Nama
Tanggal
No
Tanggungan
Tanggal Kelahiran
Perkawinan
Suami/Isteri
1

:
:
: Rp.
: Rp.
:
Pekerjaan

Penghasilan
Sebulan

Ket

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar ini yaitu :

XXVIII.

Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan belum
mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji serta baginya tidak diminta tunjangan
anak oleh Pegawai Negeri Sipil lainnya juga Pegawai Daerah Otonom.

XXIX. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan
tetapi tidak termasuk dalam daftar gaji.
XXX. Jumlah anak seluruhnya :
dalam daftar gaji.

(03) orang yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk

Keterangan ini saya perbuat dengan sesungguhnya dan berani angkat sumpah dimana perlu dengan
keinsafan bahwa jika saya memberi keterangan yang tidak benar saya dapat dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang
tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi Hak saya.
Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Langsa Kota

dr. T. Chik M. Iqbal Fauriza

Nip. 19820412 201003 1 001

Langsa, 30 Januari 2015

Yang Menerangkan

Syarifah Halimatun Sakdiah, Amd.Perkes

Nip. 19800229 200904 2 005

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Lengkap
: Cut Ristina Olvia, AM.Keb
2. N I P
: 19840131 200904 2 003
3. Tempat/ Tanggal Lahir
: Langsa, 31 Januari 1984
4. Jenis Kelamin
: Perempuan
5. A g a m a/ Kebangsaan
: Islam / Indonesia
6. Pangkat/ Golongan
: Pengatur TK.I / II.d
7. Jabatan Struktural/ Fungsional
: Bidan Pelaksana
8. Pada Instansi/ Departemen/ Lembaga
: UPTD Puskesmas Langsa Kota
9. Masa Kerja Golongan
: 06 Tahun 00 bulan

10. Di Gaji menurut PP No. 8/ 2009 : Rp. 1.825.100,11. Alamat/ Tempat Tinggal
: Gp. PB. Blang Pase
Kec. Langsa Kota Kota Langsa
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya
:
m. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai
:
Dengan mendapat penghasilan sebesar
: Rp.
n. Mempunyai Pensiun/ Pensiun Janda/ Duda sebesar
: Rp.
o. Kawin syah dengan
:
Nama
Tanggal
Penghasilan
No
Tanggungan
Tanggal Kelahiran
Pekerjaan
Perkawinan
Sebulan
Suami/Isteri
1

Ket

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar ini yaitu :

XXXI.

Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan belum
mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji serta baginya tidak diminta tunjangan
anak oleh Pegawai Negeri Sipil lainnya juga Pegawai Daerah Otonom.

XXXII. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan
tetapi tidak termasuk dalam daftar gaji.
XXXIII. Jumlah anak seluruhnya :
dalam daftar gaji.

() orang yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk

Keterangan ini saya perbuat dengan sesungguhnya dan berani angkat sumpah dimana perlu dengan
keinsafan bahwa jika saya memberi keterangan yang tidak benar saya dapat dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang
tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi Hak saya.
Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Langsa Kota

Langsa, 30 Januari 2015

Yang Menerangkan

dr. T. Chik M. Iqbal Fauriza

Cut Ristina Olvia, AM.Keb
Nip. 19820412 201003 1 001
Nip. 19840131 200904 2 003
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Lengkap
: Naimah
2. N I P
: 19670801 198812 2 001
3. Tempat/ Tanggal Lahir
: Langsa, 01 Agustus 1967
4. Jenis Kelamin
: Perempuan
5. A g a m a/ Kebangsaan
: Islam / Indonesia
6. Pangkat/ Golongan
: Penata TK.I / III.d
7. Jabatan Struktural/ Fungsional
: Bidan Penyelia
8. Pada Instansi/ Departemen/ Lembaga
: UPTD Puskesmas Langsa Kota
9. Masa Kerja Golongan
: 13 Tahun 10 bulan
10. Di Gaji menurut PP No. 8/ 2009 : Rp. 1.558. 000,11. Alamat/ Tempat Tinggal
: Gp. Teungoh Dsn. Balee Krueng
Kec. Langsa Kota Kota Langsa

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya

p. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai
Dengan mendapat penghasilan sebesar
q. Mempunyai Pensiun/ Pensiun Janda/ Duda sebesar
r. Kawin syah dengan
Nama
Tanggal
No
Tanggungan
Tanggal Kelahiran
Perkawinan
Suami/Isteri
1

:
:
: Rp.
: Rp.
:
Pekerjaan

Penghasilan
Sebulan

Ket

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar ini yaitu :

XXXIV.

Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan belum
mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji serta baginya tidak diminta tunjangan
anak oleh Pegawai Negeri Sipil lainnya juga Pegawai Daerah Otonom.

XXXV. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan
tetapi tidak termasuk dalam daftar gaji.
XXXVI. Jumlah anak seluruhnya :
dalam daftar gaji.

() orang yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk

Keterangan ini saya perbuat dengan sesungguhnya dan berani angkat sumpah dimana perlu dengan
keinsafan bahwa jika saya memberi keterangan yang tidak benar saya dapat dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang
tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi Hak saya.
Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Langsa Kota

dr. T. Chik M. Iqbal Fauriza

Nip. 19820412 201003 1 001

Langsa, 30 Januari 2015

Yang Menerangkan

Naimah
Nip. 19670801 198812 2 001

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Lengkap
: drg. Sayid Azhar
2. N I P
: 19770829 200604 1 002
3. Tempat/ Tanggal Lahir
: Medan, 29 Agustus 1977
4. Jenis Kelamin
: Laki-laki
5. A g a m a/ Kebangsaan
: Islam / Indonesia
6. Pangkat/ Golongan
: Penata III/c
7. Jabatan Struktural/ Fungsional
: Dokter Gigi Muda
8. Pada Instansi/ Departemen/ Lembaga
: UPTD Puskesmas Langsa Kota
9. Masa Kerja Golongan
: 03 Tahun 00 bulan
10. Di Gaji menurut PP No. 8/ 2009 : Rp.
11. Alamat/ Tempat Tinggal
: Jl. Amad Yani Gg Kartika No.2 Langsa

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai
Dengan mendapat penghasilan sebesar
b. Mempunyai Pensiun/ Pensiun Janda/ Duda sebesar
c. Kawin syah dengan
Nama
Tanggal
No
Tanggungan
Tanggal Kelahiran
Perkawinan
Suami/Isteri
1

SyarifahSyarifah
Yusra S.TP. M.Sc

18 Juli 1978

09 mei 2004

:
:
: Rp.
: Rp.
:
Pekerjaan

Penghasilan
Sebulan

IRT

Ket

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar ini yaitu :

I. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan
belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji serta baginya tidak diminta
tunjangan anak oleh Pegawai Negeri Sipil lainnya juga Pegawai Daerah Otonom.
II. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan
tetapi tidak termasuk dalam daftar gaji.
III. Jumlah anak seluruhnya : 03 (Tiga) orang yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak
masuk dalam daftar gaji.
Keterangan ini saya perbuat dengan sesungguhnya dan berani angkat sumpah dimana perlu dengan
keinsafan bahwa jika saya memberi keterangan yang tidak benar saya dapat dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang
tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi Hak saya.
Mengetahui :
Kepala UPTD PKM Langsa Kota

dr. T. Chik M. Iqbal Fauriza, M.Kes

Nip. 19820412 201003 1 001

Langsa, 15 Juni 2015

Yang Menerangkan

drg. Sayid Azhar

Nip. 19770829 200604 1 002

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
12. Nama Lengkap
:
13. N I P
:
14. Tempat/ Tanggal Lahir
:
15. Jenis Kelamin
:
16. A g a m a/ Kebangsaan
: Islam / Indonesia
17. Pangkat/ Golongan
:
18. Jabatan Struktural/ Fungsional
:
19. Pada Instansi/ Departemen/ Lembaga
: UPTD Puskesmas Langsa Kota
20. Masa Kerja Golongan
: Tahun bulan
21. Di Gaji menurut PP No. 8/ 2009 : Rp.

22. Alamat/ Tempat Tinggal

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya

:
d. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai
:
Dengan mendapat penghasilan sebesar
: Rp.
e. Mempunyai Pensiun/ Pensiun Janda/ Duda sebesar
: Rp.
f. Kawin syah dengan
:
Nama
Tanggal
Penghasilan
No
Tanggungan
Tanggal Kelahiran
Pekerjaan
Perkawinan
Sebulan
Suami/Isteri
1

Ket

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar ini yaitu :

IV.

Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan belum
mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji serta baginya tidak diminta tunjangan
anak oleh Pegawai Negeri Sipil lainnya juga Pegawai Daerah Otonom.
V. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan
tetapi tidak termasuk dalam daftar gaji.
VI. Jumlah anak seluruhnya :
dalam daftar gaji.

() orang yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk

Keterangan ini saya perbuat dengan sesungguhnya dan berani angkat sumpah dimana perlu dengan
keinsafan bahwa jika saya memberi keterangan yang tidak benar saya dapat dituntut dimuka
pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang
tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi Hak saya.
Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Langsa Kota

dr. T. Chik M. Iqbal Fauriza

Nip. 19820412 201003 1 001

Langsa, 30 Januari 2015

Yang Menerangkan

..
Nip.