SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA ( KP-4

)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama / NIP 2. Tempat dan Tanggal Lahir 3. Jenis Kelamin 4. A g a m a 5. Status Kepegawaian 6. Jabatan Struktural / Fungsional 7. Pangkat / golongan Ruang 8. Pada Instansi / Dept. / Lembaga 9. Masa Kerja Golongan 10. Gaji Pokok 11. Alamat / Tempat Tinggal : GST YUNI SURYANATA, S.Pd / 19820606 200903 1 004 : SAMPIT, 06 JUNI 1982 : LAKI-LAKI : ISLAM : PNS : FUNGSIONAL GURU : PENATA MUDA / III.a : Dinas Pendidikan Pemuda & Olahraga Kabupaten Seruyan : 01 Tahun 02 Bulan, masa kerja tambahan 08 Bulan, masa kerja seluruhnya 01 Tahun 10 Bulan : Rp. 1.743.400 : Jl. KI HAJAR DEWANTARA KUALA PEMBUANG

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Di samping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai …………………………………. Dengan mendapatkan penghasilan sebesar : Rp……………………… setahun b. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda : Rp……………………… setahun c. Mempunyai susunan Keluarga sebagai berikut : No. Nama Suami/Istri/Anak Tanggungan Tanggal Kelahiran Perkawinan Pekerjaan Keterangan AK/AT/AA

1. 2.

WIDIA YULININGSIH GUSTI HANIF IBRAHIM AR’RASYID

03 - 07 – 1988 29 – 01 - 2008

09 - 09 – 2007 -

CPNS -

ISTRI AK

d. Jumlah anak seluruhnya : 1 orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar ini ). Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila keterangan ini ternyata tidak benar atau palsu, saya bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang saya terima yang sesungguhnya bukan hak saya. Kuala Pembuang, 12 Januari 2011 Bendahara SMK Negeri Seruyan Yang Menerangkan,

TRISNA, S.Pd NIP. 19830415 200903 2 009

GST YUNI SURYANATA, S.Pd NIP. 19820606 200903 1 004

Mengetahui : Kepala SMK Negeri Seruyan,

AKHMAD ABIDIN, S.Pd NIP. 19631124 198803 1 010 Keterangan : AK = Anak Kandung AT = Anak Tiri AA = Anak Angkat

S. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda : Rp……………………… setahun c. 1.TABALONG. AKHMAD ABIDIN. Mempunyai susunan Keluarga sebagai berikut : No.300 : Jl. Status Kepegawaian 6. masa kerja tambahan 10 Bulan.SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA ( KP-4 ) Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 1. S. Kuala Pembuang.Pd NIP. 19710712 200604 2 023 Mengetahui : Kepala SMK Negeri Seruyan. Di samping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai …………………………………. 12 JULI 1971 : PEREMPUAN : ISLAM : PNS : FUNGSIONAL GURU : PENATA MUDA TK I / III.Pi / 19710712 200604 2 023 : TANJUNG . S. masa kerja seluruhnya 07 Tahun 1 Bulan : Rp. 12 Januari 2011 Bendahara SMK Negeri Seruyan Yang Menerangkan.954. 19830415 200903 2 009 KARTIKA. DI PANJAITAN KUALA PEMBUANG Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Dengan mendapatkan penghasilan sebesar : Rp……………………… setahun b. / Lembaga 9. Jenis Kelamin 4.PI NIP. Gaji Pokok 11. Pangkat / golongan Ruang 8. Alamat / Tempat Tinggal : KARTIKA.Pd NIP. TRISNA. Jumlah anak seluruhnya : 1 orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar ini ). A g a m a 5.b : Dinas Pendidikan Pemuda & Olahraga Kabupaten Seruyan : 06 Tahun 03 Bulan. Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya. S. d. Nama Suami/Istri/Anak Tanggungan Tanggal Kelahiran Perkawinan Pekerjaan Keterangan AK/AT/AA . Jabatan Struktural / Fungsional 7. 19631124 198803 1 010 Keterangan : AK = Anak Kandung AT = Anak Tiri AA = Anak Angkat . Pada Instansi / Dept. Tempat dan Tanggal Lahir 3. Masa Kerja Golongan 10. apabila keterangan ini ternyata tidak benar atau palsu. saya bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang saya terima yang sesungguhnya bukan hak saya. Nama / NIP 2.

3.  !.9.:3843.

/.389.38.443.3#:.3  !.

059 .

443.8..07.02-.  .3 $%&$&#% $ !/.

      $!%  &   $ !$ &$ &#& !%&.

3 2..8. 07. 3.9.:3 :.!44#5      .2.8.80:7:3.:3 :.3 2.2-.7.07.-:5.  .8!03//.903$07:. .3 :.9. %.3  %..3!02:/..3  .

-.!038:3.80-.3:9.3808:3:3.3. .3203/..8.%025.9.  8.3503.9.-.  03.253.8.2.90780-:9-007.5.3/03.5:.7  #5 809..380-08.9%3.:3 - 025:3.  #%#&!&  0307..

   #5 809..:3 . 025:3.3/.$:.8:8:3.80-.-07:9  .2.!038:3.2.30:.7.

897.

 %.3 %. 0907.3.3:3..3 .3.3.3 4  !007.

%.

5.3.9 .3.-0780/.3 808:3:3.!02-:.3   &$     &$%# # #$                  !$   $%#    / :2.3 ..39072.$007$07:.. 0.30307.3..7 .8.3!07:3/. 20302-..2 /.3       %#$ $ !/ $%&$&#% $ !/ !      !             0309.3 8.7.3 .3:3.3.-. 0907.3 3 8. -:.47.9 /03.7./9:39:9/2:.3 .8:.3.. 503.$007$07:.8.8:/.7..3 -07..: 05.9:7.3.80:7:3.19.3 808:3:3.3/:3 % 3.3:.3.        :..3 &3/.9. -:.8.3 -0780/.3!07.3-07/.3 802:.3203.3 3 9073.3 !07.9.3 . . -03.3  3.2.7        03/./9.: 5.3.3        $ !/ !     0907. 9072.%7  3...3.8: 8.!03.73   0907. 9/.: /./..  .39/.3.

3  .3-079.3/-..9.3/..$&#%%# &%&!%!#%&&# !     $.3..2..

.3   .9.7  0380.9/.3$97:9:7.-.23      .   $9...9:8050.!    %025.3%.2.3..

:3843.9.  !.3.

38./.443.3#:.389.3  !.

059 .

8.3 #% $ !.  .443.07..02-.

     %& %  & !#!& $ !$ &$ &#& !%&%.

3 :.9.:3:.3!02:/.2. %.:3 :...8.80:7:3.9.!44#5      .903$07:.7.8!03//.-:5. - 3..07.8.3 2. 07.  .3  %.2-.3  .3 2.

3503.90780-:9-007.%025.380-08.3808:3:3.-.-.80-.2.  8.8.9.!038:3.9%3.  !%&!&  0307.5.7  #5 809.3:9.:3 - 025:3.5:..3/03..9.  03.3.8. ..253.3203/.

!038:3. 025:3.:3 .$:.7.2.8:8:3.2.-07:9  .30:.3/.   #5 809.80-..

897.

3:3. 0907.3..3 4  !007.3.3 %. %.3.3 .

%.

.3.3             / :2.!03. 20302-.3 802:.. 9/.: /..-.8:.9:7.19.!02-:.3 3 9073. ..8.3203.3.  .73   0907. -03.3 &3/. -:.47.3.39072.3 .%7  3.80:7:3.2 /.3        $ !/ !     0907.8:/.7.8.3.3 .        :.-0780/.3 -0780/.3/:3 % 3./.3.3 3 8.3.8: 8.3!07:3/.3 -07.3:.2.3-07/. 0907.3:3.9 /03.5.3 .$007$07:.3.7.7        03/.3  3.39/.: 5.3.7.7 .8.3 8. 503..9 ....3.3 808:3:3..$007$07:.3 808:3:3.9. 0.3       %#$ $ !/ #% $ ! !      !            0309.3. 9072.3!07.9./9:39:9/2:.3 ../9.. -:.30307.: 05.3 !07.

 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful