Format KP4

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA ( KP-4

)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama / NIP 2. Tempat dan Tanggal Lahir 3. Jenis Kelamin 4. A g a m a 5. Status Kepegawaian 6. Jabatan Struktural / Fungsional 7. Pangkat / golongan Ruang 8. Pada Instansi / Dept. / Lembaga 9. Masa Kerja Golongan 10. Gaji Pokok 11. Alamat / Tempat Tinggal : GST YUNI SURYANATA, S.Pd / 19820606 200903 1 004 : SAMPIT, 06 JUNI 1982 : LAKI-LAKI : ISLAM : PNS : FUNGSIONAL GURU : PENATA MUDA / III.a : Dinas Pendidikan Pemuda & Olahraga Kabupaten Seruyan : 01 Tahun 02 Bulan, masa kerja tambahan 08 Bulan, masa kerja seluruhnya 01 Tahun 10 Bulan : Rp. 1.743.400 : Jl. KI HAJAR DEWANTARA KUALA PEMBUANG

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Di samping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai …………………………………. Dengan mendapatkan penghasilan sebesar : Rp……………………… setahun b. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda : Rp……………………… setahun c. Mempunyai susunan Keluarga sebagai berikut : No. Nama Suami/Istri/Anak Tanggungan Tanggal Kelahiran Perkawinan Pekerjaan Keterangan AK/AT/AA

1. 2.

WIDIA YULININGSIH GUSTI HANIF IBRAHIM AR’RASYID

03 - 07 – 1988 29 – 01 - 2008

09 - 09 – 2007 -

CPNS -

ISTRI AK

d. Jumlah anak seluruhnya : 1 orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar ini ). Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila keterangan ini ternyata tidak benar atau palsu, saya bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang saya terima yang sesungguhnya bukan hak saya. Kuala Pembuang, 12 Januari 2011 Bendahara SMK Negeri Seruyan Yang Menerangkan,

TRISNA, S.Pd NIP. 19830415 200903 2 009

GST YUNI SURYANATA, S.Pd NIP. 19820606 200903 1 004

Mengetahui : Kepala SMK Negeri Seruyan,

AKHMAD ABIDIN, S.Pd NIP. 19631124 198803 1 010 Keterangan : AK = Anak Kandung AT = Anak Tiri AA = Anak Angkat

apabila keterangan ini ternyata tidak benar atau palsu. Di samping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai …………………………………. masa kerja tambahan 10 Bulan.SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA ( KP-4 ) Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 1. 1. A g a m a 5.Pi / 19710712 200604 2 023 : TANJUNG . TRISNA.300 : Jl. Status Kepegawaian 6. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda : Rp……………………… setahun c. Gaji Pokok 11. S. / Lembaga 9. saya bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang saya terima yang sesungguhnya bukan hak saya. 19830415 200903 2 009 KARTIKA. Jenis Kelamin 4. d. Tempat dan Tanggal Lahir 3. 12 Januari 2011 Bendahara SMK Negeri Seruyan Yang Menerangkan. Alamat / Tempat Tinggal : KARTIKA.b : Dinas Pendidikan Pemuda & Olahraga Kabupaten Seruyan : 06 Tahun 03 Bulan. DI PANJAITAN KUALA PEMBUANG Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Dengan mendapatkan penghasilan sebesar : Rp……………………… setahun b. 12 JULI 1971 : PEREMPUAN : ISLAM : PNS : FUNGSIONAL GURU : PENATA MUDA TK I / III. S. Mempunyai susunan Keluarga sebagai berikut : No. Jumlah anak seluruhnya : 1 orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar ini ).TABALONG. Pangkat / golongan Ruang 8. Masa Kerja Golongan 10. masa kerja seluruhnya 07 Tahun 1 Bulan : Rp. Kuala Pembuang.Pd NIP. Pada Instansi / Dept. S. Nama Suami/Istri/Anak Tanggungan Tanggal Kelahiran Perkawinan Pekerjaan Keterangan AK/AT/AA . Jabatan Struktural / Fungsional 7. Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya. Nama / NIP 2. 19710712 200604 2 023 Mengetahui : Kepala SMK Negeri Seruyan. 19631124 198803 1 010 Keterangan : AK = Anak Kandung AT = Anak Tiri AA = Anak Angkat .954. AKHMAD ABIDIN.Pd NIP. S.PI NIP.

3.:3843.9.  !.

38.443.3  !.389.3#:./.

059 .

443.02-.07..3 $%&$&#% $ !/.  .8.

      $!%  &   $ !$ &$ &#& !%&.

80:7:3..3 2. .:3 :.3  %..9.!44#5      .7..3 2.8.3!02:/. 07.8.3 :.3  .-:5.:3 :.8!03//. 3.9.903$07:.2.07.2-.  . %.

380-08.3..3503. .!038:3.  #%#&!&  0307.:3 - 025:3.7  #5 809.8.80-.  03.253.-.-.%025.3808:3:3.5:.3/03.3:9.2.  8.9%3...5.8.90780-:9-007.3203/.9.9.

2.2.80-.!038:3.-07:9  .$:.30:. 025:3.   #5 809.8:8:3.7.3/..:3 .

897.

3.3:3.3.3 4  !007. 0907.3 %..3 . %.3.

%.

9:7.3 .7        03/.2.8:/.3.$007$07:./9..        :.3  3.3        $ !/ !     0907.3 3 8..3.3:.3./9:39:9/2:.. 0907.%7  3..3 802:.8.$007$07:. 0.3 &3/. 503.9.9 /03..3.: 05.3 808:3:3.3 -07.3.3 808:3:3.3 .5.3   &$     &$%# # #$                  !$   $%#    / :2..8: 8.2 /.3 .7.3:3.!02-:.3 !07.3-07/. -:.3.3!07. 20302-.7.73   0907.3203. 9072.9 .8.-.. 9/.47.3.8.3       %#$ $ !/ $%&$&#% $ !/ !      !             0309..3 .7.7 .. .!03.19.  .3..8:.: /.30307.3./.3.3/:3 % 3.9. -03. -:.39072..: 5.3 3 9073.-0780/.3!07:3/.3 -0780/.39/.80:7:3.3 8.

9.3/.3  .3-079...3/-..3.2.$&#%%# &%&!%!#%&&# !     $..

3$97:9:7.9.3....3   .3%.7  0380.-.2.9:8050.23      .   $9.!    %025..9/.

9.3.:3843.  !.

389./.443.3#:.38.3  !.

059 .

  ..8.3 #% $ !.02-.443.07.

     %& %  & !#!& $ !$ &$ &#& !%&%.

07.80:7:3.  .8.9. %..903$07:..-:5.8.7.2-.2.9. 07..!44#5      .8!03//.3 2.:3 :.3!02:/.:3:.3 :.3  . - 3.3 2.3  %.

7  #5 809.8.%025. .9.-.380-08.3:9.3203/.!038:3.9.253.3/03.8..  8.3808:3:3.  03.-.9%3.3503..3.  !%&!&  0307.:3 - 025:3.2.90780-:9-007.80-..5:.5.

2..3/.8:8:3.7.   #5 809.$:.!038:3. 025:3.:3 .-07:9  .2.80-.30:.

897.

3 %. %.3 4  !007.3 .3..3.3.3:3. 0907.

%.

8:/.3-07/. 0.        :.8.-.$007$07:.47.  .39072.3 . 20302-..3:3.39/..8: 8.5.3 -0780/.3. 9072.3 3 9073.80:7:3.9.8:.3.3 808:3:3.3 !07. .3/:3 % 3./9:39:9/2:..8..9 . -:. -03.3.3 8./9.3. 503.3!07:3/.3:.3!07.8.7 ./.3.. -:.9.2.3 &3/. 0907.: 05..3 .3 .7        03/.-0780/.: 5..3        $ !/ !     0907.30307.3.$007$07:. 9/.%7  3.3 .19.3       %#$ $ !/ #% $ ! !      !            0309.3             / :2..3.3 3 8.3.3 802:.7.7.9 /03.3.73   0907.7.3..3 -07.: /.!03..!02-:.3  3.2 /.3 808:3:3.9:7..3203.

 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful