P. 1
Format KP4

Format KP4

|Views: 4,849|Likes:
Dipublikasikan oleh Gusti Suryanata

More info:

Published by: Gusti Suryanata on Oct 13, 2011
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

07/19/2013

pdf

text

original

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA ( KP-4

)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama / NIP 2. Tempat dan Tanggal Lahir 3. Jenis Kelamin 4. A g a m a 5. Status Kepegawaian 6. Jabatan Struktural / Fungsional 7. Pangkat / golongan Ruang 8. Pada Instansi / Dept. / Lembaga 9. Masa Kerja Golongan 10. Gaji Pokok 11. Alamat / Tempat Tinggal : GST YUNI SURYANATA, S.Pd / 19820606 200903 1 004 : SAMPIT, 06 JUNI 1982 : LAKI-LAKI : ISLAM : PNS : FUNGSIONAL GURU : PENATA MUDA / III.a : Dinas Pendidikan Pemuda & Olahraga Kabupaten Seruyan : 01 Tahun 02 Bulan, masa kerja tambahan 08 Bulan, masa kerja seluruhnya 01 Tahun 10 Bulan : Rp. 1.743.400 : Jl. KI HAJAR DEWANTARA KUALA PEMBUANG

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Di samping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai …………………………………. Dengan mendapatkan penghasilan sebesar : Rp……………………… setahun b. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda : Rp……………………… setahun c. Mempunyai susunan Keluarga sebagai berikut : No. Nama Suami/Istri/Anak Tanggungan Tanggal Kelahiran Perkawinan Pekerjaan Keterangan AK/AT/AA

1. 2.

WIDIA YULININGSIH GUSTI HANIF IBRAHIM AR’RASYID

03 - 07 – 1988 29 – 01 - 2008

09 - 09 – 2007 -

CPNS -

ISTRI AK

d. Jumlah anak seluruhnya : 1 orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar ini ). Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila keterangan ini ternyata tidak benar atau palsu, saya bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang saya terima yang sesungguhnya bukan hak saya. Kuala Pembuang, 12 Januari 2011 Bendahara SMK Negeri Seruyan Yang Menerangkan,

TRISNA, S.Pd NIP. 19830415 200903 2 009

GST YUNI SURYANATA, S.Pd NIP. 19820606 200903 1 004

Mengetahui : Kepala SMK Negeri Seruyan,

AKHMAD ABIDIN, S.Pd NIP. 19631124 198803 1 010 Keterangan : AK = Anak Kandung AT = Anak Tiri AA = Anak Angkat

Pi / 19710712 200604 2 023 : TANJUNG . Tempat dan Tanggal Lahir 3.SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA ( KP-4 ) Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Masa Kerja Golongan 10. DI PANJAITAN KUALA PEMBUANG Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. S. Jabatan Struktural / Fungsional 7. Pada Instansi / Dept. 19631124 198803 1 010 Keterangan : AK = Anak Kandung AT = Anak Tiri AA = Anak Angkat . S. Pangkat / golongan Ruang 8. apabila keterangan ini ternyata tidak benar atau palsu. Alamat / Tempat Tinggal : KARTIKA. Status Kepegawaian 6. 19830415 200903 2 009 KARTIKA. S.b : Dinas Pendidikan Pemuda & Olahraga Kabupaten Seruyan : 06 Tahun 03 Bulan. AKHMAD ABIDIN. A g a m a 5.Pd NIP. Kuala Pembuang. Mempunyai susunan Keluarga sebagai berikut : No. TRISNA. / Lembaga 9.300 : Jl. Gaji Pokok 11. saya bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang saya terima yang sesungguhnya bukan hak saya. Jumlah anak seluruhnya : 1 orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar ini ). Nama / NIP 2. d. Di samping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai …………………………………. Dengan mendapatkan penghasilan sebesar : Rp……………………… setahun b. S. 1. 19710712 200604 2 023 Mengetahui : Kepala SMK Negeri Seruyan. Jenis Kelamin 4.Pd NIP. 12 Januari 2011 Bendahara SMK Negeri Seruyan Yang Menerangkan.PI NIP. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda : Rp……………………… setahun c. masa kerja seluruhnya 07 Tahun 1 Bulan : Rp.TABALONG. Nama Suami/Istri/Anak Tanggungan Tanggal Kelahiran Perkawinan Pekerjaan Keterangan AK/AT/AA .954. masa kerja tambahan 10 Bulan. 12 JULI 1971 : PEREMPUAN : ISLAM : PNS : FUNGSIONAL GURU : PENATA MUDA TK I / III. Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya.

9.:3843.  !.3.

3#:.3  !./.443.389.38.

059 .

8..443.  .3 $%&$&#% $ !/.07.02-.

      $!%  &   $ !$ &$ &#& !%&.

9.3 2.9..7.  .-:5.3 2.3  . %.8!03//.07.:3 :.903$07:.3!02:/.80:7:3.2-.:3 :.!44#5      . 07.8.. .3 :.2.. 3.8.3  %.

.3808:3:3.  03.253.%025.-.3503.-..!038:3.5.380-08.7  #5 809.3203/.5:..90780-:9-007.80-. .9.8.  #%#&!&  0307.:3 - 025:3.3/03.3:9.3.2.  8.9.8.9%3.

:3 .3/.30:.80-.-07:9  ..$:.7.2.2. 025:3.8:8:3.!038:3.   #5 809.

897.

3:3.3 4  !007. %.. 0907.3.3.3 %.3 .3.

%.

8: 8.3 -0780/. .3  3.3:3.3203.$007$07:.9..3       %#$ $ !/ $%&$&#% $ !/ !      !             0309.3 .3 !07.8:.2 /.3.3 8.3        $ !/ !     0907.7.  .3.73   0907.%7  3.7        03/.3 808:3:3.3.80:7:3.: 05. 0907.3 3 8.: 5.3/:3 % 3.3 .3-07/../.3   &$     &$%# # #$                  !$   $%#    / :2.3.8.3 808:3:3.9 .3.3.        :.$007$07:.39072.30307.3.9 /03. 20302-.3 .. 9072./9.: /.5.3 802:.-.3../9:39:9/2:..8.3..7.8.7 .7. -:. 503...2.-0780/.3.3 .9:7.!03.39/. 0.19..47. -03. -:. 9/.3 &3/.3!07.9.!02-:...3 3 9073.8:/.3!07:3/.3:.3 -07.

.3/-.3  .3.2.3/.$&#%%# &%&!%!#%&&# !     $...3-079.9..

9/.3%.2.3   .7  0380..3$97:9:7.9:8050..9.   $9..!    %025.-.23      .3..

  !.3.:3843.9.

389.38.3#:.443.3  !./.

059 .

3 #% $ !.  .02-.07.8..443.

     %& %  & !#!& $ !$ &$ &#& !%&%.

.2.:3 :. %.!44#5      . - 3.8!03//.9.9.3 2.7.07.8.3!02:/.  .3 :..:3:.3  %.903$07:.-:5..3 2. 07.3  .80:7:3.8.2-.

:3 - 025:3.  !%&!&  0307.%025.80-.-.9..  03.-.8.380-08.3203/.3.8..9.5.5:.!038:3.3/03.7  #5 809..253.2.3:9.  8.90780-:9-007.3808:3:3. .3503.9%3.

:3 .-07:9  .7.8:8:3.80-.30:.$:. 025:3.2.3/.!038:3.2.   #5 809..

897.

 %.3 %. 0907.3.3.3 4  !007.3.3:3..3 .

%.

 9072.: 05.3203.3 .3.7..8.2 /..8.3.3 -0780/.3.!02-:.3..$007$07:.3 !07.3:3..9. -03.3 8.3 .!03./9..2.3        $ !/ !     0907.3 .5.3 802:.9:7..30307.: /.3  3. -:./.19. 20302-.47.9.3 3 8.3-07/.39/.$007$07:.3!07.7.3:.3 808:3:3.3!07:3/.3.3 808:3:3.3 -07.3.80:7:3.8. .3 .8: 8.3.3             / :2.3       %#$ $ !/ #% $ ! !      !            0309.7        03/.39072..8:./9:39:9/2:..3/:3 % 3.  . -:.: 5.9 .3.7 . 0907..3.%7  3.9 /03.3. 9/..73   0907.-0780/.3 3 9073.8:/. 0.-.3 &3/.7..        :. 503.

 .

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->