SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : HERTINA BR TARIGAN,S.Pd
2. Tempat / tgl lahir : Aceh Tenggara, 04 April 1986
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Kristen
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jabatan Struktural / Fungsional :Guru
7. Pangkat / Golongan : Penata Muda, III/a
8. Pada Instansi,Dep/Lembaga : Dinas Pendidikan Nasional Kab.Samosir
9. Masa Kerja Gol : 02 Tahun 06 Bulan
10. Gaji Pokok : Rp. 2.660.700
11. Alamat : Sungkean

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp………………………………………………………..…….sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda sebesar Rp………………………………………………..……..sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama istri/suami/anak Tanggal Pekerjaan /

NO Keterangan(AK,AT,AA)
Tanggungan Kelahiran Perkawinan Sekolah
1 Patar Sinaga 10-12-1985 16-01-2020 Wiraswasta Suami
2 Cantika Audy Sinaga 10-5-2022 - Belum Sekolah Anak Kandung
3
4
5
6
7
8
9
10
11

d. Jumlah anak seluruhnya : 1 orang(yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
penghasilan yang saya terima yang seharusnya bukan menjadi milik saya.

Mengetahui : Sungkean,
K.a SDN 13 Tambun Sungkean Yang Menerangkan

MARISI SAMOSIR,S.Pd HERTINA BR TARIGAN,S.Pd

NIP. 19670602 200502 2 002 NIP. 19860404 201903 2 009

Catatan :
AK = Anak Kandung
AT = Anak tiri
AA = Anak angkat
* Nama dan tanggal lahir anak agar ditulis lengkap dan berurutan mulai dari yang tertua
* Pekerjaan istri /suami diisi dengan benar.
*)** coret yang tidak perlu