SURAT KETERANGAN

MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : Rahmaida, A.Md.Kep NIP.198404102014062006
2. Tempat /Tgl.Lahir : Aceh Selatan, 10 April 1984
3. JenisKelamin : Wanita
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil
6. Jabatan Sruktural/ Fungsional : Pelaksana/Perawat-Terampil
7. Golongan : II/c
8. Pada Instansi, Dep/ Lembaga : UPTD Puskesmas Bukit Gadeng
9. Masa Kerja Golongan : 3 Tahun / 0 Bulan
10. Digaji Menurut : PP No. 15Tahun 2019 dengan gaji pokok sebesar Rp 1.841.440
11. Alamat : Desa Seubadeh Kecamatan Bakongan Timur Kabupaten Aceh Selatan

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :…………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp………………………………………………. Sebulan
b. Mempunyai Pensiun/ Pensiun Janda Rp………………………………………………. Sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :
Tanggal
Nama Istri Suami/Anak Tanggal Keterangan
No Kelahiran Pekerjaan/Sekolah
Tanggungan Perkawinan (AK,AT,AA)
(Umur)
1. Sabri Marwan 10-12-1989 12-07-2019 Petani/Pekebun -
2. Muarradatul Khadda 20-05-2020 - Belum/Tidak Bekerja Anak Kandung
3. Faris Saqib Wasim 31-10-2023 - Belum/Tidak Bekerja Anak Kandung

d. Jumlah anak seluruhnya : 2 Orang ( 2 Orang yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar Gaji)
2.

Keterangan ini saya perbuat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya
Bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang- undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
Semua Penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Bukit Gadeng, 15 November 202

KEPALA UPTD PUSKESMAS BUKIT GADENG YANG MENERANGKAN

NUR AFLAH,SKM Rahmaida, A.Md.Kep

NIP. 198404102014062006