Model C

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

        Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : Paruhum Ahmad Dauay, A.Md.Rad

2. NIP : 19921022 201903 1 001          
3. Tempat / Tgl. Lahir           : Bengkalis, 22 Oktober 1992
4. Jenis Kelamin                    : Pria
5. Agama                             : Islam
6. Status Kepegawaian          : CPNS
7. Jabatan Struktural /Fungsional : Funsional
8. Pangkat / Golongan         : Pengatur/ IIC
9. Pada Instansi            : RSUD dr.Rm. Pratomo Bagansiapiapi
10. Masa Kerja golongan         : 3 tahun 0 bulan
11. Gaji Pokok : Rp. 2.192.300
12. Alamat / tempat tinggal      : Jl. Selamat bagan timur
13. Alamat / tempat tugas        : jl. Pahlawan no.13 Bagansiapiapi

      Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a.  Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai:
       ……………………………………………………………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. …………………Sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda   Rp. …………………Sebulan
c.    Mempunyai susunan keluarga sbb :

No Nama Istri / anak Tanggal Pekerjaan / Keterangan

Tanggungan Kelahiran Perkawinan Sekolah (AK, AT,
AA)
1. Jumila 24-05-2020 19-01-2018 Guru Istri
2. Serena jeumpa daulay 07-12-2018 - - Anak

d.    Jumlah anak seluruhnya : 2 (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji) Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila
keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka
pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku. Dan bersedia mengembalikan
semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Bagansiapiapi, 15 Juni 2020

Mengetahui, Yang menerangkan,
Direktur RSUD dr. RM. Pratomo

dr. TRI BUANA TUNGGA DEWI, M. KES PARUHUM AHMAD DAULAY, A.Md.Rad
NIP. 19700303 200003 2 003 NIP. 19921022 201903 1 001
CONTOH PENGISIAN)*

Contoh Model C

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

        Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : FAIZAL

2. NIP : 198703062011021001          
3. Tempat / Tgl. Lahir           : Teluk Pulau Hulu, 06 Maret 1987
4. Jenis Kelamin                    : Pria
5. Agama                             : Islam
6. Status Kepegawaian          : Pegawai Negeri Sipil
7. Jabatan Struktural /Fungsional : Pelaksana
8. Pangkat / Golongan         : Pengatur (II/c)
9. Pada Instansi            : Badan Kepegawaian dan Pengembanagn SDM
10. Masa Kerja golongan         : 8 thn 0 bln; Masa kerja tambahan: 0 Bln.
11. Gaji Pokok : Rp. 2.449.100
12. Alamat / tempat tinggal      : Jl.Lintas Bagansiapiapi Lenggadai Hulu
13. Alamat / tempat tugas        : Jl. Perwira No. 106 Bagansiapiapi

      Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a.  Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai:
       ……………………………………………………………………………………………
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. …………………Sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda   Rp. …………………Sebulan
c.    Mempunyai susunan keluarga sbb :

No Nama Istri / anak Tanggal Pekerjaan / Keterangan

Tanggungan Kelahiran Perkawinan Sekolah (AK, AT,
AA)
01 Meliana, S.Pd 23-10-1987 10-10-2013 Guru ISTRI
02 Athifa Zaliana 16-10-2014 - Blm Sekolah AK
03 Husna Novia Faizal 01-11-2017 - Blm Sekolah AK

d.    Jumlah anak seluruhnya : 2 (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji) Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila
keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka
pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku. Dan bersedia mengembalikan
semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui,
Kepala Badan Kepegawaian
Dan Pengembangan Sumber Daya Manusia Bagansiapiapi, 12 Januari 2020
Kabupaten Rokan Hilir Yang menerangkan,

H. ROY AZLAN, AP, M.Si FAIZAL

NIP. 197504191995031002 NIP. 198703062011021001