PENGISIAN BORANG SELF ASSESSMENT

DATA PEROLEHAN SKP KEGIATAN untuk anggota PARI PENGCAB Bengkalis

Tangga
Pener No. SK
Na l Di
NO Te bit Penetap Nila Bukti
ma selengg
ma Sertifi an SKP i Fisik
Kegiat ar akan
kat SK
I an
KEGIATAN UTAMA
A PEMBELAJARAN
Pendidkan
1 - - - - - -
Lanjut DIV
Workshop 1. Penatalaksanaan 4 PARI NO. 171/PP 3
Radiologi Traktur Urinarius Desember PUSAT- PARI/IX/2016
Nasional Dengan Berbagai 2016 PARI
Fotocopy
Modalitas dan Simulasi Pengda
2 Sertifikat
Pengisian Balis Online, Riau
Penghitungan SKP dan
Perpanjangan
Registrasi STR
Workshop 1. Sosialisasi peraturan 01 PARI NO. 1
Radiologi baru menyangkut tbr, Februari Pengda 47/PP.PARI/0
Regoinal str & jabatan 2015 Riau 03/IV/2012
fungsional radiografer

PARI NO. 1
2. Peranan Radiologi Di Fotocopy
Bidang Neurologi Pengda 47/PP.PARI/0
3 10 Mei 03/IV/2012 Sertifikat
Riau
2015 NO. 1
3. Penatalaksanaan Ct PARI
47/PP.PARI/0
Scan Abdomen Pengda
24 April 03/IV/2012
Dengan Kontras Guna Riau
2016
Mendukung Diagnosa
Yang Akurat

JUMLAH UNSUR PEMBELAJARAN 6

B PROFESIONAL
Periode
Pelaksana SK plus
kerja di No.164/PP
1 pelayanan Tempat kerja - 15 bukti lunas
radiologi PARI/VIII/2016
radiologi iuran
2015-2020
2
JUMLAH UNSUR PROFESIONAL 15
C PENGABDIAN PROFESI
Tanggal No.164/PP
SK
1 Pengurus Cabang Bengkalis SK PARI/VIII/2016 3,75
pengurus
2016-2021
periode
2 Anggota Cabang Bengkalis jadi 2,5* KTA
anggota

Partisipasi
Tanggal No.164/PP
3 iuran gedung PP PARI 1* sertifikat
Sertifikat PARI/VIII/2016
PP PARI
JUMLAH UNSUR PENGABDIAN PROFESI *( 2,5 + 1 ) 3,5
JUMLAH KEGIATAN UTAMA
 Tanggal
Penerbit No. SK Nilai
Nama Di
NO Tema Sertifikat Penetapan SKP/ Bukti Fisik
Kegiatan selenggar
SKP SKP seba
akan
gai
II KEGIATAN PENUNJANG

A PENGABDIAN MASYARAKAT

Fotocopy
1 Donor darah HUT PARI ke 60 - - - -
Sertifikat
dst

JUMLAH UNSUR PENGABDIAN MASYARAKAT -

B PENGEMBANGAN ILMU

Buku No. 167.1/PP

1 - - - - Buku asli
Radiologi PARI/IX/2016

dst JUMLAH UNSUR PENGEMBANGAN ILMU -

C TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB TAMBAHAN

SK
Menguji ujian Tanggal Uji No. 167.1/PP Penguji +
1 Judul KTI - - halaman
KTI/Skripsi KTI PARI/IX/2016
pengesaha
n KTI
No. 167.1/PP SK
2 Instruktur PKL/PKN - - -
PARI/IX/2016 Instruktur

dst

JUMLAH UNSUR TUGAS DAN TANGGUNGJAWAB TAMBAHAN -

JUMLAH KEGIATAN PENUNJANG -

JUMLAH KEGIATAN UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 24,5

Duri, 01 Januari 2017
Mengetahui, Pengusul
Ketua Pengcab Bengkalis

Paruhum Ahmad Daulay, A.Md.Rad ........................................

NIR. 1408141202930 NIR. ...............................
Nama lengkap & tanda tangan Nama lengkap & tanda tangan