1.

Permohonan Re-sertifikasi dan Biodata

Palembang, April 2021

Perihal : Permohonan Re-Sertifikasi Kompetensi Tahun 2021

Kepada : Yth. Tim Validasi dan Verifikasi /
Re-Sertifikasi Kompetensi
Biro Pendidikan & Pengembangan SDM
PD PAFI Provinsi Sumatra Selatan
di
TEMPAT

Dengan Hormat,
Untuk keperluan dan memenuhi salah satu persyaratan perpanjangan/registrasi ulang
surat tanda registrasi tenaga teknis kefarmasian (STRTTK), dengan ini saya mengajukan
berkas re-sertifikasi kompetensi melalui pemenuhan SKP dengan data sebagai berikut :

1. Nama (lengkap) : DESY PERMAYASARI, AMF

2. Nomor KTAN :
3. Tempat/ Tanggal lahir : Palembang, 7 Desember 1982
4. Alamat Tempat Tinggal : Sumber Suko Jaya RT.004/ RW.002
5. Nomor HP/ Telpon : 0812-7988-4206
6. Alamat e-mail : echydesy.aa@gmail.com
7. Sarana Tempat Bekerja : UPTD Puskesmas Gumawang
8. Alamat Tempat Kerja : Jl. Mayjen Warsito BK.10 Gumawang
9. Nomor Telepon Tempat kerja :
10. Keanggotaan PAFI Cabang : Kab. OKU Timur

Kelengkapan yang saya lampirkan :

1. Fotokopi Ijazah terakhir
2. Fotokopi KTAN & KTP
3. Fotokopi STRTTK terakhir
4. 1 (satu) berkas isian lengkap borang dalam buku log (log book)
5. Pas fto 4x6 latar merah 2 lembar
6. Bukti ke-ikutsertaan seminar dan atau webinar di luar sumsel Demikian saya
sampaikan, atas perhatiannya terima kasih.

Mengetahui,

Hormat saya, Ketua PC PAFI OKUT

Cap PC

DESY PERMAYASARI,AMF HERMAN FAUZI, AMF.

---------------------------- ----------------------------
 2. Rekapitulasi Perolehan SKP

I. Data Umum
1. Nama lengkap : DESY PERMAYASARI, AMF
2. Pendidikan Terakhir : D3 FARMASI
3. Nomor KTAN :
4. PAFI Cabang : Kab. OKU Timur
5. Nomor STRTTK : 19821207 / STRTTK-16 / 2003 / 2 735

6. Tanggal Masa Berlaku : 07 Desember 2021

7. Tempat Bekerja : UPTD Puskesmas Gumawang
8. Alamat Tempat Bekerja : Jl. Mayjen Warsito BK.10 Gumawang , Kecamatan Belitang, Kab.
OKU Timur
9. Nomor SIKTTK : 503 / 006 / SIPTTK / DPMPTSP / OKUT / II / 2018
10. Tanggal Masa Berlaku : 07 Desember 2021
11. Nama Apoteker : Tince Atika, S.Farm, Apt.
Supervisi
12. Nomor STRA Apoteker : 19930811 / STRA-UWH / 2018 / 254419

II. Nilai SKP Unsur Utama

Daftar seminar/Webinar/workshop/Baksos/kursus singkat dengan SKP PP PAFI (= Maksimal, 25 SKP)

Jumlah
No Tahun Nama Kegiatan Penyelenggara Sebagai No. SK PP
SKP
1 2016 SEMINAR NASIONAL PD PAFI SUMSEL Peserta 6
PHARMACEUTICAL 131SK-SKP/PAFI-PP/V
UPDATE /2016
2 2017 WORKSHOP BEM FMIPA Peserta 6
KEFARMASIAN FAREMASI UTB 01.St/PAN-WRK/BEM
SERTA RAPAT KERJA LAMPUNG /FMIPA-FARMASI/UT
WILAYAH B/II/2017
3 2018 MUSRENBANG HISFARKESMAS Peserta 4
HISFARKESMAS SUMSEL 231/PD-PAFI-SS/SKP/I
STRATEGI, BUDAYA /2019
INOVASI DAN
PERLINDUNGAN
HUKUM BAGI
TENAGA
KEFARMASIAN
DALAM UPAYA
PENINGKATAN
MUTU PELAYANAN
KEFARMASIAN
4 2018 SEMINAR NASIONAL HISFARKESMAS Peserta 3
DAN RAPAT KERJA SUMSEL 019/PD-PAFI-SS/SKP/I
PENGURUS DAERAH X/2018
HISFARKESMAS
SUMATERA SELATAN

SEMINAR DAN GENERATION Peserta 397/PD-PAFI-SS/ 4

5 2019 TALKSHOW MEDICAL EVENT SKP/X/2019
KESEHATAN
BERSAMA dr.REISA
BROTO ASMORO
6 2020 BAKTI SOSIAL PC PAFI OKU Peserta 004/SKT/ PC 2
“PEMBAGIAN TIMUR PAFI/KAB-OKU
MASKER GRATIS” TIMR/XI/2020

USULAN PEROLEHAN SKP (* isi oleh

Pemohon)
PEROLEHAN SKP (* hasil verifikasi dan validasi)

III. Nilai SKP dari Unsur Tambahan

III.1 Daftar seminar/Webinar/workshop/Baksos/kursus singkat dengan SKP diluar SK PP PAFI Khusus
Kefarmasian (Max = 3 SKP)
Jumlah
No Tahun Nama Kegiatan Penyelenggara Sebagai No. SK PP
SKP

JUMLAH SKP YANG DIPEROLEH

KONVERSI JUMLAH SKP (TOTAL SKP x 0,75)
USULAN PEROLEHAN SKP (* isi oleh
Pemohon)
PEROLEHAN SKP (* hasil verifikasi dan validasi)

III.2 Daftar seminar/workshop/kursus singkat dengan SKP diluar SK PP PAFI (Hanya di bidang
Kesehatan & Max = 2 SKP)
Jumlah
No Tahun Nama Kegiatan Penyelenggara Sebagai No. SK PP
SKP
1 2018 SEMINAR IDI CABANG Peserta 341/WILSUMSEL/A.7/ 2
KARDIOVASKULER SUMSEL X.1/2018

JUMLAH SKP YANG DIPEROLEH

KONVERSI JUMLAH SKP (TOTAL SKP x 0,5)
USULAN PEROLEHAN SKP (* isi oleh
Pemohon)
PEROLEHAN SKP (* hasil verifikasi dan validasi)

JUMLAH REKAP PEROLEHAN SKP :

NO. URAIAN JUMLAH SKP USULAN BOBOT SKP

 PEMOHON PANITIA (**)
1. Jumlah SKP Unsur Utama

2. Jumlah SKP unsur Tambahan

Point. III. 1

Point. III. 2

Point. III. 3

Point. III. 4

TOTAL SKP YANG DIKUMPULKAN

(**) Bobot SKP, hasil verifikasi dan validasi Tim Panitia yang setelah persetujuan Ketua PD PAFI

DENGAN SESUNGGUHNYA BAHWA DATA DAN BERKAS YANG SAYA SAMPAIKAN DAN ISIKAN
ADALAH YANG SEBENARNYA DAN DAPAT DIPERTANGGUNGJAWABKAN. APABILA TERJADI
KEBOHONGAN SAYA SIAP DIADUKAN SECARA HUKUM YANG BERLAKU.

Palembang, 2021
Pemohon,

Materai
6000
DESY PERMAYASARI, AMF.

Mengetahui dan menyetujui :

Ketua PC ……………….. Tim Verifikasi dan Validasi

------------------------ -----------------------

………………………………… ------------------------- -----------------------

Diperiksa dan ditetapkan : Ketua PD PAFI

Tanggal :