EVALUASI KETERSEDIAAN OBAT

TERHADAP FORMULARIUM
No. Dokumen :

DAFTAR No. Revisi :0

TILIK
Tanggal Terbit :

Halaman : 1/1
UPTD PUSKESMAS
GUMAWANG

Audit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK TB
1 Apakah petugas farmasi mengumpulkan data, mencatat dan
menghitung jumlah jenis obat di Puskesmas yang tercantum
di formularium?
2 Apakah petugas Farmasi menghitung tingkat ketersediaan
obat dengan cara membandingkan jumlah jenis obat
formularium yang tersedia di puskesmas terhadap semua
jumlah jenis obat yang masuk formularium x 100%?
3 Apakah petugas farmasi menyampaikan hasil evaluasi
ketersediaan obat terhadap formularium, hasil evaluasi dan
tindak lanjut kepada Kepala Puskesmas?
4 Apakah Petugas Farmasi melaksanakan tindak lanjut terhadap
hasil evaluasi?

Gumawang,……………………
Pelaksana / Auditor

…………………………….