EVALUASI KESESUAIAN

PERESEPAN DENGAN
FORMULARIUM
No. Kode :
S Tgl Terbit :
Tgl.Mulai :
O Berlaku
P No. Revisi :
Halaman :
UPT dr.Yurico
Puskesmas NIP. 19790901
Suak tapeh 2009022 003

1. Pengertian 1. Evaluasi kesesuaian peresepan terhadap formularium

adalah suatu proses yang sistematis untuk menentukan
sampai sejauhmana kesesuaian peresepan terhadap
formularium telah tercapai
2. Hasil Evaluasi adalah menjadi umpan balik program yang
memerlukan perbaikan, kebutuhan yang belum terlayani,
kemampuan dalam melakukan program, dampak
program terhadap perubahan perilaku, prestasi kerja,
peningkatan mutu
3. Tindaklanjut adalah memperbaikihal - hal yang di
pandang lemah, kurang tepat, kurang relevan dengan
tujuan yang ingin di capai dan mengembangkan program
dengan cara menambah atau merubah beberapa hal
yang di pandang dapat meningkatkan kualitas atau
efektifitas program
4. Formularium adalah daftar obat yang digunakan oleh
puskesmas, yang berisipanduan terapi pasien, biasanya
berisi nama obat generic dikelompokkan dalam terapi
penyakit disertai dengan beberapa alternative nama
generic bermereknya sekitar 2-3 item. Seiring dengan
perkembangannya, formularium diperbaharui setiap
tahun dan ditambahkan / dikuranginya item melalui
prosedur tertentu.
2. Tujuan Sebagai acuan untuk menerangkan system evaluasi
kesesuaian peresepan dengan formularium, hasil evaluasi
dan tindak lanjut.

3. Kebijakan SK Kepala UPT Puskesmas Suak Tapeh Nomor

440/ /SK/PKM-ST/ /2022 tentang Pelayanan Kefarmasian
4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 74 Tahun 2016
 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas
2. Pedoman Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas,
Direktorat Jenderal Bina Kefarmasian Dan Alat
Kesehatan DEPKES RI, 2006
5. Langkah- 1. Petugas obat menginformasikan kepada Petugas Medis
langkah tentang isi Formularium Puskesmas.
2. Petugas obat mengumpulkan sampling resep selama 3
bulan terakhir.
3. Petugas obat mengumpulkan dan mencatat data obat
yang tertulis diresep tetapi tidak tersedia di Formularium
Puskesmas
4. Petugas obat menghitung jumlah obat di resep yang
tidak masuk dalam Formularium Puskesmas (A)
5. Petugas obat menghitung jumlah obat dalam
Formularium Puskesmas (B)
6. Petugas obat menghitung tingkat kesesuaian peresepan
dengan membandingkan jumlah obat di resep yang tidak
tercantum dalam Formularium Puskesmas dengan
jumlah obat dalam Formularium Puskesmas.
Rumus = A/B x 100 %
7. Petugas obat melaporkan hasil evaluasi kesesuaian
peresepan dengan formularium kepada Kepala
Puskesmas
8. Kepala Puskesmas menindaklanjuti dari hasil evaluasi
kesesuaian Peresepan dengan formularium dengan
melaksanakan pertemuan dalam rangka pembinaan
terhadap Petugas Penulis resep.

6. BaganAlir

Petugasobat Informasi formularium

puskesmas

3 bulan
mengumpulkan Petugasmedis
terakhir
sampling resep

mencatatdata obat yang tertulis diresep tetapi

tidak tersedia di Formularium Puskesmas
 Hitung jumlah obat di resep yang tidak masuk
dalam Formularium Puskesmas (A)

Rumus = A/B x 100 %

Hasil

7. Hal – hal
yang perlu
diperhatikan
8. Unit terkait Pelayanan obat dan gudang obat
9. Dokumen Daftar obat
terkait Resep
10. RekamanHistoris

No Halaman Yang dirubah Perubahan DiberlakukanTgl.

 EVALUASI KESESUAIAN PERESEPAN
DENGAN FORMULARIUM
No. Kode :
S Tgl Terbit :
Tgl.MulaiBerlak :
O u
P No. Revisi :
Halaman :
UPT dr. liceniati
Puskesmas NIP.19791209
Suak tapeh 201001 2 002

Unit : ................................................................
Nama Petugas : ................................................................
Tanggal : ................................................................
Pelaksanaan

N Langkah Kegiatan Y Tida T

o a k B
1 Apaka Petugas obat menginformasikan kepada Petugas
h Medis tentang isi Formularium Puskesmas?

2 Apaka Petugasobatmengumpulkan sampling resepselama 3

h bulanterakhir?

3 Apaka Petugasobat mengumpulkan danmencatat data obat

h yang tertulis diresep tetapi tidak tersedia di
Formularium Puskesmas?

4 Apaka Petugas obat menghitung jumlah obat di resep yang

h tidakmasukdalam Formularium Puskesmas (A)?

5 Apaka petugas farmasi menghitung jumlah

h obatdalamFormularium Puskesmas (B)?

6 Apaka petugas farmasi menghitung

h tingkatkesesuaianperesepandenganmembandingkanju
mlah obat di resepyang tidak tercantumdalam
Formularium Puskesmasdengan jumlah obat
dalamFormularium Puskesmas.
Rumus = A/B x 100 % ?
7 Apaka Petugasfarmasi melaporkan hasil evaluasi kesesuaian
h peresepandengan formularium kepada Kepala
Puskesmas?
8 Apaka Kepala Puskesmas menindaklanjuti dari hasil
h evaluasikesesuaianPeresepandengan formularium
dengan melaksanakan pertemuandalam rangka
pembinaan terhadap Petugas Penulis resep?
Jumlah

Compliance Rate: ............. %

Suak tapeh ,
Pelaksana/ Auditor

..................................................
NIP.