CONTOH BORANG SELF ASSESSMENT

DATA PEROLEHAN SKP KEGIATAN

Tanggal Di Penerbit No. SK

Nama
NO Tema selenggar Sertifikat Penetapan Nilai Bukti Fisik
Kegiatan
akan SKP SKP SKP

I KEGIATAN UTAMA
A PEMBELAJARAN
1 Pendidkan Peminatan DIV Tanggal Poltekkes No. 167.1/PP 15 Fotocopy
Lanjut DIV ijasah kemenkes PARI/IX/2016 ijasah
Semarang
2 Workshop Simulasi 25 Pengda DIY- No.164/PP 1,75 Fotocopy
Radiologi Rekapitulasi SKP September Pengcab PARI/VIII/2016 pembi Sertifikat
regional serta Registrasi 2016 Bantul cara
Lisensi Tenaga
Kesehatan
dst
JUMLAH UNSUR PEMBELAJARAN 16,75

B PROFESIONAL
1 Pelaksana Tempat kerja Periode - No.164/PP 15 SK plus
pelayanan kerja di PARI/VIII/2016 bukti lunas
radiologi radiologi iuran
2011-2016
2
dst JUMLAH UNSUR PROFESIONAL 15
C PENGABDIAN PROFESI
1 Pengurus Daerah Bali Tanggal No.164/PP 3,75 SK
SK PARI/VIII/2016 pengurus
2012-2016
2 Anggota Cabang periode 2,5 KTA
Denpasar jadi
anggota
2012-2016
3 Partisipasi Tanggal PP PARI No.164/PP 1 sertifikat
iuran gedung Sertifikat PARI/VIII/2016
PP PARI
dst JUMLAH UNSUR PENGABDIAN PROFESI 7,25

JUMLAH KEGIATAN UTAMA 39

 Tanggal Di Penerbit No. SK
Nama Nilai Bukti
NO Tema selenggar Sertifikat Penetapan
Kegiatan SKP/ Fisik
akan SKP SKP
sebagai

II KEGIATAN PENUNJANG

A PENGABDIAN MASYARAKAT

1 Donor darah HUT PARI ke 4 Pengda No.... 1/ Fotocopy

60 November Sulsel peserta Sertifikat

dst

JUMLAH UNSUR PENGABDIAN MASYARAKAT 1

B PENGEMBANGAN ILMU

1 Buku Protokol Tanggal - No. 167.1/PP 2,4 Buku asli

Radiologi Radiologi terbit PARI/IX/2016 /anggota
2

dst JUMLAH UNSUR PENGEMBANGAN ILMU 2,4

C TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB TAMBAHAN

1 Menguji ujian Judul KTI Tanggal Uji - No. 167.1/PP 0,5 SK

KTI/Skripsi KTI PARI/IX/2016 Penguji +
halaman
pengesah
an KTI
2 Instruktur PKL/PKN 2012-2016 No. 167.1/PP 4 SK
PARI/IX/2016 Instruktur
dst

JUMLAH UNSUR TUGAS DAN TANGGUNGJAWAB TAMBAHAN 4,5

JUMLAH KEGIATAN PENUNJANG 7,9

JUMLAH KEGIATAN UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 46,9

Denpasar, 12.....
Mengetahui, Pengusul
KetuaPengcab........

.................................... Made.........................
NIR............................. NIR 1229.........................
Nama lengkap & tanda tangan Nama lengkap & tanda tangan

CONTOH DAFTAR USULAN PENETAPAN NILAI SKP RADIOGRAFER

PERIODE PENILAIAN : April 2012 s/d Desember 2016
No KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA Made ....
2 TEMPAT TANGGAL LAHIR Denpasar, .......
3 JENIS KELAMIN Laki- Laki
4 PENDIDIKAN D4 Radiologi
5 NOMOR INDUK RADIOGRAFER 1229.........
6 NOMOR STR 170.........
7 MASA BERLAKU STR 12 April 2012 – 4 Januari 2017
8 TEMPAT KERJA RS....
9 PENGCAB Denpasar
JUMLAH NILAI
KEGIATAN NILAI VERIFIKATOR
KEGIATAN PENGUSUL
1. UNSUR UTAMA
A. Pendidikan seminar dan workshop
1. Pendidikan lanjut 1 15
2. Seminar
3. Workshop 1 1.75
B. Profesional
1. Pelaksana pelayanan 1 15
2. Dosen/instruktur
3. Penyaji makalah
C. Pengabdian profesi
1. Kepengurusan di PARI 1 3,75
2. Anggota PARI 1 2,5
3. Panitia kegiatan Ilmiah
4. Partisipasi iuran gedung 1
1

2. UNSUR PENUNJANG
A. Pengabdian masyarakat 1 1
B. Publikasi Ilmiah 1 2.4
C. Tugas dan tanggungjawab 4,5
2
tambahan
Jumlah 46,9

Pengda Bali Denpasar,12...................

Verifikator Pengusul

Made.............................
NIR....................................... NIR 1229..................
Nama Lengkap & Tanda Tangan Nama lengkap & tanda tangan