Lampiran 3

LAPORAN KEGIATAN P2KB

Nama : dr. Gondhiar Ponti Rameka

NPA IDI : 2003.107069
No Sertifikat Kompetensi : 1121 / KDI / SK / UXI / II / 2010
Periode sertifikat Kompetensi : 15 Maret 2010
No STR : 3511100110110991
Periode STR : 27 April 2010 - 27 April 2015

Ranah Pembelajaran Periode Th. 2010 - 2014

Dokumen No Urut
No Nama Kegiatan Tgl Kegiatan Nilai SKP
Bukti Dok. Bukti

TOTAL SKP

Ranah Profesional Periode Th. 2010 – 2014

Peiode Tempat Dokumen No Urut

No Nama Kegiatan Nilai SKP
Kegiatan Praktek Bukti Dok. Bukti

TOTAL SKP
Lampiran 3

LAPORAN KEGIATAN P2KB

Nama : dr. Fasanovie Nurul Mastarina

NPA IDI : 2003.107066
No Sertifikat Kompetensi : 986 / KDI / SK / UXIII / VIII / 2010
Periode sertifikat Kompetensi : 13 September 2010
No STR : 3521100110115654
Periode STR : 8 November 2010 - 8 November 2015

Ranah Pembelajaran Periode Th. 2011 - 2015

Dokumen No Urut
No Nama Kegiatan Tgl Kegiatan Nilai SKP
Bukti Dok. Bukti

TOTAL SKP

Ranah Profesional Periode Th. 2011 – 2015

Peiode Tempat Dokumen No Urut

No Nama Kegiatan Nilai SKP
Kegiatan Praktek Bukti Dok. Bukti

TOTAL SKP

RANAH PENGABDIAN MASYARAKAT / PROFESI

 Periode No Urut
No Nama Kegiatan Dokumen Bukti Nilai SKP
Kegiatan Dok. Bukti

TOTAL SKP

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Dapat difotocopy

RESUME KEGIATAN ( diisi oleh Verifikator ) :

 Ranah pembelajaran : ….. SKP

 Ranah profesional : ….. SKP
 Ranah pengabdian masyarakat / profesi : ….. SKP
 Ranah pengembangan ilmu : ….. SKP
 Ranah publikasi ilmiah : ….. SKP
TOTAL : ….. SKP

Tarakan,
Ket :
No dokumen bukti adalah nomor yang dicantumkan
Disetiap dokumen bukti yang dibuat sendiri oleh anggota
Untuk mengurutkan dokumen bukti dengan data
Kegiatan yang dilaporkan

(dr. Wayan Sukadana)

Verifikator

Lampiran 3
 LAPORAN KEGIATAN P2KB

Nama : dr. Arizal

NPA IDI : 2003.113648
No Sertifikat Kompetensi : 1066 / KDDKI / SK / U4 / 2008
Periode sertifikat Kompetensi : 14 Juni 2008
No STR : 7311100108095910
Periode STR : 14 Juli 2008 - 14 Juli 2013

Ranah Pembelajaran

Dokumen No Urut
No Nama Kegiatan Tgl Kegiatan Nilai SKP
Bukti Dok. Bukti

TOTAL SKP

Ranah Profesional

Peiode Tempat Dokumen No Urut

No Nama Kegiatan Nilai SKP
Kegiatan Praktek Bukti Dok. Bukti

TOTAL SKP