FORMULIR PENDAFTARAN
P2KB IDI
Data Pribadi
Nama : THERESIA RUDATUN
Tempat/Tgl Lahir : MERAUKE / 7 OKTOBER 1972 4x6
Gelar Depan : dr
Gelar Belakang : -
Alamat sesuai KTP : DUSUN GUBUG
RT 50 RW -
Kelurahan ARGOSARI Kecamatan SEDAYU
Kabupaten/ Kotamadya BANTUL
Provinsi DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
Telp / Hp : 081578889708
E-Mail : theressdy@gmail.com
Data Pendidikan
Tingkat
Universitas Tahun lulus No. Ijazah
Pendidikan
Profesi
Universitas Sebelas Maret 1999 102/R/J27.1.17/Dokt/1999
Dokter
Data Keanggotaan
NPA IDI : 1404.140066
IDI Cabang : KULON PROGO
IDI Wilayah : YOGYAKARTA
Data Dokumen
Sertifikat Kompetensi
Nomor : 1070/KDI/SK/RES/I/2011
Tanggal Terbit : 28 JANUARI 2011
Tanggal Berakhir : -
Data Kepegawaian
Status Pegawai : PNS/ TNI/ Polri/ Swasta/ Pensiunan *) coret jika perlu
No. Pegawai : 19721007 200312 2 005
Nama institusi : PUSKESMAS KALIBAWANG
Alamat Institusi : ...............................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
Berdasarkan Sumpah Dokter yang telah saya lafazkan, menyatakan akan mematuhi Etika Profesi
Dokter Indonesia dan siap menjalani sanksi Etika jika saya melakukan pelanggaran.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.
Mengetahui,
Ketua IDI Cabang Kulon Progo
Ranah Pembelajaran
TOTAL SKP
Ranah Profesional
Nomor Urut
Periode Dokumen Dokumen Nilai
No. Nama Kegiatan Kegiatan Tempat Praktik Bukti Bukti SKP
TOTAL SKP
TOTAL SKP
TOTAL SKP
TOTAL SKP
Dapat difotokopi
Ket:
.........................................................20
No. Dokumen Bukti adalah nomor yang dicantumkan di setiap
dokumen bukti yang dibuat oleh anggota untuk mengurutkan
dokumen bukti dengan data kegiatan yang dilaporkan
( ....................................................... )
Verifikator