Anda di halaman 1dari 6

Lampiran 1

FORMULIR PENDAFTARAN
P2KB IDI

 Data Pribadi
Nama : THERESIA RUDATUN
Tempat/Tgl Lahir : MERAUKE / 7 OKTOBER 1972 4x6
Gelar Depan : dr
Gelar Belakang : -
Alamat sesuai KTP : DUSUN GUBUG
RT 50 RW -
Kelurahan ARGOSARI Kecamatan SEDAYU
Kabupaten/ Kotamadya BANTUL
Provinsi DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
Telp / Hp : 081578889708
E-Mail : theressdy@gmail.com

 Data Pendidikan
Tingkat
Universitas Tahun lulus No. Ijazah
Pendidikan
Profesi
Universitas Sebelas Maret 1999 102/R/J27.1.17/Dokt/1999
Dokter

 Data Keanggotaan
NPA IDI : 1404.140066
IDI Cabang : KULON PROGO
IDI Wilayah : YOGYAKARTA

Nomor Anggota Perhimpunan: -


Perhimpunan Cabang : -

 Data Dokumen
Sertifikat Kompetensi
Nomor : 1070/KDI/SK/RES/I/2011
Tanggal Terbit : 28 JANUARI 2011
Tanggal Berakhir : -

Surat Tanda Registrasi (STR)


Nomor : 3321100211047264
Tanggal Terbit : 2 NOPEMBER 2011
Tanggal Berakhir : 2 NOPEMBER 2016

 Data Kepegawaian
Status Pegawai : PNS/ TNI/ Polri/ Swasta/ Pensiunan *) coret jika perlu
No. Pegawai : 19721007 200312 2 005
Nama institusi : PUSKESMAS KALIBAWANG
Alamat Institusi : ...............................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................

 Data Tempat Praktik

Nama Tempat No.


No. Praktik No. SIP Rekomendasi Alamat
UPTD
1 Puskesmas
Kalibawang

Kulon Progo, 6 Februari 2016

( dr. Theresia Rudatun )


Lampiran 2

SURAT PERNYATAAN KEPATUHAN ETIKA PROFESI

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Theresia Rudatun

Tempat / Tgl. Lahir : Merauke / 7 Oktober 1972

NPA IDI : 1404.140066

Asal IDI Cabang : Kulon Progo

Alamat : Gubug, Rt 50, Argosari, Sedayu, Bantul, Yogyakarta

Berdasarkan Sumpah Dokter yang telah saya lafazkan, menyatakan akan mematuhi Etika Profesi
Dokter Indonesia dan siap menjalani sanksi Etika jika saya melakukan pelanggaran.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Kulon Progo, 6 Februari 2016


Materai
Rp. 6000,-

( dr. Theresia Rudatun )

Mengetahui,
Ketua IDI Cabang Kulon Progo

( dr. Sandrawati Said, M.Kes )


NPA IDI: 1404 28307
Lampiran 3
(lihat exel

LAPORAN KEGIATAN P2KB

Nama : dr. Theresia Rudatun


NPA IDI : 1404.140066
No. Sertifikat : 1070/KDI/SK/RES/I/2011
Periode sertifikat kompetensi : 28 Januari 2011
No. STR : 33.2.1.100.2.11.047264
Periode STR : 2 Nopember 2011 s/d 2 Nopember 2016

 Ranah Pembelajaran

Tanggal Nomor Urut


No. Nama Kegiatan Kegiatan Dokumen Bukti Dokumen Bukti Nilai SKP
1 0

TOTAL SKP

 Ranah Profesional

Nomor Urut
Periode Dokumen Dokumen Nilai
No. Nama Kegiatan Kegiatan Tempat Praktik Bukti Bukti SKP
TOTAL SKP

 Ranah Pengabdian Masyarakat / Profesi

Periode Nomor Urut


No. Nama Kegiatan Kegiatan Dokumen Bukti Dokumen Bukti Nilai SKP

TOTAL SKP

 Ranah Pengembangan Ilmu

Periode Nomor Urut


No. Nama Kegiatan Kegiatan Dokumen Bukti Dokumen Bukti Nilai SKP

TOTAL SKP

 Ranah Publikasi Ilmiah

Periode Nomor Urut


No. Nama Kegiatan Kegiatan Dokumen Bukti Dokumen Bukti Nilai SKP

TOTAL SKP
Dapat difotokopi

Ranah Pembelajaran : .................. SKP


Ranah Profesional : .................. SKP
Ranah Pengabdian Masyarakat / Profesi : .................. SKP
Ranah Pengembangan Ilmu : .................. SKP
Ranah Publikasi Ilmiah : .................. SKP
TOTAL : .................. SKP

Ket:
.........................................................20
No. Dokumen Bukti adalah nomor yang dicantumkan di setiap
dokumen bukti yang dibuat oleh anggota untuk mengurutkan
dokumen bukti dengan data kegiatan yang dilaporkan

( ....................................................... )
Verifikator