Anda di halaman 1dari 23

BORANG UJI DIRI P2KB

IDI CABANG
KARANGANYAR

Nama : dr. RITA WULANDARI, M.Kes.


NPA IDI : 1327.38747
Lampiran 1

FORMULIR PENDAFTARAN
P2KB IDI
Data Pribadi
Nama : RITA WULANDARI
Tempat / Tgl. Lahir : Boyolali, 17 Nopember 1971
Gelar Depan : Dr
Gelar Belakang : M.Kes
Alamat sesuai KTP : Dalemrejo
RT02 RW02
Kelurahan Kaliwuluh Kecamatan : Kebakkramat
Kabupaten/Kota : Karanganyar
Provinsi Jawa Tengah
Alamat Korespondensi : Dalemrejo
RT02 RW02
Kelurahan Kaliwuluh Kecamatan : Kebakkramat
Kabupaten / Kotamadya : Karanganyar
Propinsi : Jawa Tengah
Telp / HP : 02717006563 / 081215074705
E-mail : ritawulan09@gmail.com

Data Pendidikan

Tingkat Pendidikan Universitas Tahun Lulus No. Ijazah

S1 Sarjana kedokteran UNS 1994 081/PT 40/6/S1/1994


Surakarta
S1 Dokter Umum UNS 1997 108/J27.1.17/Dokt/1997
Surakarta
S2 Magister kedokteran UNS 2008 028/H27.4/S2/2008
Keluarga Surakarta

Data Keanggotaan
NPA IDI : 1327.38747
IDI Cabang : Karanganyar
IDI Wilayah : Jawa Tengah

Nomor Anggota Perhimpunan : -


Perhimpunan Cabang :-
Data Dokumen
Sertifikat Kompetensi
Nomor :-
Tanggal Terbit :-
Tanggal Berakhir :-
Surat Tanda Registrasi ( STR )
Nomor : 33.1.1.100.1.06.016224
Tanggal Terbit : 14 Juli 2006
Tanggal Berakhir : 14 Juli 2011

Data Kepegawaian
Status Pegawai : PNS
No. Pegawai : 19711117 200212 2 001
Nama Institusi : Puskesmas Masaran II Sragen
Alamat Institusi : Jl Raya GronongSidodadi Masaran Sragen Jawa Tengah

Data Tempat Praktek


No.
Nama Tempat
No No. SIP Rekomendasi Alamat
Praktek
IDI
Puskesmas Masaran 372/SIP.DU/III/ 44/IDI/SRG/III Jl Raya Gronong Sidodadi
1
II Sragen 2010 /2010 Masaran Sragen
2 Praktik Perorangan 443.2/101/SIP-1/ Dalemrejo RT02 RW02
Dokter Umum KPT/ XI/2009 Kaliwuluh Kebakkramat
karanganyar
3 RB AN-NUR 443.2/102/SIP-II/ Nglarangan RT06 Kebak
KPT/XI/2009 kebakkramat

Sragen , 5 Januari 2011

( dr RITA WULANDARI, M.Kes )


Lampiran 2

SURAT PERNYATAAN KEPATUHAN ETIKA PROFESI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr RITA WULANDARI, M.Kes

Tempat/ Tgl. Lahir : BOYOLALI / 17 NOPEMBER 1971

NPA IDI : 1327.38747

Asal IDI Cabang : KARANGANYAR

Alamat : DALEMREJO RT 02 RW 02 KALIWULUH KEBAKKRAMAT

KARANGANYAR

Berdasarkan Sumpah Dokter yang telah saya lafalkan, menyatakan akan mematuhi Etika Profesi
Dokter Indonesia dan siap menjalani sanksi jika saya melakukan pelanggaran.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

KARANGANYAR, 5 Januari 2011

Materai
Rp. 6.000,-

( Dr RITA WULANDARI, M.Kes )

Mengetahui
Ketua IDI Cabang Karanganyar

( Dr. SUTIYONO, SPOG )


NPA. IDI: 28057
Lampiran 3

LAPORAN KEGIATAN P2KB

Nama : dr. RITA WULANDARI, M.Kes


NPA IDI : 1327.38747
No. Sertifikat Kompetensi :
Periode Sertifikat Kompetensi :
No. STR : 33.1.1.100.1.06.016224
Periode STR : 14 Juli 2006 s/d 14 Juli 2011

A. Ranah Pembelajaran

Nomor Urut Nilai


No Nama Kegiatan Tanggal Kegiatan Dokumen Bukti
Dokumen Bukti SKP
25 Agustus 2007 Sertifikat 1 2
08 Maret 2008 Sertifikat 2 6
03 Mei 2008 Sertifikat 3 6
12 juli 2008 Sertifikat 4 4
25 Juli 2009 Sertifikat 5 4
Pertemuan Ilmiah 02 Desember 2009 Sertifikat 6 1
30 Januari 2010 Sertifikat 7 5
25 Februari 2010 Sertifikat 8 5
25 Maret 2010 Sertifikat 9 5
17 April 2010 Sertifikat 10 5
1 Mei 2010 Sertifikat 11 6
13 Juni 2010 Sertifikat 12 6
17 Juli 2010 Sertifikat 13 6
24 Juli 2010 Sertifikat 14 4
31 juli 2010 Sertifikat 15 6
07 Agustus 2010 Sertifikat 16 6
21 September 2010 Sertifikat 17 6
23 Oktober 2010 Sertifikat 18 3
Jumlah SKP : 86

2 17 Mei sd 20 Juli 2008 Sertifikat 19 12


Keikutsertaan Dalam
23 sd 31 Agustus 2008 Sertifikat 20 12

Pelatihan / 12 Desember 2009 Sertifikat 21 8


Workshop
14 April 2010 Sertifikat 22 4

12 Mei 2010 Sertifikat 23 8


03 sd 05 Agustus 2010 Sertifikat 24 10

Jumlah SKP : 54

Total Score: 140

B. Ranah Profesional

Nomor
Periode Urut Nilai
No Nama Kegiatan Tempat Praktek Dokumen Bukti
Kegiatan Dokumen SKP
Bukti
SIP danDaftar Jumlah
Puskesmas Masaran
April 2007 Pasien Tiap Bulan / 25a, 25b 2
I Sragen
Rekam Medis
Daftar Jumlah Pasien
Puskesmas Masaran
Mei 2007 Tiap Bulan / Rekam 26 2
I Sragen
Medis
Daftar Jumlah Pasien
Puskesmas Masaran
Juni 2007 Tiap Bulan / Rekam 27 2
I Sragen
Medis
Daftar Jumlah Pasien
Puskesmas Masaran
Menangani Pasien Juli 2007
I Sragen
Tiap Bulan / Rekam 28 2
1 Medis
Daftar Jumlah Pasien
Agustus Puskesmas Masaran
Non Intervensi 2007 I Sragen
Tiap Bulan / Rekam 29 2
Medis
Daftar Jumlah Pasien
September Puskesmas Masaran
Tiap Bulan / Rekam 30 2
2007 I Sragen
Medis
Daftar Jumlah Pasien
Oktober Puskesmas Masaran
Tiap Bulan / Rekam 31 2
2007 I Sragen
Medis
Daftar Jumlah Pasien
Nopember Puskesmas Masaran
Tiap Bulan / Rekam 32 2
2007 I Sragen
Medis
Desember Puskesmas Masaran Daftar Jumlah Pasien 33 2
2007 I Sragen Tiap Bulan / Rekam
Medis
Jumlah SKP : 18
Daftar Jumlah Pasien
Puskesmas Masaran
Januari 2008 Tiap Bulan / Rekam 34 2
I Sragen
Medis
Daftar Jumlah Pasien
Pebruari Puskesmas Masaran 2
Tiap Bulan / Rekam 35
2008 I Sragen
Medis
Daftar Jumlah Pasien
Puskesmas Masaran
Maret 2008 Tiap Bulan / Rekam 36 2
I Sragen
Medis
Daftar Jumlah Pasien
Puskesmas Masaran
April 2008 Tiap Bulan / Rekam 37 2
I Sragen
Medis
Daftar Jumlah Pasien
Puskesmas Masaran
Mei 2008 Tiap Bulan / Rekam 38 2
I Sragen
Medis
Daftar Jumlah Pasien
Puskesmas Masaran
Juni 2008 Tiap Bulan / Rekam 39 2
I Sragen
Medis
Daftar Jumlah Pasien
Puskesmas Masaran
Menangani Pasien Juli 2008
I Sragen
Tiap Bulan / Rekam 40 2
Medis
Daftar Jumlah Pasien
Agustus Puskesmas Masaran
Non Intervensi 2008 I Sragen
Tiap Bulan / Rekam 41 2
Medis
Daftar Jumlah Pasien
September Puskesmas Masaran
Tiap Bulan / Rekam 42 2
2008 I Sragen
Medis
Daftar Jumlah Pasien
Oktober Puskesmas Masaran
Tiap Bulan / Rekam 43 2
2008 I Sragen
Medis
Daftar Jumlah Pasien
Nopember Puskesmas Masaran
Tiap Bulan / Rekam 44 2
2008 I Sragen
Medis
Daftar Jumlah Pasien
Desember Puskesmas Masaran
Tiap Bulan / Rekam 45 2
2008 I Sragen
Medis
Jumlah SKP : 24
Daftar Jumlah Pasien
Puskesmas Masaran
Januari 2009 Tiap Bulan / Rekam 46 2
I Sragen
Medis
Daftar Jumlah Pasien
Pebruari Puskesmas Masaran
Tiap Bulan / Rekam 47 2
2009 I Sragen
Medis
Daftar Jumlah Pasien
Puskesmas Masaran
Maret 2009 Tiap Bulan / Rekam 48 2
I Sragen
Medis
Daftar Jumlah Pasien
Puskesmas Masaran
April 2009 Tiap Bulan / Rekam 49 2
I Sragen
Medis
Daftar Jumlah Pasien
Puskesmas Masaran
Menangani Pasien Mei 2009
I Sragen
Tiap Bulan / Rekam 50 2
Medis
Daftar Jumlah Pasien
Puskesmas Masaran
Non Intervensi Juni 2009
I Sragen
Tiap Bulan / Rekam 51 2
Medis
Daftar Jumlah Pasien
Puskesmas Masaran
Juli 2009 Tiap Bulan / Rekam 52 2
I Sragen
Medis
Daftar Jumlah Pasien
Agustus Puskesmas Masaran
Tiap Bulan / Rekam 53 2
2009 I Sragen
Medis
Daftar Jumlah Pasien
September Puskesmas Masaran
Tiap Bulan / Rekam 54 2
2009 I Sragen
Medis
Daftar Jumlah Pasien
Oktober Puskesmas Masaran
Tiap Bulan / Rekam 55 2
2009 I Sragen
Medis
Daftar Jumlah Pasien
Nopember Puskesmas Masaran
Tiap Bulan / Rekam 56 2
2009 I Sragen
Medis
Daftar Jumlah Pasien
Desember Puskesmas Masaran
Tiap Bulan / Rekam 57 2
2009 I Sragen
Medis
Jumlah SKP : 24
Daftar Jumlah Pasien
Puskesmas Masaran
Januari 2010 Tiap Bulan / Rekam 58 2
II Sragen
Medis
Daftar Jumlah Pasien
Pebruari Puskesmas Masaran
Tiap Bulan / Rekam 59 2
2010 II Sragen
Medis
Daftar Jumlah Pasien
Puskesmas Masaran
Maret 2010 Tiap Bulan / Rekam 60 2
II Sragen
Medis
Daftar Jumlah Pasien
Puskesmas Masaran
Menangani Pasien April 2010
II Sragen
Tiap Bulan / Rekam 61 2
Medis
Daftar Jumlah Pasien
Puskesmas Masaran
Non Intervensi Mei 2010
II Sragen
Tiap Bulan / Rekam 62 2
Medis
Daftar Jumlah Pasien
Puskesmas Masaran
Juni 2010 Tiap Bulan / Rekam 63 2
II Sragen
Medis
Daftar Jumlah Pasien
Puskesmas Masaran
Juli 2010 Tiap Bulan / Rekam 64 2
II Sragen
Medis
Daftar Jumlah Pasien
Agustus Puskesmas Masaran
Tiap Bulan / Rekam 65 2
2010 II Sragen
Medis
Daftar Jumlah Pasien
September Puskesmas Masaran
Tiap Bulan / Rekam 66 2
2010 II Sragen
Medis
Daftar Jumlah Pasien
Oktober Puskesmas Masaran
Tiap Bulan / Rekam 67 2
2010 II Sragen
Medis
Jumlah SKP : 20
Daftar Jumlah Pasien
Puskesmas Masaran
April 2007 Tiap Bulan / Rekam 68 2
I Sragen
Medis dan SIP
Daftar Jumlah Pasien
Puskesmas Masaran
Mei 2007 Tiap Bulan / Rekam 69 2
I Sragen
Medis
Daftar Jumlah Pasien
Puskesmas Masaran
Juni 2007 Tiap Bulan / Rekam 70 2
I Sragen
Medis
2 Menangani Pasien Daftar Jumlah Pasien
Puskesmas Masaran
Juli 2007 Tiap Bulan / Rekam 71 2
I Sragen
Medis
dengan Intervensi Daftar Jumlah Pasien
Agustus Puskesmas Masaran
Tiap Bulan / Rekam 72 2
2007 I Sragen
Medis
Daftar Jumlah Pasien
September Puskesmas Masaran
Tiap Bulan / Rekam 73 2
2007 I Sragen
Medis
Daftar Jumlah Pasien
Oktober Puskesmas Masaran
Tiap Bulan / Rekam 74 2
2007 I Sragen
Medis
Daftar Jumlah Pasien
Nopember Puskesmas Masaran
Tiap Bulan / Rekam 75 2
2007 I Sragen
Medis
Daftar Jumlah Pasien
Desember Puskesmas Masaran
Tiap Bulan / Rekam 76 2
2007 I Sragen
Medis
Jumlah SKP : 10
maksimal
Daftar Jumlah Pasien
Puskesmas Masaran
Januari 2008 Tiap Bulan / Rekam 77 2
I Sragen
Medis
Daftar Jumlah Pasien
Pebruari Puskesmas Masaran
Tiap Bulan / Rekam 78 2
2008 I Sragen
Medis
Daftar Jumlah Pasien
Puskesmas Masaran
Maret 2008 Tiap Bulan / Rekam 79 2
I Sragen
Medis
Daftar Jumlah Pasien
Puskesmas Masaran
April 2008 Tiap Bulan / Rekam 80 2
I Sragen
Medis
Daftar Jumlah Pasien
Puskesmas Masaran
Mei 2008 Tiap Bulan / Rekam 81 2
I Sragen
Medis
Menangani Pasien Daftar Jumlah Pasien
Puskesmas Masaran
Juni 2008 Tiap Bulan / Rekam 82 2
I Sragen
Medis
dengan Intervensi Juli 2008 Puskesmas Masaran Daftar Jumlah Pasien 83 2
Tiap Bulan / Rekam
I Sragen
Medis
Daftar Jumlah Pasien
Agustus Puskesmas Masaran
Tiap Bulan / Rekam 84 2
2008 I Sragen
Medis
Daftar Jumlah Pasien
September Puskesmas Masaran
Tiap Bulan / Rekam 85 2
2008 I Sragen
Medis
Daftar Jumlah Pasien
Oktober Puskesmas Masaran
Tiap Bulan / Rekam 86 2
2008 I Sragen
Medis
Daftar Jumlah Pasien
Nopember Puskesmas Masaran
Tiap Bulan / Rekam 87 2
2008 I Sragen
Medis
Daftar Jumlah Pasien
Desember Puskesmas Masaran
Tiap Bulan / Rekam 88 2
2008 I Sragen
Medis
Jumlah SKP : Maksimal
10
Daftar Jumlah Pasien
Puskesmas Masaran
Januari 2009 Tiap Bulan / Rekam 89 2
I Sragen
Medis
Daftar Jumlah Pasien 2
Pebruari Puskesmas Masaran
Tiap Bulan / Rekam 90
2009 I Sragen
Medis
Daftar Jumlah Pasien
Puskesmas Masaran
Maret 2009 Tiap Bulan / Rekam 91 2
I Sragen
Medis
Daftar Jumlah Pasien
Puskesmas Masaran
April 2009 Tiap Bulan / Rekam 92 2
I Sragen
Medis
Daftar Jumlah Pasien
Puskesmas Masaran
Mei 2009 Tiap Bulan / Rekam 93 2
I Sragen
Medis
Menangani Pasien Daftar Jumlah Pasien
Puskesmas Masaran
Juni 2009 Tiap Bulan / Rekam 94 2
I Sragen
Medis
dengan Intervensi Daftar Jumlah Pasien
Puskesmas Masaran
Juli 2009 Tiap Bulan / Rekam 95 2
I Sragen
Medis
Daftar Jumlah Pasien
Agustus Puskesmas Masaran
Tiap Bulan / Rekam 96 2
2009 I Sragen
Medis
Daftar Jumlah Pasien
September Puskesmas Masaran
Tiap Bulan / Rekam 97 2
2009 I Sragen
Medis
Daftar Jumlah Pasien
Oktober Puskesmas Masaran
Tiap Bulan / Rekam 98 2
2009 I Sragen
Medis
Daftar Jumlah Pasien
Nopember Puskesmas Masaran
Tiap Bulan / Rekam 99 2
2009 I Sragen
Medis
Daftar Jumlah Pasien
Desember Puskesmas Masaran
Tiap Bulan / Rekam 100 2
2009 I Sragen
Medis
Jumlah SKP : 10
Maksimal
Daftar Jumlah Pasien
Puskesmas Masaran
Januari 2010 Tiap Bulan / Rekam 101 2
II Sragen
Medis
Daftar Jumlah Pasien
Pebruari Puskesmas Masaran
Tiap Bulan / Rekam 102 2
2010 II Sragen
Medis
Daftar Jumlah Pasien
Puskesmas Masaran
Maret 2010 Tiap Bulan / Rekam 103 2
II Sragen
Medis
Menangani Pasien Daftar Jumlah Pasien
Puskesmas Masaran
April 2010 Tiap Bulan / Rekam 104 2
II Sragen
Medis
dengan Intervensi Daftar Jumlah Pasien
Puskesmas Masaran
Mei 2010 Tiap Bulan / Rekam 105 2
II Sragen
Medis
Daftar Jumlah Pasien
Puskesmas Masaran
Juni 2010 Tiap Bulan / Rekam 106 2
II Sragen
Medis
Daftar Jumlah Pasien
Puskesmas Masaran
Juli 2010 Tiap Bulan / Rekam 107 2
II Sragen
Medis
Daftar Jumlah Pasien
Agustus Puskesmas Masaran
Tiap Bulan / Rekam 108 2
2010 II Sragen
Medis
Daftar Jumlah Pasien
September Puskesmas Masaran
Tiap Bulan / Rekam 109 2
2010 II Sragen
Medis
Daftar Jumlah Pasien
Oktober Puskesmas Masaran
Tiap Bulan / Rekam 110 2
2010 II Sragen
Medis
Jumlah SKP : 10
Maksimal
April 2007 Puskesmas Masaran Jadwal Jaga 111 0,5
I Sragen
Mei 2007 Puskesmas Masaran Jadwal Jaga 112 0,5
I Sragen
Juni 2007 Puskesmas Masaran Jadwal Jaga 113 0,5
I Sragen
3 Kegiatan Jaga Juli 2007 Puskesmas Masaran Jadwal Jaga 114 0,5
( On Call ) I Sragen
Lembaga Tempat Agustus Puskesmas Masaran Jadwal Jaga 115 0,5
2007 I Sragen
Kerja September Puskesmas Masaran Jadwal Jaga 116 0,5
2007 I Sragen
Oktober Puskesmas Masaran Jadwal Jaga 117 0,5
2007 I Sragen
Nopember Puskesmas Masaran Jadwal Jaga 118 0,5
2007 I Sragen
Desember Puskesmas Masaran Jadwal Jaga 119 0,5
2007 I Sragen
Jumlah SKP : 4,5
Januari 2008 Puskesmas Masaran Jadwal Jaga 120 0,5
I Sragen
Pebruari Puskesmas Masaran Jadwal Jaga 121 0,5
2008 I Sragen
Maret 2008 Puskesmas Masaran Jadwal Jaga 122 0,5
I Sragen
April 2008 Puskesmas Masaran Jadwal Jaga 123 0,5
I Sragen
Mei 2008 Puskesmas Masaran Jadwal Jaga 124 0,5
I Sragen
Kegiatan Jaga Juni 2008 Puskesmas Masaran Jadwal Jaga 125 0,5
( On Call ) I Sragen
Lembaga Tempat Juli 2008 Puskesmas Masaran Jadwal Jaga 126 0,5
I Sragen
Kerja Agustus Puskesmas Masaran Jadwal Jaga 127 0,5
2008 I Sragen
September Puskesmas Masaran Jadwal Jaga 128 0,5
2008 I Sragen
Oktober Puskesmas Masaran Jadwal Jaga 129 0,5
2008 I Sragen
Nopember Puskesmas Masaran Jadwal Jaga 130 0,5
2008 I Sragen
Desember Puskesmas Masaran Jadwal Jaga 131 0,5
2008 I Sragen
Jumlah SKP : 6
Januari 2009 Puskesmas Masaran Jadwal Jaga 132 0,5
I Sragen
Pebruari Puskesmas Masaran Jadwal Jaga 133 0,5
2009 I Sragen
Maret 2009 Puskesmas Masaran Jadwal Jaga 134 0,5
I Sragen
Kegiatan Jaga April 2009 Puskesmas Masaran Jadwal Jaga 135 0,5
( On Call ) I Sragen
Lembaga Tempat Mei 2009 Puskesmas Masaran Jadwal Jaga 136 0,5
I Sragen
Kerja Juni 2009 Puskesmas Masaran Jadwal Jaga 137 0,5
I Sragen
Juli 2009 Puskesmas Masaran Jadwal Jaga 138 0,5
I Sragen
Agustus Puskesmas Masaran Jadwal Jaga 139 0,5
2009 I Sragen
September Puskesmas Masaran Jadwal Jaga 140 0,5
2009 I Sragen
Oktober Puskesmas Masaran Jadwal Jaga 141 0,5
2009 I Sragen
Nopember Puskesmas Masaran Jadwal Jaga 142 0,5
2009 I Sragen
Desember Puskesmas Masaran Jadwal Jaga 143 0,5
2009 I Sragen
Jumlah SKP : 6
Januari 2010 Puskesmas Masaran Jadwal Jaga 144 0,5
II Sragen
Pebruari Puskesmas Masaran Jadwal Jaga 145 0,5
2010 II Sragen
Maret 2010 Puskesmas Masaran Jadwal Jaga 146 0,5
II Sragen
Kegiatan Jaga April 2010 Puskesmas Masaran Jadwal Jaga 147 0,5
( Call ) II Sragen
Lembaga Tempat Mei 2010 Puskesmas Masaran Jadwal Jaga 148 0,5
II Sragen
Kerja Juni 2010 Puskesmas Masaran Jadwal Jaga 149 0,5
II Sragen
Juli 2010 Puskesmas Masaran Jadwal Jaga 150 0,5
II Sragen
Agustus Puskesmas Masaran Jadwal Jaga 151 0,5
2010 II Sragen
September Puskesmas Masaran Jadwal Jaga 152 0,5
2010 II Sragen
Oktober Puskesmas Masaran Jadwal Jaga 153 0,5
2010 II Sragen
Nopember Puskesmas Masaran Jadwal Jaga 154 0,5
2010 II Sragen
Jumlah SKP : 5,5
Daftar Jumlah Pasien
Puskesmas Masaran
April 2007 Tiap Bulan / Rekam 155 1
I Sragen
Medis
Daftar Jumlah Pasien
Puskesmas Masaran
Mei 2007 Tiap Bulan / Rekam 156 1
I Sragen
Medis
Daftar Jumlah Pasien
Puskesmas Masaran
Juni 2007 Tiap Bulan / Rekam 157 1
I Sragen
Medis
4 Melakukan Daftar Jumlah Pasien
Puskesmas Masaran
Tindakan Juli 2007 Tiap Bulan / Rekam 158 1
I Sragen
Medis
Diagnostik Daftar Jumlah Pasien
Agustus Puskesmas Masaran
Tiap Bulan / Rekam 159 1
2007 I Sragen
Medis
Daftar Jumlah Pasien
September Puskesmas Masaran
Tiap Bulan / Rekam 160 1
2007 I Sragen
Medis
Daftar Jumlah Pasien
Oktober Puskesmas Masaran
Tiap Bulan / Rekam 161 1
2007 I Sragen
Medis
Nopember Puskesmas Masaran Daftar Jumlah Pasien 162
2007 I Sragen Tiap Bulan / Rekam 1
Medis
Daftar Jumlah Pasien
Desember Puskesmas Masaran
Tiap Bulan / Rekam 163 1
2007 I Sragen
Medis
Jumlah SKP : 9
Daftar Jumlah Pasien
Puskesmas Masaran
Januari 2008 Tiap Bulan / Rekam 164 1
I Sragen
Medis
Daftar Jumlah Pasien
Pebruari Puskesmas Masaran
Tiap Bulan / Rekam 165 1
2008 I Sragen
Medis
Daftar Jumlah Pasien
Puskesmas Masaran
Maret 2008 Tiap Bulan / Rekam 166 1
I Sragen
Medis
Daftar Jumlah Pasien
Puskesmas Masaran
April 2008 Tiap Bulan / Rekam 167 1
I Sragen
Medis
Daftar Jumlah Pasien
Puskesmas Masaran
Mei 2008 Tiap Bulan / Rekam 168 1
I Sragen
Medis
Melakukan Daftar Jumlah Pasien
Puskesmas Masaran
Tindakan Juni 2008 Tiap Bulan / Rekam 169 1
I Sragen
Medis
Diagnostik Daftar Jumlah Pasien
Puskesmas Masaran
Juli 2008 Tiap Bulan / Rekam 170 1
I Sragen
Medis
Daftar Jumlah Pasien
Agustus Puskesmas Masaran
Tiap Bulan / Rekam 171 1
2008 I Sragen
Medis
Daftar Jumlah Pasien
September Puskesmas Masaran
Tiap Bulan / Rekam 172 1
2008 I Sragen
Medis
Daftar Jumlah Pasien
Oktober Puskesmas Masaran
Tiap Bulan / Rekam 173 1
2008 I Sragen
Medis
Daftar Jumlah Pasien
Nopember Puskesmas Masaran
Tiap Bulan / Rekam 174 1
2008 I Sragen
Medis
Daftar Jumlah Pasien
Desember Puskesmas Masaran
Tiap Bulan / Rekam 175 1
2008 I Sragen
Medis
Jumlah SKP : 10
maksimal
Daftar Jumlah Pasien
Puskesmas Masaran
Januari 2009 Tiap Bulan / Rekam 176 1
I Sragen
Medis
Daftar Jumlah Pasien
Pebruari Puskesmas Masaran
Tiap Bulan / Rekam 177 1
2009 I Sragen
Medis
Melakukan Maret 2009 Puskesmas Masaran Daftar Jumlah Pasien 178 1
Tindakan Tiap Bulan / Rekam
I Sragen
Medis
Diagnostik Daftar Jumlah Pasien
Puskesmas Masaran
April 2009 Tiap Bulan / Rekam 179 1
I Sragen
Medis
Daftar Jumlah Pasien
Puskesmas Masaran
Mei 2009 Tiap Bulan / Rekam 180 1
I Sragen
Medis
Daftar Jumlah Pasien
Puskesmas Masaran
Juni 2009 Tiap Bulan / Rekam 181 1
I Sragen
Medis
Daftar Jumlah Pasien
Puskesmas Masaran
Juli 2009 Tiap Bulan / Rekam 182 1
I Sragen
Medis
Daftar Jumlah Pasien
Agustus Puskesmas Masaran
Tiap Bulan / Rekam 183 1
2009 I Sragen
Medis
Daftar Jumlah Pasien
September Puskesmas Masaran
Tiap Bulan / Rekam 184 1
2009 I Sragen
Medis
Daftar Jumlah Pasien
Oktober Puskesmas Masaran
Tiap Bulan / Rekam 185 1
2009 I Sragen
Medis
Daftar Jumlah Pasien
Nopember Puskesmas Masaran
Tiap Bulan / Rekam 186 1
2009 I Sragen
Medis
Daftar Jumlah Pasien
Desember Puskesmas Masaran
Tiap Bulan / Rekam 187 1
2009 I Sragen
Medis
Jumlah SKP : 10
Maksimal
Daftar Jumlah Pasien
Puskesmas Masaran
Januari 2010 Tiap Bulan / Rekam 188 1
II Sragen
Medis
Daftar Jumlah Pasien
Pebruari Puskesmas Masaran
Tiap Bulan / Rekam 189 1
2010 II Sragen
Medis
Daftar Jumlah Pasien
Puskesmas Masaran
Maret 2010 Tiap Bulan / Rekam 190 1
II Sragen
Medis
Melakukan Daftar Jumlah Pasien
Puskesmas Masaran
Tindakan April 2010 Tiap Bulan / Rekam 191 1
II Sragen
Medis
Diagnostik Daftar Jumlah Pasien
Puskesmas Masaran
Mei 2010 Tiap Bulan / Rekam 192 1
II Sragen
Medis
Daftar Jumlah Pasien
Puskesmas Masaran
Juni 2010 Tiap Bulan / Rekam 193 1
II Sragen
Medis
Daftar Jumlah Pasien
Puskesmas Masaran
Juli 2010 Tiap Bulan / Rekam 194 1
II Sragen
Medis
Daftar Jumlah Pasien
Agustus Puskesmas Masaran
Tiap Bulan / Rekam 195 1
2010 II Sragen
Medis
Daftar Jumlah Pasien
September Puskesmas Masaran
Tiap Bulan / Rekam 196 1
2010 II Sragen
Medis
Daftar Jumlah Pasien
Oktober Puskesmas Masaran
Tiap Bulan / Rekam 197 1
2010 II Sragen
Medis
Jumlah SKP : 9
Surat Izin
Puskesmas Masaran Praktik(SIP)dan Daftar
Januari 2009 198 1
I Sragen Jumlah Pasien Tiap
5 Menangani Pasien
Bulan / Rekam Medis
di Ruang Rawat Daftar Jumlah Pasien
Pebruari Puskesmas Masaran
Tiap Bulan / Rekam 199 1
2009 I Sragen
Medis
Daftar Jumlah Pasien
Puskesmas Masaran
Maret 2009 Tiap Bulan / Rekam 200 1
I Sragen
Medis
Daftar Jumlah Pasien
Puskesmas Masaran
April 2009 Tiap Bulan / Rekam 201 1
I Sragen
Medis
Daftar Jumlah Pasien
Puskesmas Masaran
Mei 2009 Tiap Bulan / Rekam 202 1
I Sragen
Medis
Daftar Jumlah Pasien
Puskesmas Masaran
Juni 2009 Tiap Bulan / Rekam 203 1
I Sragen
Medis
Daftar Jumlah Pasien
Puskesmas Masaran
Juli 2009 Tiap Bulan / Rekam 204 1
I Sragen
Medis
Daftar Jumlah Pasien
Agustus Puskesmas Masaran
Tiap Bulan / Rekam 205 1
2009 I Sragen
Medis
Daftar Jumlah Pasien
September Puskesmas Masaran
Tiap Bulan / Rekam 206 1
2009 I Sragen
Medis
Daftar Jumlah Pasien
Oktober Puskesmas Masaran
Tiap Bulan / Rekam 207 1
2009 I Sragen
Medis
Daftar Jumlah Pasien
Nopember Puskesmas Masaran
Tiap Bulan / Rekam 208 1
2009 I Sragen
Medis
Daftar Jumlah Pasien
Desember Puskesmas Masaran
Tiap Bulan / Rekam 209 1
2009 I Sragen
Medis
Jumlah SKP : 12
Daftar Jumlah Pasien
Puskesmas Masaran
Januari 2010 Tiap Bulan / Rekam 210 1
II Sragen
Medis
Pebruari Puskesmas Masaran Daftar Jumlah Pasien 211 1
Tiap Bulan / Rekam
2010 II Sragen
Medis
Daftar Jumlah Pasien
Puskesmas Masaran
Maret 2010 Tiap Bulan / Rekam 212 1
II Sragen
Medis
Menangani Pasien Daftar Jumlah Pasien
Puskesmas Masaran
Di April 2010 Tiap Bulan / Rekam 213 1
II Sragen
Medis
Ruang Rawat Daftar Jumlah Pasien
Puskesmas Masaran
Mei 2010 Tiap Bulan / Rekam 214 1
II Sragen
Medis
Daftar Jumlah Pasien
Puskesmas Masaran
Juni 2010 Tiap Bulan / Rekam 215 1
II Sragen
Medis
Daftar Jumlah Pasien
Puskesmas Masaran 1
Juli 2010 Tiap Bulan / Rekam 216
II Sragen
Medis
Daftar Jumlah Pasien
Agustus Puskesmas Masaran
Tiap Bulan / Rekam 217 1
2010 II Sragen
Medis
Daftar Jumlah Pasien
September Puskesmas Masaran
Tiap Bulan / Rekam 218 1
2010 II Sragen
Medis
Daftar Jumlah Pasien
Oktober Puskesmas Masaran
Tiap Bulan / Rekam 219 1
2010 II Sragen
Medis
Jumlah SKP : 10
Puskesmas Masaran Daftar hadir pasien,
April 2007 220 , 221 2
I Sragen Materi
Puskesmas Masaran Daftar hadir pasien,
Mei 2007 222 , 223 2
I Sragen Materi
6 Memberikan Puskesmas Masaran Daftar hadir pasien,
Juni 2007 224 , 225 2
Penyuluhan/ I Sragen Materi
Edukasi Puskesmas Masaran Daftar hadir pasien,
Juli 2007 226,227 2
Kelompok I Sragen Materi
Pasien Agustus Puskesmas Masaran Daftar hadir pasien,
228 , 229 2
2007 I Sragen Materi
September Puskesmas Masaran Daftar hadir pasien,
230 , 231 2
2007 I Sragen Materi
Oktober Puskesmas Masaran Daftar hadir pasien,
232 , 233 2
2007 I Sragen Materi
Nopembeer Puskesmas Masaran Daftar hadir pasien,
234,235 2
2007 I Sragen Materi
Desember Puskesmas Masaran Daftar hadir pasien,
236,237 2
2007 I Sragen Materi
Jumlah SKP : 18
Memberikan Puskesmas Masaran Daftar hadir pasien,
Januari 2008 238,239 2
Penyuluhan/ I Sragen Materi
Edukasi Februari Puskesmas Masaran Daftar hadir pasien, 240,241 2
2008 I Sragen Materi
Kelompok Puskesmas Masaran Daftar hadir pasien,
Maret 2008 242,243 2
Pasien I Sragen Materi
Puskesmas Masaran Daftar hadir pasien,
April 2008 244,245 2
I Sragen Materi
Mei 2008 Puskesmas Masaran Daftar hadir pasien,
246,247 2
I Sragen Materi
Juni 2008 Puskesmas Masaran Daftar hadir pasien,
248,249 2
I Sragen Materi
Puskesmas Masaran Daftar hadir pasien,
Juli 2008 250,251 2
I Sragen Materi
Agustus Puskesmas Masaran Daftar hadir pasien,
252,253 2
2008 I Sragen Materi
September Puskesmas Masaran Daftar hadir pasien,
254,255 2
2008 I Sragen Materi
Oktober Puskesmas Masaran Daftar hadir pasien,
256,257 2
2008 I Sragen Materi
Nopember Puskesmas Masaran Daftar hadir pasien,
258,259 2
2008 I Sragen Materi
Desember Puskesmas Masaran Daftar hadir pasien,
260,261 2
2008 I Sragen Materi
Jumlah SKP : 24

Memberikan Januari 2009 Puskesmas Masaran Materi dan Daftar 262 , 263 2
Penyuluhan / I Sragen Pasien
Edukasi Februari Puskesmas Masaran Materi dan Daftar 264,265 2
kelompok 2009 I Sragen Pasien
Pasien Maret 2009 Puskesmas Masaran Materi dan Daftar 266,267 2
I Sragen Pasien
April 2009 Puskesmas Masaran Materi dan Daftar 268,269 2
I Sragen Pasien
Mei 2009 Puskesmas Masaran Materi dan Daftar 270,271 2
I Sragen Pasien
Juni 2009 Puskesmas Masaran Materi dan Daftar 272,273 2
I Sragen Pasien
Juli 2009 Puskesmas Masaran Materi dan Daftar 274,275 2
I Sragen Pasien
Agustus Puskesmas Masaran Materi dan Daftar 276,277 2
2009 I Sragen Pasien
September Puskesmas Masaran Materi dan Daftar 278,279 2
2009 I Sragen Pasien
Oktober Puskesmas Masaran Materi dan Daftar 280,281 2
2009 I Sragen Pasien
Nopember Puskesmas Masaran Materi dan Daftar 282,283 2
2009 I Sragen Pasien
Desember Puskesmas Masaran Materi dan Daftar 284 , 285 2
2009 I Sragen Pasien
Jumlah SKP : 24
Memberikan Januari 2010 Puskesmas Masaran Materi dan Daftar 286 , 287 2
penyuluhan/ II Sragen Pasien
Edukasi Pebruari Puskesmas Masaran Materi dan Daftar 288 , 289 2
Kelompok 2010 II Sragen Pasien
Pasien Maret 2010 Puskesmas Masaran Materi dan Daftar 290 , 291 2
II Sragen Pasien
April 2010 Puskesmas Masaran Materi dan Daftar 292 , 293 2
II Sragen Pasien
Mei 2010 Puskesmas Masaran Materi dan Daftar 294 , 295 2
II Sragen Pasien
Juni 2010 Puskesmas Masaran Materi dan Daftar 296 , 297 2
II Sragen Pasien
Juli 2010 Puskesmas Masaran Materi dan Daftar 298 , 299 2
II Sragen Pasien
Agustus Puskesmas Masaran Materi dan Daftar 300 , 301 2
2010 II Sragen Pasien
September Puskesmas Masaran Materi dan Daftar 302 , 303 2
2010 II Sragen Pasien
Okober 2010 Puskesmas Masaran Materi dan Daftar 304,305 2
II Sragen Pasien
Jumlah SKP : 20
7 Melakukan Agustus Puskesmas Masaran Surat Tugas dan Bukti
306 1
Kegiatan 2007 I Sragen Jumlah Pasien
Penapisan Oktober Surat Tugas dan Bukti
DKK Sragen 307 1
( Screening ) 2007 Jumlah Pasien
Puskesmas Masaran Surat Tugas dan Bukti
Juli 2008 308 1
I Sragen Jumlah Pasien
September Surat Tugas dan Bukti
DKK Sragen 309 1
2008 Jumlah Pasien
Puskesmas Masaran Surat Tugas dan Bukti
Juli 2009 310 1
I Sragen Jumlah Pasien
Puskesmas Masaran Surat Tugas dan Bukti
Mei 2010 311 1
II Sragen Jumlah Pasien
Puskesmas Masaran Surat Tugas dan Bukti
Juli 2010 312 1
II Sragen Jumlah Pasien
September Surat Tugas dan Bukti
DKK Sragen 313 1
2010 Jumlah Pasien
Jumlah SKP : 8
8 Terlibat dalam Oktober DKK Sragen Surat Tugas 314 1
Pokja / Panitia 2007
Khusus / Komite September DKK Sragen Surat Tugas 315 1
Medik 2008
Desember IDI Sragen Surat Tugas 316 1
2009
September DKK Sragen Surat Tugas 317 1
2010
Jumlah SKP : 4
9 Kegiatan IDI distrik Jaten
28-04- 2010 Portofolio, Daftar Hadir 318 0,5
presentasi Kebakkramat
kasus/group 26-05-2010 IDI distrik Jaten Portofolio, Daftar Hadir 319 0,5
Kajian mitra Kebakkramat
Bestari 30-06-2010 IDI distrik Jaten Portofolio, Daftar Hadir 320 0,5
Kebakkramat
29-07-2010 IDI distrik Jaten Portofolio, Daftar Hadir 321 2
Kebakkramat
29-09-2010 IDI distrik Jaten Portofolio, Daftar Hadir 322 0,5
Kebakkramat
Jumlah SKP : 4

TOTAL SKP : 310

C. Ranah Pengabdian Masyarakat / Profesi

Nomor Urut
Periode Nilai
No Nama Kegiatan Dokumen Bukti Dokumen
Kegiatan SKP
Bukti
25 Januari 2010 Surat Tugas, Daftar Hadir dan 323, 324,325 2
Materi
29 januari 2010 Surat Tugas, Daftar Hadir dan 326,327, 328 2
Materi
08 februari 2010 Surat Tugas, Daftar Hadir dan 329,330,331 2
Materi
12 februari 2010 Surat Tugas, Daftar Hadir dan 332,333,334 2
Materi
1 Memberikan 24 Februari 2010 Surat Tugas, Daftar Hadir dan 335,336,337 2
Penyuluhan Materi
Kesehatan
02 Maret2010 Surat Tugas, Daftar Hadir dan 338,339,340 2
Materi
14 Maret 2010 Surat Tugas, Daftar Hadir dan 341,342,343 2
Materi
12 April 2010 Surat Tugas, Daftar Hadir dan 344,345,346 2
Materi
20 Agustus 2010 Surat Tugas, Daftar Hadir dan 347,348,349 2
Materi
17 September 2010 Surat Tugas, Daftar Hadir dan 350,351,352 2
Materi
Jumlah SKP : 20

2 Melaksanakan September 2008 Surat Tugas 353 2


Pengobatan Massal Maret 2009 Surat Tugas 354 2
gratis
Jumlah SKP : 4

3 Melaksanakan Nopember 2007 Surat Tugas dan Jadwal 355,356 2


Program BIAS
Campak Desember 2008 Surat Tugas dan Jadwal 357,358 2

Nofember 2009 Surat Tugas dan Jadwal 359,360 2

Agustus 2010 Surat Tugas dan Jadwal 361,362 2


Jumlah SKP : 8
4 Melaksanakan Desember 2007 Surat Tugas dan Jadwal 363,364 2
Program BIAS DT- Nopember 2008 Surat Tugas dan Jadwal 365,366 2
TT Agustus 2009 Surat Tugas dan Jadwal 367,368 2
Nopember 2010 Surat Tugas dan Jadwal 369,370 2
Jumlah SKP : 8

5 Operasi ketupat Oktober 2007 Surat Tugas dan Jadwal 371,372 1


candi Lebaran Oktober 2008 Surat Tugas dan Jadwal 373,374 1
September 2009 Surat Tugas dan Jadwal 375,376 1
September 2010 Surat Tugas dan Jadwal 377,378 1
Jumlah SKP : 4
6 Membimbing September 2007 Surat Tugas dan jadwal 379,380 2
Kesehatan Calon September 2008 Surat Tugas dan jadwal 381,382 2
Jamaah Haji dalam Juli 2010 Surat Tugas dan jadwal 383,384 2
Manasik haji Jumlah SKP : 6
Depag Sragen
7 Panitia Peringatan Agustus 2007 Surat Tugas 385 1
HUT RI tingkat Agustus 2008 Surat Tugas 386 1
kecamatan Agustus 2009 Surat Tugas 387 1
Agustus 2010 Surat Tugas 388 1
Jumlah SKP : 4
TOTAL SKP : 54

D. Ranah Pengembangan Ilmu

Nomor
Periode Urut Nilai
No Nama Kegiatan Dokumen Bukti
Kegiatan Dokumen SKP
Bukti
Mengajar Anatomi Agustus 2007-
Surat Tugas Dan Jadwal 389,390 1
Mahasiswa Akper 17 Januari 2008
Karanganyar Agustus 2008
1 Surat Tugas Dan Jadwal 391,392 1
Januari 2009
Agustus 2009-
Surat Tugas Dan Jadwal 393,394 1
Januari 2010
Jumlah SKP : 3
Mengajar Farmakologi Februari - Juli
Surat Tugas Dan Jadwal 395,396 1
Mahasiswa Akper 17 2008
Karanganyar Februari Juli
Surat Tugas Dan Jadwal 397,398 1
2 2009
Februari Juli
Surat Tugas Dan Jadwal 399,400 1
2010
Jumlah SKP : 3
3 Mengajar KMB Agustus 2007
Surat Tugas Dan Jadwal 401,402 1
Kardiovaskuler Mahasiswa januari 2008
Akper 17 Karanganyar Agustus 2008
Surat Tugas Dan Jadwal 403,404 1
Januari 2009
Agustus 2009 Surat Tugas Dan Jadwal 405,406 1
Januari 2010
Jumlah SKP : 3
Membimbing mahasiswa
4 PBL I FK UNS field Lab Maret 2010 Surat Tugas Dan Jadwal 407,408 2
Lapangan
Membimbing Mahasiswa
5 FK UNS semester 3 Mei 2010 Surat Tugas Dan Jadwal 409,410 2
(PBLII) Field Lab lapangan
Membimbing Mahasiswa
6 FK UNS semester7 field Oktober 2010 Surat Tugas Dan Jadwal 411,412 2
lap Kedokteran keluarga
Membimbing Mahasiswa
7 D4 Hiperkes FK UNS Nopember 2010 Surat Tugas dan Jadwal 413,414 2
semester 7 Field lap UKK
Membuat Soal Ujian Nopember 2007 Surat Tugas Dan Soal 415,416 6
Anatomi Januari 2008 Surat Tugas Dan Soal 417,418 6
Nopember 2008 Surat Tugas Dan Soal 419,420 6
8 Januari 2009 Surat Tugas Dan Soal 421,422 6
Nopember 2009 Surat Tugas Dan Soal 423,424 6
Januari 2010 Surat Tugas Dan Soal 425,426 6
Jumlah SKP: 36
Membuat Soal Ujian April2007 Surat Tugas Dan Soal 427,428 6
Farmakologi Juni 2007 Surat Tugas Dan Soal 429,430 6
April 2008 Surat Tugas Dan Soal 431,432 6
Juni 2008 Surat Tugas Dan Soal 433, 434 6
9 April 2009 Surat Tugas Dan Soal 435,436 6
Juni 2009 Surat Tugas Dan Soal 437,438 6
April 2010 Surat Tugas Dan Soal 439,440 6
Juni 2010 Surat Tugas Dan Soal 441,442 6
Jumlah SKP : 48
Membuat Soal ujian KMB Nopember 2007 Surat Tugas Dan Soal 443,444 6
Kardiovaskuler Januari 2008 Surat Tugas Dan Soal 445,446 6
Nopember 2008 Surat Tugas Dan Soal 447,448 6
10 Januari 2009 Surat Tugas Dan Soal 449,450 6
Nopember 2009 Surat Tugas Dan Soal 451,452 6
Januari 2010 Surat Tugas Dan Soal 353,354 6
Jumlah SKP : 36
TOTAL SKP : 137
E. Ranah Publikasi Ilmiah

Nomor
Periode Urut Nilai
No Nama Kegiatan Dokumen Bukti
Kegiatan Dokumen SKP
Bukti

TOTAL SKP : 0
RESUME KEGIATAN

A. Ranah Pembelajaran : 140 SKP


B. Ranah Profesional : 310 SKP
C. Ranah Pengabdian Masyarakat / Profesi : 54 SKP
D. Ranah Pengembangan Ilmu : 137 SKP
E. Ranah Publikasi Ilmiah : 0 SKP
TOTAL : 641 SKP

Karanganyar, 5 Januari 2011

(Dr .Wahyu Purwadi Rahmat, M.Kes)


NPA IDI: 56345

Mengetahui,
P2KB IDI WIL. JATENG

(..)
NPA IDI: