DAFTAR HADIR

Hari/Tanggal : SABTU/22 Desember 2018

Acara : Lembur Penyelesaian SPJ
Tempat : Ruang Kantor UPT Puskesmas Pakisbaru
Waktu : Pukul 12.00 s/d 16.00 Wib

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 Dr.Sunu Pamadyo T.I Kepala PKM 1

2 Sujarwo Kepala TU 2

3 Shinta Ayu K Staf Bok 3

4 Agus Setiawan Bend Operasional 4

5 Sukamto Bend JKN 5

6 Atik Handayani Staf 6

Pacitan,22 Desember 2018

Mengetahui
Kepala FKTP Puskesmas Pakisbaru

dr.Sunu Pamadyo T.I

NIP.19800301 200801 1 025
No. Bukti :
Kode Rekening : 1.02.01.16.21.5.2.1.03.01
Tahun Anggaran : 2018
KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN
Telah terima dari : Pengelola Keuangan Kegiatan Puskesmas Pakisbaru
Jumlah Uang : Rp 1,375,000.00
Terbilang : Satu Juta Tiga Ratus Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah
Buat Pembayaran : Upah Lembur dalam rangka Penyelesaian SPJ JKN, Bok,Operasional Puskesmas Pakisbaru
tanggal, 22 Desember 2018
Dengan Rincian Sbb :
JML. Pph Ps 21
NAMA / NIP /PANGKAT UANG UANG JUMLAH TANDA
NO JAM JML TERIMA
GOLONGAN LEMBUR MAKAN UANG 5% TANGAN
LEMBUR
Sujarwo
1 19651211 198703 1 011 8 25,000 25,000 225,000 11,250 213,750 1
Penata / III c Jam
AGUS SETIAWAN
2 19810520 200801 1 011 8 20,000 25,000 185,000 - 185,000 2
Pengatur / II c Jam
Shinta Ayu K
3 19860105 201001 2 023 8 20,000 25,000 185,000 - 185,000 3
Pengatur Tk. I / II d Jam
dr.sunu -
4 19800301 200801 1 025 8 25,000 25,000 225,000 11,250 213,750 4
Penata / III c Jam
SUKAMTO
5 19800526 200801 1 003 8 20,000 25,000 185,000 - 185,000 5
Pengatur / II c Jam
agus sw
Rp 8 20,000 25,000 185,000 9,250 175,750

6 Atik Handayani 8 20,000 25,000 185,000 - 185,000 6

Jam
Jumlah Rp 150,000 Rp 175,000 Rp 1,375,000 Rp 31,750 Rp 1,343,250

Pacitan, Desember 2018

Mengetahui Bendahara JKN
Kepala FKTP Puskesmas Pakisbaru UPT Puskesmas Pakisbaru

dr.SUNU PAMADYO T.I SUKAMTO

NIP.19800301 200801 1 025 NIP. 19800526 200801 1 003
 DAFTAR HADIR
HARI / TANGGAL : SABTU / 26 September 2015
ACARA : Lembur Penyelesaian SPJ
TEMPAT : Ruang Tata Usaha UPT Puskesma Pakisbaru
WAKTU : Pukul 08.00 wib s/d 12.00 wib

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 SUJARWO KA. TU 1

2 AGUS SETIAWAN Pengelola Keuangan Kegiatan 2

3 SUKAMTO Bendahara JKN 3

4 MURTI Staf 4

5 5

6 6

7 7

Pacitan, 3 Oktober 2015

Kepala
UPT Puskesmas Pakisbaru

dr. IMAM SUDJONO

NIP. 19710617 200212 1 008
No. Bukti :
Kode Rekening : 1.02.01.16.17.5.2.1.03.01
Tahun Anggaran : 2015
KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN
Telah terima dari : Pengelola Keuangan Kegiatan Puskesmas Pakisbaru
Jumlah Uang : Rp 388,000.00
Terbilang : Tiga Ratus Delapan Puluh Delapan Ribu Rupiah
Buat Pembayaran : Upah Lembur dalam rangka Penyelesaian SPJ, Operasional JKN, Puskesmas
tanggal, 3 Oktober 2015
Dengan Rincian Sbb :
NAMA / NIP /PANGKAT JML. UANG UANG JUMLAH Pph Ps 21 TANDA
NO JAM JML TERIMA
GOLONGAN LEMBUR MAKAN UANG 5% TANGAN
LEMBUR
SUJARWO
1 19651211 198703 1 011 4 20,000 17,000 97,000 4,850 92,150 1
Penata Muda Tk. I / III b Jam
AGUS SETIAWAN -
2 19810520 200801 1 011 4 20,000 17,000 97,000 - 97,000 2
Pengatur Muda Tk. I / II b Jam
SUKAMTO -
3 19800526 200801 1 003 4 20,000 17,000 97,000 - 97,000 3
Pengatur Muda Tk. I / II b Jam
MURTI -
4 19630701 198703 2 007 4 20,000 17,000 97,000 4,850 92,150 4
Penata Muda Tk. I / III b Jam
Jumlah Rp 80,000 Rp 68,000 Rp 388,000 Rp 9,700 Rp 378,300

Pacitan,
Mengetahui Pengelola Keuangan Kegiatan
Atasan Langsung Pengelola Keuangan/Barang UPT Puskesmas Pakisbaru

SUJARWO AGUS SETIAWAN

NIP. 19651211 198703 1 011 NIP. 19810520 200801 1 011

Setuju dan Lunas dibayar,

Mengetahui Tanggal,
 Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran

HADI SUYONO, S.Sos. RETNO HAYATI

NIP. 19560214 198112 1 004 NIP. 19620604 198803 2 009
 1.      19860105 201001 2 023

Sebelas Ribu Dua Ratus Lima Puluh Rupiah

SUJARWO/ 19710617 200212 1 008

3800000
98000
5%
545000
2
1090000
4900
358000 1448000

440000
1600000 3.290909
362 12
362 19200000
 DAFTAR HADIR
Hari/Tanggal : SABTU/15 Desember 2018
Acara : Lembur Penyelesaian SPJ
Tempat : Ruang Kantor UPT Puskesmas Pakisbaru
Waktu : Pukul 12.00 s/d 16.00 Wib

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 Dr.Sunu Pamadyo T.I Kepala PKM 1

2 Sujarwo Kepala TU 2

3 Shinta Ayu K Staf Bok 3

4 Agus Setiawan Bend Operasional 4

5 Sukamto Bend JKN 5

6 Atik Handayani Staf 6

Pacitan,15 Desember 2018

Mengetahui
Kepala FKTP Puskesmas Pakisbaru

dr.Sunu Pamadyo T.I

NIP.19800301 200801 1 025
No. Bukti :
Kode Rekening : 1.02.01.16.30.5.2.1.03.01
Tahun Anggaran : 2016
KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN
Telah terima dari : Pengelola Keuangan Kegiatan Puskesmas Pakisbaru
Jumlah Uang : Rp 280,000.00
Terbilang : Dua Ratus Delapan Puluh Ribu Rupiah
Buat Pembayaran : Upah Lembur dalam rangka Penyelesaian SPJ JKN, Puskesmas Pakisbaru
tanggal, 18 Desember 2016
Dengan Rincian Sbb :
JML. Pph Ps 21
NAMA / NIP /PANGKAT UANG UANG JUMLAH TANDA
NO JAM JML TERIMA
GOLONGAN LEMBUR MAKAN UANG 5% TANGAN
LEMBUR
Sujarwo
1 19710617 200212 1 008 4 25,000 25,000 125,000 6,250 118,750 1
Penata / III c Jam
AGUS SETIAWAN
2 19810520 200801 1 011 4 15,000 17,500 77,500 - 77,500 2
Pengatur / II c Jam
SUKAMTO -
3 19800526 200801 1 003 4 15,000 17,500 77,500 - 77,500 3
Pengatur / II c Jam
Jumlah Rp 55,000 Rp 60,000 Rp 280,000 Rp - Rp 273,750

Pacitan, 18 Desember 2016

Mengetahui Bendahara JKN
Kepala FKTP Puskesmas Pakisbaru UPT Puskesmas Pakisbaru

dr.IMAM SUDJONO SUKAMTO

NIP. 19710617 200212 1 008 NIP. 19800526 200801 1 003
 DAFTAR HADIR
HARI / TANGGAL : SABTU / 26 September 2015
ACARA : Lembur Penyelesaian SPJ
TEMPAT : Ruang Tata Usaha UPT Puskesma Pakisbaru
WAKTU : Pukul 08.00 wib s/d 12.00 wib

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 SUJARWO KA. TU 1

2 AGUS SETIAWAN Pengelola Keuangan Kegiatan 2

3 SUKAMTO Bendahara JKN 3

4 MURTI Staf 4

5 5

6 6

7 7

Pacitan, 3 Oktober 2015

Kepala
UPT Puskesmas Pakisbaru

dr. IMAM SUDJONO

NIP. 19710617 200212 1 008
No. Bukti :
Kode Rekening : 1.02.01.16.17.5.2.1.03.01
Tahun Anggaran : 2015
KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN
Telah terima dari : Pengelola Keuangan Kegiatan Puskesmas Pakisbaru
Jumlah Uang : Rp 388,000.00
Terbilang : Tiga Ratus Delapan Puluh Delapan Ribu Rupiah
Buat Pembayaran : Upah Lembur dalam rangka Penyelesaian SPJ, Operasional JKN, Puskesmas
tanggal, 3 Oktober 2015
Dengan Rincian Sbb :
JML. Pph Ps 21
NAMA / NIP /PANGKAT UANG UANG JUMLAH TANDA
NO JAM JML TERIMA
GOLONGAN LEMBUR MAKAN UANG 5% TANGAN
LEMBUR
SUJARWO
1 19651211 198703 1 011 4 20,000 17,000 97,000 4,850 92,150 1
Penata Muda Tk. I / III b Jam
AGUS SETIAWAN -
2 19810520 200801 1 011 4 20,000 17,000 97,000 - 97,000 2
Pengatur Muda Tk. I / II b Jam
SUKAMTO -
3 19800526 200801 1 003 4 20,000 17,000 97,000 - 97,000 3
Pengatur Muda Tk. I / II b Jam
MURTI -
4 19630701 198703 2 007 4 20,000 17,000 97,000 4,850 92,150 4
Penata Muda Tk. I / III b Jam
Jumlah Rp 80,000 Rp 68,000 Rp 388,000 Rp 9,700 Rp 378,300

Pacitan,
Mengetahui Pengelola Keuangan Kegiatan
Atasan Langsung Pengelola Keuangan/Barang UPT Puskesmas Pakisbaru

SUJARWO AGUS SETIAWAN

NIP. 19651211 198703 1 011 NIP. 19810520 200801 1 011

Setuju dan Lunas dibayar,

Mengetahui Tanggal,
Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran

HADI SUYONO, S.Sos. RETNO HAYATI

NIP. 19560214 198112 1 004 NIP. 19620604 198803 2 009
 880
600
280

#REF!

3800000
98000
5%
1600000 #REF!
362 12
362 19200000
No. Bukti :
Kode Rekening : 1.02.01.16.21.5.2.1.03.01
Tahun Anggaran : 2018
KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN
Telah terima dari : Pengelola Keuangan Kegiatan Puskesmas Pakisbaru
Jumlah Uang : Rp 670,000.00
Terbilang : Enam Ratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah
Buat Pembayaran : Upah Lembur dalam rangka Penyelesaian SPJ JKN, Bok,Operasional Puskesmas Pakisbaru
tanggal, 15 Desember 2018
Dengan Rincian Sbb :
JML. Pph Ps 21
NAMA / NIP /PANGKAT UANG UANG JUMLAH TANDA
NO JAM JML TERIMA
GOLONGAN LEMBUR MAKAN UANG 5% TANGAN
LEMBUR
Sujarwo
1 19651211 198703 1 011 4 25,000 25,000 125,000 6,250 118,750 1
Penata / III c Jam
AGUS SETIAWAN
2 19810520 200801 1 011 4 20,000 25,000 105,000 - 105,000 2
Pengatur / II c Jam
Shinta Ayu K
3 19860105 201001 2 023 4 20,000 25,000 105,000 - 105,000 3
Pengatur Tk. I / II d Jam
dr.sunu -
4 19800301 200801 1 025 4 25,000 25,000 125,000 6,250 118,750 4
Penata / III c Jam
SUKAMTO
5 19800526 200801 1 003 4 20,000 25,000 105,000 - 105,000 5
Pengatur / II c Jam
6 Atik Handayani 4 20,000 25,000 105,000 - 105,000 6

Jam
Jumlah Rp 130,000 Rp 150,000 Rp 670,000 Rp 12,500 Rp 657,500

Pacitan, Desember 2018

Mengetahui Bendahara JKN
Kepala FKTP Puskesmas Pakisbaru UPT Puskesmas Pakisbaru

dr.SUNU PAMADYO T.I SUKAMTO

NIP.19800301 200801 1 025 NIP. 19800526 200801 1 003
 DAFTAR HADIR
HARI / TANGGAL : SABTU / 26 September 2015
ACARA : Lembur Penyelesaian SPJ
TEMPAT : Ruang Tata Usaha UPT Puskesma Pakisbaru
WAKTU : Pukul 08.00 wib s/d 12.00 wib

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 SUJARWO KA. TU 1

2 AGUS SETIAWAN Pengelola Keuangan Kegiatan 2

3 SUKAMTO Bendahara JKN 3

4 MURTI Staf 4

5 5

6 6

7 7

Pacitan, 3 Oktober 2015

Kepala
UPT Puskesmas Pakisbaru

dr. IMAM SUDJONO

NIP. 19710617 200212 1 008
No. Bukti :
Kode Rekening : 1.02.01.16.17.5.2.1.03.01
Tahun Anggaran : 2015
KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN
Telah terima dari : Pengelola Keuangan Kegiatan Puskesmas Pakisbaru
Jumlah Uang : Rp 388,000.00
Terbilang : Tiga Ratus Delapan Puluh Delapan Ribu Rupiah
Buat Pembayaran : Upah Lembur dalam rangka Penyelesaian SPJ, Operasional JKN, Puskesmas
tanggal, 3 Oktober 2015
Dengan Rincian Sbb :
NAMA / NIP /PANGKAT JML. UANG UANG JUMLAH Pph Ps 21 TANDA
NO JAM JML TERIMA
GOLONGAN LEMBUR MAKAN UANG 5% TANGAN
LEMBUR
SUJARWO
1 19651211 198703 1 011 4 20,000 17,000 97,000 4,850 92,150 1
Penata Muda Tk. I / III b Jam
AGUS SETIAWAN -
2 19810520 200801 1 011 4 20,000 17,000 97,000 - 97,000 2
Pengatur Muda Tk. I / II b Jam
SUKAMTO -
3 19800526 200801 1 003 4 20,000 17,000 97,000 - 97,000 3
Pengatur Muda Tk. I / II b Jam
MURTI -
4 19630701 198703 2 007 4 20,000 17,000 97,000 4,850 92,150 4
Penata Muda Tk. I / III b Jam
Jumlah Rp 80,000 Rp 68,000 Rp 388,000 Rp 9,700 Rp 378,300

Pacitan,
Mengetahui Pengelola Keuangan Kegiatan
Atasan Langsung Pengelola Keuangan/Barang UPT Puskesmas Pakisbaru

SUJARWO AGUS SETIAWAN

NIP. 19651211 198703 1 011 NIP. 19810520 200801 1 011

Setuju dan Lunas dibayar,

Mengetahui Tanggal,
 Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran

HADI SUYONO, S.Sos. RETNO HAYATI

NIP. 19560214 198112 1 004 NIP. 19620604 198803 2 009
 1.      19860105 201001 2 023

Enam Ribu Dua Ratus Lima Puluh Rupiah

SUJARWO/ 19710617 200212 1 008

3800000
98000
5%
545000
2
1090000
4900
358000 1448000

440000
1600000 3.290909
362 12
362 19200000