FC Bumdes

PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS PANGGUL
JL. RAYA PANGGUL NO. 21 KEC. PANGGUL TELP. 082234705052 E-mail : randuwok.pkmpanggul@gmail.com
TRENGGALEK 66364
BERITA ACARA PELAKSANAAN PENGADAAN LANGSUNG

NO : 027 / /35.03.010.01.001/2018
Pada hari ini, Jumat Tanggal Empat Belas Bulan September Tahun Dua Ribu Delapan Belas Sampai Dengan
Hari Sabtu Tanggal Dua Puluh Sembilan Bulan September Tahun Dua Ribu Delapan Belas kami yang bertanda
tangan dibawah ini :
Nama : Ns. SLAMET HANDOYO, S.Kep
NIP. : 19740620 199703 1 004
Jabatan : PPTK BLUD Pada Puskesmas Panggul
Berdasarkan surat perintah Pejabat Pengadaan Barang/Jasa tanggal 5 Pebruari 2018 Nomor : 001/PPBJ/I/
01.001/2018 untuk melakukan proses pengadaan langsung yang harganya sudah pasti dan tidak dapat dinegosiasi, bersama ini
melaporkan bahwa kami telah melaksanakan kegiatan pengadaan langsung dengan rincian sebagai berikut :
HARGA
BANYAK- JUMLAH
NO NAMA BARANG SATUAN SATUAN
NYA HARGA (RP.)
(RP.)
1 Fc. LB3 KB 200 Lembar 275 55,000
2 Fc. Struk Obat (Etiket) 250 Lembar 275 68,750
3 Fc. Kartu Ibu (Bolak Balik) 400 Lembar 450 180,000
4 Fc. Format Pengukuran Posyandu Balita 290 Lembar 275 79,750
5 Fc. Pencatatan Ori Difteri 260 Lembar 275 71,500
6 Fc. Catatan Ibu Bersalin 250 Lembar 275 68,750
7 Fc. Status Klaim Poned 250 Lembar 275 68,750
8 Fc. Surat Rujukan Peserta BPJS 390 Lembar 275 107,250
9 Fc. LP2P 164 Lembar 275 45,100
10 Fc. Buku Kegiatan 360 Lembar 275 99,000
11 Fc. Status Klien Poned 380 Lembar 275 104,500
12 Fc. Satuan Acara Penyuluhan (SAP) 480 Lembar 275 132,000
13 Fc. Daftar Hadir Penyuluhan 460 Lembar 275 126,500
14 Fc. Identifikasi Pasien 350 Lembar 275 96,250
15 Fc. Blangko Observasi Penderita 350 Lembar 275 96,250
16 Fc. Hasil Pemeriksaan Pengunjung 350 Lembar 275 96,250
17 Fc. Status Pasien (Bolak balik) 400 Lembar 450 180,000
18 Fc. Kartu Injeksi 400 Lembar 275 110,000
19 Fc. Lembar Grafik dan Suhu 350 Lembar 275 96,250
JUMLAH 1,881,850
JUMLAH : Rp 1,881,850
(SATU JUTA LIMA RATUS DELAPAN PULUH LIMA RIBU TUJUH RATUS RUPIAH)
*Harga Termasuk Pajak
Demikian Berita Acara Pelaksanaan Pengadaan Langsung ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Trenggalek,29 September 2018
Mengetahui Sebagai Laporan Yang Membuat
Pejabat Pengadaan PPTK
NATALIA TRISNASARI,S.SI Apt Ns. SLAMET HANDOYO, S.Kep

NIP. 19701021 201001 2 001 NIP. 19740620 199703 1 004
mail.com
01/PPBJ/I/
siasi, bersama ini
TGL. BELI
9/14/2018
9/14/2018
9/14/2018
9/14/2018
9/14/2018
9/22/2018
9/22/2018
9/22/2018
9/22/2018
9/28/2018
9/28/2018
9/28/2018
9/28/2018
9/29/2018
9/29/2018
9/29/2018
9/29/2018
9/29/2018
9/29/2018
ptember 2018
mbuat
K
DOYO, S.Kep
199703 1 004
No. Rek : 5.2.2.25.01
KUITANSI
Kuitansi : /SPJ.GU.BLUD PKM Panggul/1.02.1.02.01.22.13/2018
Sudah Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Dana BLUD Puskesmas Panggul
Jumlah Uang : Rp 1,791,025
Terbilang : (SATU JUTA TUJUH RATUS SEMBILAN PULUH SATU RIBU DUA PULUH LIMA RUPIAH)
Keperluan : Pembayaran Belanja Penggandaan / Fotocopy

dari Kegiatan Pemanfaatan Dana BLUD pada Puskesmas Panggul Kabupaten Trenggalek
Tahun Anggaran 2018.
Nota terlampir.
Trenggalek,
Setuju dibayar Lunas dibayar
PPTK Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang menerima,
Ns. SLAMET HANDOYO, S.Kep PRAMUDYA AFIAT

NIP. 19740620 199703 1 004 NIP 19760118 200701 1 008
Mengetahui,
Pemimpin BLUD UPT Puskesmas Panggul
Dr. SUHARTONO
NIP. 19590906 198803 1 009
TRENGGALEK 66364

NO : 027 / /35.03.010.01.001/2018
Pada hari ini, Senin Tanggal Sepuluh Bulan September Tahun Dua Ribu Delapan Belas kami yang bertanda tangan
dibawah ini :

NIP. : 19740620 199703 1 004
HARGA
BANYAK- JUMLAH
NYA HARGA (RP.)
(RP.)
1 Fc. Daftar Hadir Pegawai 290 Lembar 275 79,750
2 Fc. Identifikasi Pasien (Bolak Balik) 330 Lembar 450 148,500
6 Fc. Permintaan Pemeriksaan Laborat 334 Lembar 275 91,850
7 Fc. Kartu Skrening Posbindu 270 Lembar 275 74,250
8 Fc. SK Posbindu 240 Lembar 275 66,000
9 Fc. Undangan Kader 40 Lembar 275 11,000
10 Fc. BMHP Pasien Rawat Inap 390 Lembar 275 107,250
11 Fc. Catatan Penggunaan Obat 390 Lembar 275 107,250
12 Fc. Les Pasien 360 Lembar 275 99,000
14 Fc. Data Sasaran Balita 290 Lembar 275 79,750
Fc. Kartu Stok Farmasi Kertas Bufallo Bolak 460 850 391,000
15 Balik
Lembar
16 Fc. SPJ BLUD 345 Lembar 275 94,875
17 Fc Daftar Hadir Penyuluhan 212 Lembar 275 58,300
JUMLAH 1,791,025
JUMLAH : Rp 1,791,025
(SATU JUTA TUJUH RATUS SEMBILAN PULUH SATU RIBU DUA PULUH LIMA RUPIAH)
mestinya.

NIP. 19701021 201001 2 001 NIP. 19740620 199703 1 004
mail.com
nda tangan
01/PPBJ/I/
siasi, bersama ini
TGL. BELI
9/3/2018
9/3/2018
9/3/2018
9/3/2018
9/3/2018
9/3/2018
9/3/2018
9/6/2018
9/6/2018
9/6/2018
9/6/2018
10-09-2018
10-09-2018
10-09-2018
10-09-2018
10-09-2018
10-09-2018
ptember 2018
mbuat
K
DOYO, S.Kep
199703 1 004
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA
TRENGGALEK 66364
BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG
NO : 027 / /35.03.010.01.001/2018
Pada hari ini, Senin Tanggal Sepuluh Bulan September Tahun Dua Ribu Delapan Belas kami yang bertanda tangan diba
ini :
Nama : MUHNI
NIP. : 19630930 198801 1 002
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu pada Puskesmas Panggul
Berdasarkan Surat Keputusan Pengelola Barang Daerah Kabupaten Trenggalek Nomor : 188.45/1046/35.03. 001.3/20
tanggal 29 Desember 2017 tentang Penunjukan dan Pengangkatan Pejabat Pengelola Barang Daerah pada Dinas Kesehatan
Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana Kabupaten Trenggalek Tahun Anggaran 2018 telah menerima Barang Hasil
Pekerjaan yang diserahkan oleh PPTK/ Ns. Slamet Handoyo, S.Kep. dari Penyedia Barang/Jasa Toko BUMDES "Komplek
Pertokoan Randu Agung Desa Wonocoyo Panggul Trenggalek. tanggal sesuai dengan Nota Pembelian dengan rincian sebagai
berikut :
BANYAK- HARGA JUMLAH

NO NAMA BARANG SATUAN
NYA SATUAN (RP.) HARGA (RP.)
1 Fc. Daftar Hadir Pegawai 290 Lembar 275 79,750

2 Fc. Identifikasi Pasien (Bolak Balik) 330 Lembar 450 148,500
6 Fc. Permintaan Pemeriksaan Laborat 334 Lembar 275 91,850
7 Fc. Kartu Skrening Posbindu 270 Lembar 275 74,250
8 Fc. SK Posbindu 240 Lembar 275 66,000
9 Fc. Undangan Kader 40 Lembar 275 11,000
10 Fc. BMHP Pasien Rawat Inap 390 Lembar 275 107,250
11 Fc. Catatan Penggunaan Obat 390 Lembar 275 107,250
12 Fc. Les Pasien 360 Lembar 275 99,000
Fc. Kartu Stok Farmasi Kertas Bufallo Bolak 460 850 391,000
15 Balik
Lembar
17 Fc Daftar Hadir Penyuluhan 212 Lembar 275 58,300
JUMLAH 1,791,025
JUMLAH : Rp 1,791,025
(SATU JUTA TUJUH RATUS SEMBILAN PULUH SATU RIBU DUA PULUH LIMA RUPIAH)
Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat rangkap 3 (tiga) untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Yang Menyerahkan Yang Menerima
PPTK Puskesmas Panggul Pengurus Barang Pembantu Puskesmas Pa
Ns. SLAMET HANDOYO, S.Kep MUHNI

NIP. 19740620 199703 1 004 NIP. 19630930 198801 1 002
Mengetahui
Pemimpin BLUD Puskesmas Panggul
Dr. SUHARTONO
NIP. 19590906 198803 1 009
CARA PENERIMAAN BARANG
/35.03.010.01.001/2018
tember Tahun Dua Ribu Delapan Belas kami yang bertanda tangan dibawah
g Daerah Kabupaten Trenggalek Nomor : 188.45/1046/35.03. 001.3/2017

ngangkatan Pejabat Pengelola Barang Daerah pada Dinas Kesehatan
upaten Trenggalek Tahun Anggaran 2018 telah menerima Barang Hasil
ndoyo, S.Kep. dari Penyedia Barang/Jasa Toko BUMDES "Komplek
nggalek. tanggal sesuai dengan Nota Pembelian dengan rincian sebagai
TGL. BELI
9/3/2018
9/3/2018
9/3/2018
9/3/2018
9/3/2018
9/3/2018
9/3/2018
9/6/2018
9/6/2018
9/6/2018
9/6/2018
10-09-2018
10-09-2018
10-09-2018
10-09-2018
10-09-2018
10-09-2018

Yang Menerima
Pengurus Barang Pembantu Puskesmas Panggul
19630930 198801 1 002

No. Rek : 5.2.2.25.01
KUITANSI
Terbilang : (SATU JUTA LIMA RATUS DELAPAN PULUH LIMA RIBU TUJUH RATUS RUPIAH)

Nota terlampir.
Trenggalek,

NIP. 19740620 199703 1 004 NIP 19760118 200701 1 008
Mengetahui,
Dr. SUHARTONO
NIP. 19590906 198803 1 009
TRENGGALEK 66364

NO : 027 / /35.03.010.01.001/2018
Pada hari ini, Jumat Tanggal Empat Belas Bulan September Tahun Dua Ribu Delapan Belas Sampai Dengan
Hari Sabtu Tanggal Dua Puluh Sembilan Bulan September Tahun Dua Ribu Delapan Belas kami yang bertanda
tangan dibawah ini :
NIP. : 19740620 199703 1 004
HARGA
BANYAK- JUMLAH
NYA HARGA (RP.)
(RP.)
1 Fc. LB3 KB 200 Lembar 275 55,000
2 Fc. Struk Obat (Etiket) 250 Lembar 275 68,750
3 Fc. Kartu Ibu (Bolak Balik) 100 Lembar 450 45,000
4 Fc. Format Pengukuran Posyandu Balita 290 Lembar 275 79,750
5 Fc. Pencatatan Ori Difteri 460 Lembar 275 126,500
6 Fc. Catatan Ibu Bersalin 250 Lembar 275 68,750
8 Fc. Surat Rujukan Peserta BPJS 200 Lembar 275 55,000
9 Fc. LP2P 164 Lembar 275 45,100
10 Fc. Buku Kegiatan 360 Lembar 275 99,000
11 Fc. SPJ Klaim BPJS 380 Lembar 275 104,500
12 Fc. Satuan Acara Penyuluhan (SAP) 60 Lembar 275 16,500
13 Fc. Daftar Hadir Penyuluhan 60 Lembar 275 16,500
14 Fc. Identifikasi Pasien 350 Lembar 275 96,250
17 Fc. Status Pasien (Bolak balik) 400 Lembar 450 180,000
18 Fc. Materi STBM 400 Lembar 275 110,000
19 Fc. Blangko PIRT 350 Lembar 275 96,250
JUMLAH 1,585,700
JUMLAH : Rp 1,585,700
mestinya.

NIP. 19701021 201001 2 001 NIP. 19740620 199703 1 004
mail.com
01/PPBJ/I/
siasi, bersama ini
TGL. BELI
9/14/2018
9/14/2018
9/14/2018
9/14/2018
9/14/2018
9/22/2018
9/22/2018
9/22/2018
9/22/2018
9/28/2018
9/28/2018
9/28/2018
9/28/2018
9/29/2018
9/29/2018
9/29/2018
9/29/2018
9/29/2018
9/29/2018
9/29/2018
ptember 2018
mbuat
K
DOYO, S.Kep
199703 1 004
mestinya.
PPTK Puskesmas Panggul Pengurus Barang Pembantu Puskesmas Panggul

NIP. 19740620 199703 1 004 NIP. 19630930 198801 1 002
Mengetahui
Dr. SUHARTONO
NIP. 19590906 198803 1 009
No. Rek : 5.2.2.25.01
KUITANSI
Terbilang : (SATU JUTA EMPAT RATUS ENAM PULUH EMPAT RIBU SERATUS RUPIAH)

Nota terlampir.
Trenggalek,

NIP. 19740620 199703 1 004 NIP 19760118 200701 1 008
Mengetahui,
Dr. SUHARTONO
NIP. 19590906 198803 1 009
TRENGGALEK 66364

NO : 027 / /35.03.010.01.001/2018
Pada hari ini, Selasa Tanggal Dua Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Delapan Belas Sampai Dengan Hari Sabtu Tanggal Dua
Puluh Tujuh Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Delapan Belas kami yang bertanda tangan dibawah ini :

NIP. : 19740620 199703 1 004
HARGA
BANYAK- JUMLAH
NYA HARGA (RP.)
(RP.)
1 Fc. Buku Kegiatan dan Penyuluhan 150 Lembar 275 41,250
2 Fc. Laporan Hasil Distribusi Obat Cacing 300 Lembar 275 82,500
3 Fc. Rekapitulasi Biaya Pelayanan Kesehatan 390 Lembar 275 107,250
5 Fc. Laporan Program Pelayanan Lansia 490 Lembar 275 134,750
6 Fc. Laporan Morbiditas Pra Lansia 490 Lembar 275 134,750
7 Fc. Pemeriksaan Laboratorium 200 Lembar 275 55,000
8 Fc. Daftar Hadir 205 Lembar 275 56,375
9 Fc. Format Pengukuran Posyandu Lansia 145 Lembar 275 39,875
10 Fc. Rekapitulasi Hasil Penjaringan 170 Lembar 275 46,750
12 Fc. Skreening Jamaah Haji 490 Lembar 275 134,750
13 Fc. Laporan Pelayanan KB 200 Lembar 275 55,000
14 Fc. Jadwal Pelaksaan Ori Puataran Ke 3 480 Lembar 275 132,000
15 Fc. Format Laporan Ori 360 Lembar 275 99,000
17 Fc. Kartu Kendali Ambulance 300 Lembar 275 82,500
JUMLAH 1,464,100
JUMLAH : Rp 1,464,100
(SATU JUTA EMPAT RATUS ENAM PULUH EMPAT RIBU SERATUS RUPIAH)
mestinya.
Trenggalek, 27 Oktober 2018

NIP. 19701021 201001 2 001 NIP. 19740620 199703 1 004
mail.com
btu Tanggal Dua
01/PPBJ/I/
siasi, bersama ini
TGL. BELI
10/2/2018
10/5/2018
10/5/2018
10/5/2018
10/6/2018
10/6/2018
10/6/2018
10/6/2018
10/11/2018
10/11/2018
10/11/2018
10/11/2018
10/11/2018
10/27/2018
10/27/2018
10/27/2018
10/27/2018
ktober 2018
mbuat
K
DOYO, S.Kep
199703 1 004
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA
TRENGGALEK 66364
BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG
NO : 027 / /35.03.010.01.001/2018
Pada hari ini, Selasa Tanggal Dua Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Delapan Belas Sampai Dengan Hari Sabtu Tanggal Dua
Puluh Tujuh Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Delapan Belas kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : MUHNI
NIP. : 19630930 198801 1 002
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu pada Puskesmas Panggul
Berdasarkan Surat Keputusan Pengelola Barang Daerah Kabupaten Trenggalek Nomor : 188.45/1046/35.03. 001.3/2017
tanggal 29 Desember 2017 tentang Penunjukan dan Pengangkatan Pejabat Pengelola Barang Daerah pada Dinas Kesehatan
Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana Kabupaten Trenggalek Tahun Anggaran 2018 telah menerima Barang Hasil
Pekerjaan yang diserahkan oleh PPTK/ Ns. Slamet Handoyo, S.Kep. dari Penyedia Barang/Jasa Toko BUMDES "Komplek
Pertokoan Randu Agung Desa Wonocoyo Panggul Trenggalek. tanggal sesuai dengan Nota Pembelian dengan rincian sebagai
berikut :
BANYAK- HARGA JUMLAH

NO NAMA BARANG SATUAN TGL. BELI
NYA SATUAN (RP.) HARGA (RP.)
1 Fc. Buku Kegiatan dan Penyuluhan 150 Lembar 275 41,250 10/2/2018
2 Fc. Laporan Hasil Distribusi Obat Cacing 300 Lembar 275 82,500 10/5/2018
3 Fc. Rekapitulasi Biaya Pelayanan Kesehatan 390 Lembar 275 107,250 10/5/2018
4 Fc. Status Klaim Poned 200 Lembar 275 55,000 10/5/2018
5 Fc. Laporan Program Pelayanan Lansia 490 Lembar 275 134,750 10/6/2018
6 Fc. Laporan Morbiditas Pra Lansia 490 Lembar 275 134,750 10/6/2018
7 Fc. Pemeriksaan Laboratorium 200 Lembar 275 55,000 10/6/2018
8 Fc. Daftar Hadir 205 Lembar 275 56,375 10/6/2018
9 Fc. Format Pengukuran Posyandu Lansia 145 Lembar 275 39,875 10/11/2018
10 Fc. Rekapitulasi Hasil Penjaringan 170 Lembar 275 46,750 10/11/2018
11 Fc. Data Sasaran Balita 460 Lembar 275 126,500 10/11/2018
12 Fc. Skreening Jamaah Haji 490 Lembar 275 134,750 10/11/2018
13 Fc. Laporan Pelayanan KB 200 Lembar 275 55,000 10/11/2018
14 Fc. Jadwal Pelaksaan Ori Puataran Ke 3 480 Lembar 275 132,000 10/27/2018
15 Fc. Format Laporan Ori 360 Lembar 275 99,000 10/27/2018
16 Fc. SPJ BLUD 294 Lembar 275 80,850 10/27/2018
17 Fc. Kartu Kendali Ambulance 300 Lembar 275 82,500 10/27/2018
JUMLAH 1,464,100
JUMLAH :Rp 1,464,100
(SATU JUTA EMPAT RATUS ENAM PULUH EMPAT RIBU SERATUS RUPIAH)
mestinya.
PPTK Puskesmas Panggul Pengurus Barang Pembantu Puskesmas Panggul

NIP. 19740620 199703 1 004 NIP. 19630930 198801 1 002
Mengetahui
Dr. SUHARTONO
NIP. 19590906 198803 1 009

FC Bumdes

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

FC Bumdes

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

BERITA ACARA PELAKSANAAN PENGADAAN LANGSUNG

NATALIA TRISNASARI,S.SI Apt Ns. SLAMET HANDOYO, S.Kep

siasi, bersama ini

Kuitansi : /SPJ.GU.BLUD PKM Panggul/1.02.1.02.01.22.13/2018

Jumlah Uang : Rp 1,791,025

Keperluan : Pembayaran Belanja Penggandaan / Fotocopy

Ns. SLAMET HANDOYO, S.Kep PRAMUDYA AFIAT

BERITA ACARA PELAKSANAAN PENGADAAN LANGSUNG

Nama : Ns. SLAMET HANDOYO, S.Kep

NATALIA TRISNASARI,S.SI Apt Ns. SLAMET HANDOYO, S.Kep

siasi, bersama ini

BANYAK- HARGA JUMLAH

1 Fc. Daftar Hadir Pegawai 290 Lembar 275 79,750

Ns. SLAMET HANDOYO, S.Kep MUHNI

g Daerah Kabupaten Trenggalek Nomor : 188.45/1046/35.03. 001.3/2017

Trenggalek,10 September 2018

19630930 198801 1 002

Kuitansi : /SPJ.GU.BLUD PKM Panggul/1.02.1.02.01.22.13/2018

Jumlah Uang : Rp 1,585,700

Keperluan : Pembayaran Belanja Penggandaan / Fotocopy

Ns. SLAMET HANDOYO, S.Kep PRAMUDYA AFIAT

BERITA ACARA PELAKSANAAN PENGADAAN LANGSUNG

NATALIA TRISNASARI,S.SI Apt Ns. SLAMET HANDOYO, S.Kep

siasi, bersama ini

Ns. SLAMET HANDOYO, S.Kep MUHNI

Kuitansi : /SPJ.GU.BLUD PKM Panggul/1.02.1.02.01.22.13/2018

Jumlah Uang : Rp 1,464,100

Keperluan : Pembayaran Belanja Penggandaan / Fotocopy

Ns. SLAMET HANDOYO, S.Kep PRAMUDYA AFIAT

BERITA ACARA PELAKSANAAN PENGADAAN LANGSUNG

Nama : Ns. SLAMET HANDOYO, S.Kep

NATALIA TRISNASARI,S.SI Apt Ns. SLAMET HANDOYO, S.Kep

btu Tanggal Dua

siasi, bersama ini

BANYAK- HARGA JUMLAH

Ns. SLAMET HANDOYO, S.Kep MUHNI

Anda mungkin juga menyukai