PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN

KELEUARGA BERENCANA
PUSKESMAS PANGGUL
JL.Panggul-Dongko Rt.05 Rw.02 Ds.Nglebeng Kec.Panggul Kab.Trenggalek No.Telp.082142698823
Website : pkm-panggul.trenggalekkab.go.id & Email:randuwok.pkmpanggul@gmail. com
TRENGGALEK 66364

Panggul , 06 Pebruari 2024

Kepada:
Yth. Direktur RSUD Panggul ,
Kabupaten Trenggalek

di
PANGGUL

SURAT PENGANTAR
No. 8001.11.13 / 324 /406.010.01.001/2024

No. Perihal Banyaknya Keterangan

1. Pengiriman SKPP 1 Bendel Dikirim dengan hormat

An. RITA RIYANI , A.Md.Keb atas kerjasamanya
NIP. 19761228 200801 2 011 disampaikan
Pegawai Puskesmas Panggul Kab. terimakasih.
Trenggalek.

KEPALA PUSKESMAS PANGGUL

KABUPATEN TRENGGALEK

Ns. SUWARTO , S.Kep

NIP. 19680611 199103 1016
 No. 8001.11.13 / 324 /406.010.01.001/2024

SURAT KETERANGAN PEMBERHENTIAN PEMBAYARAN

PUSKESMAS PANGGUL KABUPATEN TRENGGALEK

Menerangkan dengan ini bahwa :

A. Nama : RITA RIYANI , A.Md.Keb

Nip. : 19761228 200801 2 011
Golongan : Penata Muda / III.a
Tempat,tgl.lahir : Trenggalek , 28-12-1976
Instansi : Puskesmas Panggul Kabupaten Trenggalek
Berdasarkan keputusan Bupati Trenggalek Nomor : 824/137/406.027/2023
Tanggal 29 Desember 2023 tentang bersangkutan dipindah tugas sebagai Bidan
Mahir pada RSUD Panggul terhitung mulai tanggal 01 Januari 2024
B. Kepadanya dibayarkan gaji dan lain sebagainnya sampai dengan bulan :
01 Maret 2024
Seperti tertera di bawah ini :
PENERIMAAN : 1. Gaji Pokok Rp. 3.517.200,-
2. Tunjangan Suami / Istri Rp. 0,-
3. Tunjangan Anak Rp. 0,-
4. Tunjangan Fungs/Strukt. Rp. 265.000,-
5. Tunjangan Umum Rp. 0,-
6. Tunjangan Beras Rp. 72.420,-
7. Tunjangan Pajak Rp. 0,-
8. Pembulatan Rp. 78,-
9. Tunjangan BPJS Kesehatan Rp. 151.288,-
10. Tunjangan JKK Rp 6.441,-
11. Tunjangan JKM Rp 25.324,-
----------------- +
JUMLAH KOTOR Rp. 4.039.751,-

POTONGAN : 1. Pajak Rp. 0,-

2. BPJS Kesehatan Rp. 151.288,-
3. IWP 1% Rp. 37.822,-
4. IWP 8% Rp 281.376,-
5. Taperum Rp 0,-
6. JKK Rp 6.441,-
7. JKM Rp 25.324,-
----------------- +
JUMLAH POTONGAN Rp. 504.452,-
-----------------
JUMLAH / TERIMA BERSIH Rp. 3.535.500,-
-----------------

C. Pegawai tersebut belum/tidak/sudah kawin

D Dari Gaji dipotong lagi karena (lihat sebelah belakang)

 Lanjutannya.

HUTANG KEPADA PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

NO. JENIS HUTANG JUMLAH CATATAN

1 BANK JATIM Rp. 2.237.681

POTONGAN

NO. JENIS HUTANG JUMLAH CATATAN

1 BAZNAZ Rp. 25.000

2 KOP ANDAYANI Rp.150.000

SUSUNAN KELUARGA

HUBUNGAN
NO. NAMA TANGGAL LAHIR
KELUARGA

Mengetahui,

KEPALA PUSKESMAS PANGGUL

KABUPATEN TRENGGALEK

Ns. SUWARTO , S.Kep

NIP. 19680611 199103 1016