Disusun oleh:

Tim PPI RSUD Panggul

 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Rumah Sakit Umum merupakan salah satu elemen penting dalam masyarakat
dalam bidang Kesehatan, Seiring dengan makin kompleksnya permasalahan kesehatan
dan minimnya fasilitas pendukung di faskes ini, maka dibutuhkan penambahan sarana
dan prasarana di FKRTL. Untuk kemajuan kinerja faskes di lingkungannya, maka dari itu
rumah sakit menindaklanjuti dengan penambahan sarana dan prasarana yang sedang
direalisasikan adalah Pembangunan ruang UKM,UKP dan ruang dokumen.
Oleh karena itu RSUD Panggul, dalam hal ini Tim PPI FKRTL berupaya
mencegah terjadinya risiko infeksi yang mungkin terjadi di lingkungan Rumah Sakit
selama proses Pembangunan Gedung.

B. TUJUAN
1. Memberikan fasilitas penunjang sebagai peningkatan kinerja di RSUD Panggul.
2. Memenuhi persyaratan Rumah Sakit Umum Daerah Panggul untuk menggabungkan
issue risk assessment (penilaian risiko masalah) dengan Tim PPI dalam setiap
melaksanakan konstruksi/renovasi bangunan
3. Mencegah terjadinya risiko infeksi yang mungkin terjadi di lingkungan Rumah Sakit
Umum Daerah Panggul selama pelaksanaan pembangunan.
 BAB II
DEFINISI

A. LOKASI PROYEK
Proyek Pembangunan adalah RS Panggul dan Gedung Rawat inap
Batas-batas dari lokasi tersebut sebagai berikut:
Sebelah utar : Balai Desa Wonocoyo
Sebelah timur : Jalan Raya Wonocoyo
Sebelah barat : Sawah
Sebelah Selatan : Gedung Penunjang Medis
RSUD Panggul

A. INFECTION CONTROL RISK ASSESMENT (ICRA)

1. Proses menetapkan risiko potensial infeksi dari transmisi udara yang bervariasi,
kontaminasi air kotor,tingkat kebisingan dan getaran selama Proses Pembangunan.
2. Kegiatan tersebut merupakan multidisiplin, proses kolaborasi yang mengevaluasi
jenis/macam kegiatan konstruksi dan kelompok risiko untuk klasifikasi penetapan
tingkat
3. Istilah dalam ICRA
a. Kecelakaan adalah kejadian yang tidak diinginkan yang dapat menyebabkan
kematian, sakit, luka, kerusakan, kehilangan atau kerugian lain
b. Bahaya adalah keadaan atau situasi yang potensial dapat menyebabkan kerugian
seperti luka, kerusakan aset, kerusakan lingkungan kerja atau gabungan dari
keadaan ini
c. Identifikasi bahaya adalah menemukan dan mengenalkan jenis-jenis bahaya
yang berhubungan kegiatan/proses, termasuk bagaimana bahaya itu akan terjadi
d. Konsekuensi adalah dampak yang mungkin timbul dari suatu bahaya
e. Kejadian adalah peristiwa yang menyebabkan kecelakaan atau yang dapat
mengarah pada kecelakaan
f. Ketidaksesuaian adalah penyimpangan apapun dari standar kerja, praktek,
prosedur, peraturan, kinerja sistem manajemen dan lain-lain yang dapat secara
langsung atau tidak langsung menyebabkan luka atau sakit, kerusakan aset,
kerusakan lingkungan kerja, atau gabungan dari semuanya
g. Risiko adalah gabungan dari kemungkinan dan konsekuensi dari bahaya tertentu
pada saat kejadian
h. Penilaian risiko adalah penilaian dari keseluruhan proses terhadap besarnya
risiko dan penentuan apakah risiko dapat diterima
i. Keselamatan adalah bebas dari risiko yang tidak dapat diterima atau bahaya
(ISO/IEC Guide 2)
j. Risiko yang dapat diterima adalah risiko yang telah dikurangi sampai
tingkatan dapat diterima oleh organisasi sesuai dengan pemenuhan hukum
terhadap kebijakan OHSAS
k. Sistem manajemen K3 adalah bagian dari keseluruhan sistem manajemen yang
memudahkan manajemen dari risiko K3L (Keselamatan Kesehatan Kerja dan
Lingkungan) sejalan dengan organisasi. Hal ini mencakup struktur organisasi,
rencana kegiatan, tanggung jawab, praktik, prosedur, dan sumber daya untuk
pengembangan, penerapan, pencapaian, dan peninjauan
l. Peningkatan berkelanjutan adalah proses untuk meningkatkan sistem
manajemen K3L untuk mencapai perbaikan kinerja secara keseluruhan dari
keselamatan, kesehatan kerja dan lingkungan, searah dengan kebijakan
perusahaan
m. Normal adalah kondisi atau keadaan regular dan terencana
n. Abnormal adalah kondisi atau keadaan tidak normal baik terencana maupun
tidak terencana dan masih terkendali
o. Keadaan darurat atau emergency adalah kondisi atau keadaan yang tidak
direncanakan atau terjadi secara tiba-tiba dan dapat mengakibatkan dampak
negative terhadap keselamatan, kesehatan, dan lingkungan
p. Audit adalah pemeriksaan sistematik untuk menentukan apakah kegiatan dan
hasil yang bersangkutan sesuai dengan peraturan yang telah direncanakan dan
apakah pengaturan ini diterapkan secara efektif dan sesuai dengan pencapaian
kebijakan dan tujuan organisasi
q. Eliminasi adalah menghilangkan suatu materi /bahan yang dianggap
menbahayakan
r. Subtitusi adalah mengganti suatu materi/bahan dengan bahan lain sehingga
tingkat risiko lebih rendah
s. Engineering adalah suatu usaha untuk melakukan modifikasi terhadap suatu alat
atau kondisi sehingga tingkat risiko lebih rendah
t. Administrative adalah suatu usaha untuk mengurangi risiko dengan pendekatan
administratif, misalnya prosedur kerja, ijin kerja panas, ijin kerja dingin, dan
lain- lain
u. Alat Pelindung Diri (APD) adalah suatu usaha untuk mengurangi tingkat risiko
dengan menggunakan alat perlindungan pada pekerja yang terpapar
 BAB III
RUANG LINGKUP

A. TUJUAN DIBUAT PANDUAN ICRA

1. Untuk meminimalisasi risiko infeksi di Rumah Sakit Umum Daerah Panggul (HAIs)
pada petugas pasien dan keluarga yang mungkin bisa terjadi ketika ada penyebaran
jamur atau bakteri di udara dengan debu atau aerosol atau air selama proses
pembangunan dan konstruksi di Rumah Sakit Umum Daerah Panggul
2. Mengontrol penyebaran debu dari komponen bangunan selama renovasi di Rumah
Sakit Umum Daerah Panggul

B. TIM YANG TERGABUNG DALAM ICRA RENOVASI

1. Tim PPI Rumah Sakit Umum Daerah Panggul (IPCN)
2. Direktur RSUD Panggul
3. Koordinator bangunan (pimpinan proyek)
4. Kasi Penunjang Medis dan Non Medis
5. Petugas Kesling
6. Cleaning servis
7. Unit Security

C. URAIAN TUGAS
Tim PPI bertugas untuk :
1. Menyusun kebijakan Kesehatan dan keselamatan kerja (K3).
2. Memberikan masukan yang menyangkut konstruksi bangunan dan pengadaan alat
dan bahan Kesehatan, renovasi ruangan, cara pemrosesan alat, penyimpanan alat dan
linen sesuai dengan prinsip PPI.
3. Menentukan sikap penutupan ruangan rawat bila diperlukan karena potensial
menyebarkan infeksi
4. Melakukan pengawasan terhadap tindakan-tindakan yang menyimpang dari standar
prosedur/monitoring surveilans proses.
5. Melakukan investigasi,menetapkan dan melaksanakan penanggulangan infeksi bila ada
KLB di rumah sakit.
 BAB IV
TATA LAKSANA

A. LANGKAH-LANGKAH PROSES PEMBANGUNAN / RENOVASI

1. Kasi penunjang medis dan non medis mengajukan permohonan bangunan kepada
Direktur RSUD Panggul
2. Dalam perjanjian kerjasama diatur tentang waktu pelaksanaan pembangunan,
peraturan Fasyankes yang berhubungan dengan ICRA (upaya pencegahan dan
pengendalian infeksi di Rumah Sakit) dan K3.
3. Dilakukan edukasi sebelum proses pengerjaan
4. Melakukan supervisi, monitoring, dan evaluasi dengan menggunakan checklist harian

B. PERAN DARI TIM PPI FKRTL

Membuat ICRA dampak dari bangunan / renovasi
Dalam pembuatan ICRA ini menggunakan tabel yang sudah ditentukan (Infection Control
Risk Assesment)
a. Langkah ke-1
Menentukan identifikasi type/jenis konstruksi kegiatan proyek, dari kegiatan
Pembangunan ini termasuk type D.
Dari hasil penentuan sesuai dengan tabel yang ada.
b. Langkah ke-2
- Menentukan identifikasi grup risiko pasien
- Pasien yang berisiko pada proses ini adalah pasien yang berada di Ruang.
Sehingga identifikasi risiko pasien masuk dalam Resiko Sedang
c. Langkah ke-3
Penentuan diskripsi tindakan pengendalian infeksi berdasarkan KELAS II
- Untuk mencegah kontaminasi sistem aliran udara maka isolasi sistem HVAC
(Heating, Ventilation, dan Air Conditioning) dimana pekerjaan sedang dilakukan
- Segel lubang, pipa, saluran dan lubang-lubang kecil yang bisa menyebabkan
kebocoran
- Membangun serambi/ruangan (ante room) dan semua personil yang melewati
ruangan ini sehingga debu dapat disedot dengan vacum cleaner sebelum
meninggalkan tempat kerja atau mereka bisa memakai kain atau baju kerja yang
dilepas setiap kali mereka meninggalkan tempat kerja
- Semua personil memasuki tempat kerja diwajibkan untuk mengenakan sepatu. Dan
harus diganti setiap kali pekerja keluar area kerja
 - Tidak boleh menghilangkan barier atau partisi dari area kerja sampai proyek selesai
diperiksa oleh Tim PPI. Dibersihkan oleh cleaning servis
- Menghilangkan barier material dengan hati-hati untuk meminimalisasi penyebaran
dari kotoran dan puing-puing yang terkait dengan konstruksi
Jika tidak ada, lakukan spray manual untuk meminimalisasi penyebaran debu
- Area kerja dipel dengan pel basah dengan pembersih/disinfektan
d. Langkah ke-4
Idenfikasi kegiatan di tempat khusus misalnya unit/ poli untuk menilai dampak potensial
e. Langkah ke-5
Dalam hal ini tidak ada kemungkinan kerusakan air
f. Langkah ke-6
Menentukan jam kerja
Jam kerja : pukul 07.00 – 16.00 WIB
Jam istirahat : pukul 12.00 – 13.00
g. Langkah ke-7
Membuat rencana yang memungkinkan untuk jumlah dan tipe tempat/bak cuci tangan
Untuk kebutuhan tempat cuci tangan disediakan di dekat area pembangunan.
h. Langkah ke-8
Apakah IPCN setuju dengan rencana relatif terhadap utilitas ruangan bersih dan kotor
i. Langkah ke-9
1. Rencanakan untuk membahas masalah pencegahan tersebut dengan tim proyek,
misalnya arus lalu lintas, rumah tangga, kapan dan bagaimana dilakukan pembersihan
puing/material yang tidak terpakai.
Penetapan untuk waktu memasukkan material adalah jam sewaktu – waktu di
butuhkan dalam pekerjaan konstruksi.
2. Mengembangkan ijin bangunan / renovasi yang ditandatangani oleh Tim PPI,
pimpinan instalasi/unit kerja dan pimpinan proyek Dalam kerjasama ICRA ini dibuat
peraturan yang berhubungan dengan pencegahan infeksi yang harus ditaati dan
dilaksanakan oleh koordinator dan petugas proyek (Perjanjian ICRA dengan
koordinator terlampir)
a. Memberikan edukasi sebelum memulai pekerjaan pada penggunaan Personal
Protective Equipment (PPE/APD),
- Tujuan edukasi
- Mencegah dan mengurangi terjadinya kecelakaan dan penyakit akibat kerja
- Setiap tenaga kerja dan orang lainnya yang berada di tempat kerja mendapat
perlindungan atas keselamatannya
- Setiap sumber produksi dapat dipakai dan dipergunakan secara aman dan efisien
b. Waktu pemberian
- Sebelum proyek dimulai.
- Setiap kali pergantian pengerjaan proyek berikutnya (jika ada)
c. Edukasi yang diberikan (UU No.1 Tahun 1970 tentang keselamatan tempat kerja)
- Kondisi-kondisi dan bahaya-bahaya serta apa saja yang dapat timbul dari tempat
kerjanya
1) Keselamatan kerja proses pembangunan.
a) Merencanakan langkah-langkah pengamanan K3 untuk semua pekerja yang
berada di tempat kerja sebelum memulai kegiatan bangunan
b) Melakukan engeenering survey, antara lain mencakup:
(1) Melihat kondisi struktur yang akan di bangun termasuk peninjauan atas
kekuatan bangunan, bagian yang tidak stabil dari bangunan dan
kemungkinan collapse
(2) Merencanakan metode, peralatan, dan tenaga yang akan diperlukan untuk
Pembangunan serta untuk kepentingan public
(3) Perhitungkan potensial hazard seperti terkubur, celaka, dll
(4) Menetapkan perangkat K3 ke dalam setiap tahap kegiatan, antara lain,
jarring pengaman, rambu/tanda peringatan, APD, dll
d. Memastikan semua aliran listrik dalam kondisi mati (shut off) sebelum pelaksanaan
pembongkaran dimulai dan saluran air dan gas dalam kondisi mati/tertutup. Jika
dipandang membahayakan, maka aliran listrik, saluran air, dan gas dapat
dipindahkan sementara di luar bangunan dan dalam kondisi aman
e. Menggunakan alat pelindung diri yang sesuai, helm, sepatu bot, sarung tangan,
masker, kacamata, dsb
f. Menyiapkan pelayanan kecelakaan kerja, antara lain: petugas P3K atau tenaga medis
bila perlu, denah, dan rujukan rumah sakit/klinik terdekat, kendaraan untuk
mengangkut, dan alat komunikasi
g. Memasang barikade, pagar pengamanan agar orang lain tidak melewati area
Pembangunan
h. Pembangunan dimulai dengan:
1) Memindahkan benda-benda yang ada di area yang akan di bangun
i. Mengarsipkan semua catatan yang terkait dengan proses pembongkaran bangunan
termasuk foto dokumentasi
j. Bekerja di ketinggian
a) Melakukan identifikasi potensi bahaya semua pekerjaan yang berada diketinggian
dan hasilnya dicatat
 b) Merencanakan pengendalian terhadap kemungkinan risiko yang akan terjadi (risk
control) dan mencatat hasilnya
c) Sebelum bekerja, para pekerja harus mendapat ijin terlebih dahulu dari pelaksana
terkait
d) Memastikan para pekerja yang akan bekerja di ketinggian harus dalam kondisi
sehat dan tidak mempunyai rasa takut bekerja di ketinggian
e) Menggunakan APD yang mamadai sesuai dengan aspek keselamatan kerja,
harness safety belt, helm, dan sepatu bot
f) Memasang tali pengaman (life line) untuk mengaitkan harness safety belt/safety
belt yang cukup kuat dan aman untuk menahan beban pekerja bila terjadi bahaya
dan tidak mengganggu pergerakan pekerja
g) Membuat platform untuk pekerja, alat, dan bahan yang cukup kuat dan aman.
Tepi platform harus diberi railing/pagar pembatas yang kuat/mampu menahan
dorongan minimal 100kg
h) Menempatkan peralatan atau bahan ke dalam kantong/wadah agar tidak mudah
jatuh
i) Menutup lubang yang berukuran leih besar dari telapak kaki dengan bahan yang
cukup kuat
j) Membersihkan platform yang licin sehabis hujan dan pekerjaan dapat dimulai
setelah platform dipastikan aman
k) Bila dipersyaratkan atau bila dipandang perlu maka jaring pengaman harus
dipasang
l) Penumpukan sementara material harus dibatasi dan ditempatkan tidak terlalu ke
tepid an disusun sedemikian rupa sehingga tidak mudah jatuh dan pekerja
memiliki ruang kerja yang cukup leluasa
m) Pelaksana pekerjaan harus memonitor masing-masing lokasi dimana pekerjaan di
ketinggian sedang dilakukan
n) Melakukan inspeksi semua pekerjaan di tempat ketinggian dan hasilnya dicatat, jika
ditemukan kondisi maupun tindakan yang berbahaya segera melporkan ke pelaksana
terkait, dan segera diamankan/diperbaiki
o) Tidak diperkenankan meninggalkan pekerjaan dalam keadaan bahan yang terpasang
mudah terlepas dan peralatan serta bahan sudah tersimpan rapi di kantong.
- Semua pengamanan dan alat-alat perlindungan yang diharuskan dalam semua
tempat kerjanya
- APD bagi tenaga kerja yang bersangkutan
- Pencegahan kecelakaan kerja
 - Pencegahan kebakaran
- Pemberian pertolongan pertama pada kecelakaan
2. Melakukan supervisi, monitoring, dan evaluasi dengan menggunakan checklist
3. Mengikuti pertemuan/rapat-rapat selama proses evaluasi dengan seluruh tim.
 BAB V
DOKUMENTASI

A. FORM ICRA KONSTRUKSI

FORMULIR CEKLIST PERSETUJUAN KONSTRUKSI

Tata cara:
1. formulir ini harus diisi secara lengkap oleh koordinator proyek dan dikirim ke Tim PPI
2. setelah dilakukan peninjauan terhadap proposal proyek, ketua Tim PPI akan
melengkapi dengan rekomendasi dan dikembalikan ke koordinator proyek

LOKASI PROYEK : TANGGAL PROYEK DIMULAI :

RUMAH SAKIT UMUM 07 Agustus 2023
DAERAH PANGGUL
KOORDINATOR PROYEK : MUYANI,S.E ESTIMASI WAKTU : 141 hari

NAMA KONTRAKTOR YANG DISETUJUI :

SUPERVISOR : TELEPON:

Inspeksi dan aktifitas tidak rumit yaitu meliputi :

Membuka plafon atau lantai hanya untuk melihat sekilas (seluas 60
cm2), pengecatan tanpa pengerokan/amplas, melapis dinding dan
TYPE A pekerjaan pelistrikan, panggantian/pemasangan pipa air dengan
gangguan sementara ( 15 menit ) atau pekerjaan/pemeliharaan yang
tidak menimbulkan gangguan seperti suara/debu.

Aktifitas skala kecil, waktu singkat, dan debu sedikit, seperti

meliputi:
Membuka akses ke suatu area/saluran, memotong dinding atau
TYPE B plafon, dimana debu akan berhamburan tetapi dapat terkontrol.
Misal
: instalasi/perbaikan kabel/listrik/telepon/komputer/ dan pengerokan
lapisan dinding yang tidak luas ( 30 menit )
Setiap pekerjaan yang menimbulkan debu cukup banyak, misalnya
pembongkaran dinding atau pembongkaran suatu bagian dari
TYPE C struktur bangunan yang sudah ada, seperti sink, counter top,
pengerokan dan pelapisan dinding yang cukup luas (2 kamar pasien)
dan memerlukan waktu lebih dari 1 jam dan tidak selesai dalam satu
shift
Penghancuran yang bersifat luas dan berat dari suatu konstruksi bangunan
dan proyek renovasi. Membutuhkan waktu yang lebih lama untuk
TYPE D menyelesaikan secara total, ada gangguan terhadap supply air di kamar
pasien ( > 2 kamar), lebih dari 1 jam.
TYPE TYPE D
PROYEK
Rekomendasi Infection Control :

Diminta oleh: Disetujui oleh:

Tanggal: Tanggal:
 CEKLIST PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
DALAM PROYEK BANGUNAN
LOKASI BANGUNAN : TANGGAL PROYEK DIMULAI :
RUMAH SAKIT UMUM 07 Agustus 2023
DAERAH PANGGUL
KOORDINATOR PROYEK : ESTIMASI WAKTU PENGERJAAN :
141 hari
KONTRAKTOR (PELAKSANA) :
CV. TRIDANA

SUPERVISOR: TELEPON:

YA TIDAK AKTIFITAS KONSTRUKSI YA TIDAK GRUP RESIKO

INFEKSI

TYPE A GRUP 1
Pengawasan, aktifitas non invasif Risiko rendah

TYPE B GRUP 2
Aktifitas dalam skala kecil, waktu Risiko sedang
singkat, dan debu minimal
TYPE C GRUP 3
Aktifitas menimbulkan debu Risiko tinggi
dalam jumlah sedang sampai
tinggi, membutuhkan waktu
lebih dari 1 shift kerja untuk
menyelesaikannya
TYPE D GRUP 4
Aktifitas konstruksi perlu waktu Risiko tertinggi
yang lama dan membutuhkan sift
yang berurutan/seharian

CATATAN:
Area risiko rendah : Area kantor dan area public
Area risiko sedang : Front office, out patient department, kitchen, radiologi, endoskopi,
rehabilitasi medic
Area risiko tinggi : Emergency centre, LDS/ruang bersalin, pediatric ward, Pharmacy,
Nursery, laboratorium, ruang prosedur bedah minor
Area risiko tertiggi : ICU, Cath lab, kamar operasi, CSSD, ruang isolasi, CCU/HCU,
NICU, PICU, unit hemodialisa
 SELAMA PROYEK SAAT PROYEK SELESAI
KONSTRUKSI
KELAS I 1. Melakukan pekerjaan 1. Bersihkan area setelah
dengan debu minimal pekerjaan selesai total
2. Segera melakukan
pemasangan kembali setiap
dari plafon atau lantai yang
dilepas untuk pengamatan
secara kasat mata
3. Perombakan yang bersifat
minimal
KELAS II 1. Sediakan sarana untuk 1. Bersihkan lantai dengan air
mencegah pencemaran dan detergen pembersih
udara oleh debu yang 2. Semua kantong sampah
berasal dari area proyek diikat dan dibawa ke lokasi
2. Kendalikan debu saat proses penampungan
memotong dengan 3. Pel lantai atau sedot dengan
semprotan air yang halus vacuum cleaner
3. Lapisi pintu yang tidak 4. Gunakan penyedot debu
digunakan dengan kertas setiap pekerjaan selesai
4. Matikan dan tutup rapat
ventilasi udara
5. Lap permukaan dengan
cairan disinfektan
6. Buang sampah/puing
bangunan dalam wadah
yang bertutup rapat saat
dibawa
keluar area proyek
KELAS III 1. Diperlukan ijin dari 1. Lakukan penyedotan debu
Infection Control sebelum 2. Lakukan pengepelan lantai
proyek dimulai dengan cairan disinfektan
2. Pastikan sistem ventilasi di 3. Lepaskan semua
area proyek dinon-aktifkan partisi/plastik secara hati-
selama proyek berlangsung hati
untuk menghindari 4. Masukkan semua sampah
kontaminasi debu ke sistem ke dalam kantong dan ikat
aliran udara sebelum dibawa ke lokasi
3. Memastikan semua penampungan
perlengkapan untuk 5. Tutup kereta pembawa
mengisolasi area kerja puing
(partisi/dinding sementara) 6. Pindahkan/pisahkan sistem
4. Pastikan tidak ada aliran HVAC saat aktifitas kerja
udara keluar area proyek
5. Tidak melepaskan semua
penghalang debu/partisi
sebelum pekerjaan selesai
KELAS IV 1. Diperlukan ijin dari 1. Lakukan penyedotan debu
Infection Control sebelum dengan vakum cleaner
proyek konstruksi dimulai 2. Pengepelan dengan
2. Hindarkan kontaminasi menggunakan cairan
system saluran udara selama disinfektan
proyek berlangsung 3. Lepaskan semua
3. Pemasangan partisi/pembatas secara
partisi/penghalang debu hati-hati agar tidak ada
yang memadai di sekitar debu yang berhamburan
area kerja 4. Semua sampah harus
4. Pertahankan tekanan negatif dimasukkan ke dalam
untuk menghindarkan debu kantong yang terikat dan
keluar dari area kerja
5. Jangan melepas semua masukkan dalam kontainer
partisi pembatas sebelum yang tertutup
aktifitas selesai dan 5. Pindahkan/pisahkan
pembersihan dilakukan HVAC di area proyek
6. Buat satu ruang transit (ante selama proyek berlangsung
room) yang dapat digunakan
pekerja proyek
membersihkan dirinya
sebelum mereka
meninggalkan area kerja
atau sediakan baju
pelindung
7. Semua personil yang
memasuki area proyek
sebaiknya menggunakan
penutup sepatu
8. Jangan melepaskan semua
pembatas area kerja
sebelum
aktifitas selesai secara total
dan pembersihan dilakukan
Ijin diminta oleh: Ijin diberikan oleh:
Tanggal: Tanggal:
 INFECTION CONTROL CONTRUCTION ROUNDS
COMPLIANCE MONITOR
LOKASI: RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
PANGGUL
UNIT/INSTALASI : -
TIDAK TINDAK LANJUT
NO. STANDAR SESUAI
SESUAI
1. Kontraktor memakai ID Card

2. Kontraktor memakai alat

pelindung diri
3. Exhaust Fan berfungsi

4. Keamanan kerja:
 Tangga
 Signage/tanda risiko
terpeleset
 Larangan merokok
5. Keset pembersih debu bersih

6. Partisi terpasang rapi dan

tertutup dengan baik
7. Peralatan pasien sudah
diamankan dan dikeluarkan
8. Pintu masuk area kerja bersih
dari debu/puing
9. Trolley pembawa sampah
puing tertutup dan bersih
10. Lift khusus untuk pekerja
proyek dan bahan bangunan
11. Semua sampah/puing
dimasukkan ke dalam
wadah/kantong yang tertutup

CATATAN:
 INFECTION CONTROL DAILY COMPLIANCE SURVEY

NAMA : LOKASI :
KONTRAKTOR : INSPEKTOR :
TANGGAL : PUKUL :

NO. DISKRIPSI YA TIDAK PERBAIKAN

1. Semua partisi terpasang rapat,

bersih, dan tidak ada
lubang/celah
2. Keset pembersih debu lembab
tersedia di depan pintu area
proyek dan bersih
3. Pintu keluar masuk area proyek
selalu dalam kondisi tertutup
4. Kerangka pintu/jendela di
sekitar area proyek semua
tertutup rapat dan baik (sealed)
5. Ada papan pemberitahuan
tentang ada
ketidaknyamanan/risiko
timbulnya debu
6. Semua ceiling, lubang AC atau
exhaust fan di area kerja
tertutup
rapat
7. Lantai di dekat proyek
terpelihara kebersihannya dan
tidak berdebu
8. Ada exhaust fan di dalam lokasi
proyek atau filter unit sehingga
debu tidak keluar proyek dan
selalu dibersihkan
9. Semua sampah dan puing dari
hasil aktifitas selalu dibersihkan
setiap hari
10. Semua sampah/puing
dimasukkan ke dalam
wadah/kantong yang tertutup
11. Ada jadwal yang teratur untuk
pembuangan sampah bangunan
12. Ada otorisasi jenis pekerjaan
dan jadwal yang telah dibuat
13. Ada alat pelindung diri yang
digunakan secara benar dan
bersih
 14. Staf proyek tidak menggunakan
baju kerjanya di luar area
proyek:
Kantin atau area perawatan
pasien

B. ALAT PELINDUNG DIRI (APD) PETUGAS BANGUNAN

NO. JENIS APD KEGUNAAN

1. ALAT PELINDUNG KEPALA Safety helmet untuk bekerja di tempat

berisiko krena benda jatuh atau
melayang, dan dilengkapi dengan ikatan
ke dagu untuk menghalangi lepasnya
helm dari kepala akibat menunduk atau
kena benda jatuh

2. ALAT PELINDUNG MUKA Protective goggles untuk melindungi

DAN MATA mata dari percikan logam cair, percikan
bahan kimia, serta kacamata pelindung
untuk pekerjaan menggerinda dan
pekerjaan berdebu

3. ALAT PELINDUNG TANGAN Ada berbagai jenis sarung tangan, antara

lain:
Sarung tangan kulit untuk pekerjaan
pengelasan, pemindahan pipa,melindungi
tangan dari permukaan kasar, dll
Sarung tangan katun  digunakan pada
pekerjaan besi beton, pekerjaan bobokan
dan batu, pelindung pada waktu harus
menaiki tangga untuk pekerjaan
ketinggian
Sarung tangan karet untuk pekerjaan
listrik yang dijaga agar tidak ada yang
robek supaya tidak terjadi bahaya kena
arus listrik
 Sarung tangan asbes/katun/wool
melindungi tangan dari panas dari panas
dan api
Sarung tangan poly vinil chloride dan
neoprene melindungi tangan dari zat
kimia berbahaya dan beracun seperti
asam kuat dan oksidan
Sarung tangan paddle cloth
melindungi tangan dari ujung yang
tajam, pecahan gelas, kotoran, dan
vibrasi Sarung tangan latex
disposable melindungi
tangan dari germ dan bakteri
dan hanya digunakan sekali pakai
4. ALAT PELINDUNG KAKI Sepatu keselamatan disesuaikan dengan
jenis risiko, seperti:
Sol anti slip luar dari karet alam atau
sintetik dengan motif timbul
(permukaannnya kasar)  untuk
mencegah tergelincir
Sol dilapisi logam  untuk mencegah
tusukan dari benda-benda runcing
Terhadap bahaya listrik  sepatu
seluruhnya harus dijahit atau direkat,
tidak boleh menggunakan paku
Sepatu atau sandal yang beralaskan kayu
 baik dipakai pada tempat kerja yang
lembab, lantai yang panas, dan sepatu
boot dari karet sintesis, untuk
pencegahahn bahan-bahan kimia

5. ALAT PELINDUNG Memberikan perlindungan terhadap

PERNAFASAN sumber-sumber bahaya udara di tempat
kerja.
Masker gas dan masker debu  alat
untuk melindungi pernafasan dari gas
beracun dan debu
 6. ALAT PELINDUNG TELINGA Untuk mencegah rusaknya pendengaran
(terutama gendang telinga) dari suara
bising di atas ambang aman seperti
pekerjaan plat logam

7. ALAT PELINDUNG TUBUH Terdapat pakaian kerja khusus sesuai

dengan sumber bahaya yang dapat
dijumpai, seperti:
Terhadap radiasi panas  pakaian yang
berbahan bias merefleksikan panas
biasanya aluminium atau berkilat
Terhadap radiasimengion  pakaian
dilapisi timbale (timah hitam)
Terhadap cairan dan bahan-bahan
kimiawi  pakaian terbuat dari bahan
plastic atau karet
Sabuk pengaman (safety belt) 
mencegah cidera yang lebih parah pada
pekerja yang bekerja di ketinggian lebih
dari 2 mtr

C. RAMBU K3
1. Larangan merokok
2. Larangan menggunakan alat komunikasi (telepon genggam, radio, dll)
3. Larangan mengambil gambar di sekitar area renovasi
4. Larangan menyalakan korek api
5. Larangan makan dan minum
D. DENAH RENCANA PEMBANGUNAN RUANGAN BARU
E. BARIKADE, PAGAR PENGAMANAN
Sebelum dan sesudah
KETERANGAN:
1. Pengaturan lalu lintas proyek
a. Penerapan satu pintu utama sebagai kontrol keluar masuk pekerja dan siapapun
yang terlibat dalam area proyek (foto)
b. Siapapun yang masuk area proyek diskrining lewat kelengkapan APD.
c. Material bangunan sisa keluar lewat pintu yang berbeda untuk mencegah
penyebaran debu.
d. Transportasi limbah proyek ditutup untuk mencegah penyebaran debu.

e. Penutupan/pemasangan barrier di area proyek.

f. Jalan kerja orang dioptimalkan senantiasa bersih, rapi, dilakukan pembersihan setiap saat.
2. Jalur evakuasi
a. Bila ditemukan asap/api kecil di ruangan terindikasi oleh api segera matikan
dengan menggunakan APAR ( Alat Pemadam Api Ringan)
b. Bila gagal segera teriak kebakaran/cari tombol ALARM terdekat, pencet 1 kali
c. Hubungi security dan petugas bangunan yang lainnya untuk menanggulangi
kebakaran sampai Dinas PMK datang
d. Evakuasi melalui pintu utama masuk petugas proyek dan pintu keluar sisa bahan
bangunan
e. Berkumpul di titik evakuasi terdekat dan lakukan absensi
f. Bila LENGKAP, maka laporan kepada mandor proyek, SELESAI
g. Bila BELUM LENGKAP, maka cari dengan petugas pemadam kebakaran.