REKAP JASA PELAYANAN PERSALINAN JAMKESDA

PUSKESMAS NGUMPAKDALEM
BULAN : APRIL 2016

Jumlah
No. Poli/Polindes Vol. Jaspel Jasa Sarana Retribusi Klaim Jaspel
Klaim

PERTOLONGAN PERSALINAN
I Persalinan polindes Ngumpakdalem
1 Anik Nurhayati 1 Rp. 587,500 Rp. 12,500 Rp. 600,000 Rp. 600,000 Rp. 585,000
II Persalinan polindes Ngulanan
1 Juwariyah 1 Rp. 587,500 Rp. 12,500 Rp. 600,000 Rp. 600,000 Rp. 585,000

Jumlah 2 Rp. 1,175,000 Rp. 25,000 Rp. 1,200,000 Rp. 1,200,000 Rp. 1,170,000

Mengetahui, Verivikator Jasa Pelayanan

Kepala Puskesmas Ngumpakdalem JAMKESDA

dr. AULIA MUSTIKA DEVI SUYANTO

NIP. 19790604201001.2.003 NIP. 19610409 198508 1 003

REKAP JASA PELAYANAN PERSALINAN JAMKESDA

PUSKESMAS NGUMPAKDALEM
BULAN : MEI 2016

Jumlah
No. Poli/Polindes Vol. Jaspel Jasa Sarana Retribusi Klaim Jaspel
Klaim

PERTOLONGAN PERSALINAN
I Persalinan polindes Ngumpakdalem
1 Susiati 1 Rp. 585,000 Rp. 12,500 Rp. 600,000 Rp. 600,000 Rp. 585,000
II Persalinan polindes Ngulanan
1 Sunarti 1 Rp. 585,000 Rp. 12,500 Rp. 600,000 Rp. 600,000 Rp. 585,000
Jumlah 2 Rp. 1,170,000 Rp. 25,000 Rp. 1,200,000 Rp. 1,200,000 Rp. 1,170,000

Mengetahui, Verivikator Jasa Pelayanan

Kepala Puskesmas Ngumpakdalem JAMKESDA

[=

dr. AULIA MUSTIKA DEVI SUYANTO

NIP. 19790604201001.2.003 NIP. 19610409 198508 1 003
JAMKESDA
M

BAHAN SPJ
Dinkes Jaspel Langsung Jaspel Tak Langsung
Renum Pimp. Jumlah
2,5% - 5% Dokter Bidan
15% - 31% 1.5% - 4%

Rp. 8,775 Rp. 555,750 Rp. 11,700 Rp. 8,775 Rp. 585,000

Rp. 8,775 Rp. 555,750 Rp. 11,700 Rp. 8,775 Rp. 585,000

Rp. 17,550 Rp. 1,111,500 Rp. 23,400 Rp. 17,550 Rp. 1,170,000

Bojonegoro,
Bendahara Pengelola Jaspel

PRAYOGO PUJIAN.S Kep Ns.

NIP. 196504201987.1.012

JAMKESDA
M

BAHAN SPJ
Dinkes Jaspel Langsung Jaspel Tak Langsung
Renum Pimp. Jumlah
2,5% - 5% Dokter Bidan
15% - 31% 1.5% - 4%

Rp. 8,775 Rp. 555,750 Rp. 11,700 Rp. 8,775 Rp. 585,000

Rp. 8,775 Rp. 555,750 Rp. 11,700 Rp. 8,775 Rp. 585,000
Rp. 17,550 Rp. 1,111,500 Rp. 23,400 Rp. 17,550 Rp. 1,170,000

Bojonegoro,
Bendahara Pengelola Jaspel

PRAYOGO PUJIAN.S Kep Ns.

NIP. 196504201987.1.012
 BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
JAMKESDA KESEHATAN KC BOJONEGORO

TANGGAL MASUK : 30 Mei 2016 TGL.TERIMA : ............... TGL.TERIMA KEU : ..........

NO.REG MASUK : 08 /JKD/07/2015 : ............... NO REG KEU : ...........

JENIS TAGIHAN : Klaim jamkesda NAMA PPK : Puskesmas Ngumpakdalem

JENIS PELAYANAN : Persalinan KODE PPK : 0502
NAMA PENGAJU : Puskesmas Ngumpakdalem BLN/THN PELAYANAN : MEI 2016
ALAMAT : Jl. KH M Rosyid Km 5
TELPON : 0353 887107

DIAJUKAN (DIISI PENGAJU KLAIM) DISETUJUI (DIISI JAMKESDA KESEHATAN)

JUMLAH JUMLAH
URAIAN TINDAK KODE
N0 TINDAKAN
BIAYA KASUS AN BIAYA AKUN KASUS
HR/R/RB
HR/R/RB
1 Susiati 1 600,000
2 Henik Purwati 1 600,000
3 Sunarti 1 600,000

JUMLAH 1,800,000

Bojonegoro, ........................... Bojonegoro, ...........................

Kepala Puskesmas Ngumpakdalem VERIFIKATOR KABUPATEN

dr. Aulia Mustika Devi ..........................................................

NIP: 19790604 201001 2 003
 BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
JAMKESDA KESEHATAN KC BOJONEGORO

TANGGAL MASUK : 30 April 2016 TGL.TERIMA : ............... TGL.TERIMA KEU : ..........

NO.REG MASUK : 08 /JKD/07/2015 : ............... NO REG KEU : ...........

JENIS TAGIHAN : Klaim jamkesda NAMA PPK : Puskesmas Ngumpakdalem

JENIS PELAYANAN : Persalinan KODE PPK : 0502
NAMA PENGAJU : Puskesmas Ngumpakdalem BLN/THN PELAYANAN : APRIL 2016
ALAMAT : Jl. KH M Rosyid Km 5
TELPON : 0353 887107

DIAJUKAN (DIISI PENGAJU KLAIM) DISETUJUI (DIISI JAMKESDA KESEHATAN)

JUMLAH JUMLAH
URAIAN TINDAK KODE
N0 TINDAKAN
BIAYA KASUS AN BIAYA AKUN KASUS
HR/R/RB
HR/R/RB
1 Anik Nurhayati 1 600,000
1 Juwariyah 1 600,000

JUMLAH 1,200,000

Bojonegoro, ........................... Bojonegoro, ...........................

Kepala Puskesmas Ngumpakdalem VERIFIKATOR KABUPATEN

dr. Aulia Mustika Devi ..........................................................

NIP: 19790604 201001 2 003
 L.TERIMA KEU : ..............
O REG KEU : ..............

uskesmas Ngumpakdalem

SDA KESEHATAN)
MLAH

BIAYA

ABUPATEN

.......................
 L.TERIMA KEU : ..............
O REG KEU : ..............

uskesmas Ngumpakdalem

PRIL 2016

SDA KESEHATAN)
MLAH

BIAYA

ABUPATEN

.......................
 REKAP PENGAJUAN KLAIM PERSALINAN DI
Bulan : APRIL 2016
NO NAMA PENDERITA NOMOR KARTU ALAMAT NO.TELP/HP
JAMKESDA

1 Anik Nurhayati 100,537,003,400 Sendangrejo Rt.23 Rw 3

2 Juwariyah 14.35.22.091719 Ngablak Rt.20 Rw.3

JUMLAH

Verifikator Klaim Persalinan

CATUR PUPUT F

REKAP PENGAJUAN KLAIM PERSALINAN DI

Bulan : MEI 2016
NO NAMA PENDERITA NOMOR KARTU ALAMAT NO.TELP/HP
JAMKESDA

1 Susiati 14.35.22.089537 Ngumpakdalem Rt.24 Rw.5

474/010/412.515.
2 Ngablak Rt.2 Rw.1
Henik Purwati 16/2011
3 Sunarti 14.35.22.091721 Ngablak Rt.20 Rw.3

JUMLAH

Verifikator Klaim Persalinan

CATUR PUPUT F
AJUAN KLAIM PERSALINAN DI FASKES TK. I

GPA(GRAVID/
TANGGAL PELAYANAN PARTUS/ JENIS PELAYANAN (PENYULIT/TANPA BESARAN TARIF PAKET
PENYULIT)
BIDAN YANG
MELAYANI
ABORTUS
14,-4-2016 G3P2A1 Persalinan Normal Rp600,000 Eny Wihayati
1-,-4-2016 G3P2A0 Persalinan Normal Rp600.000 Elmi Suhariati

Rp 1.200.000

Bojonegoro, ………...………….. 2016

Yang mengajukan

dr. AULIA MUSTIKA DEVI

NIP.197906042010012003

AJUAN KLAIM PERSALINAN DI FASKES TK. I

GPA(GRAVID/ JENIS PELAYANAN (PENYULIT/TANPA BIDAN YANG

TANGGAL PELAYANAN PARTUS/ BESARAN TARIF PAKET
ABORTUS PENYULIT) MELAYANI

25-May-16 G3P2A0 Persalinan Normal Rp600,000 Eny Wihayati

1-May-16 G2P1A0 Persalinan Normal Rp600.000 Elmi Suhariati
6-May-16 G2P1A0 Persalinan Normal Rp600.000 Elmi Suhariati

Rp1,800,000

Bojonegoro, ………...………….. 2016

Yang mengajukan
dr. AULIA MUSTIKA DEVI
NIP.197906042010012003
SUDAH DITERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOJONEGORO
UNTUK PEMBAYARAN : JASA PELAYANAN LANGSUNG (PERSALINAN JAMKESDA)
BAGIAN BULAN : APRIL 2016
PUSKESMAS : NGUMPAKDALEM
BEBAN ANGGARAN : APBD KABUPATEN BOJONEGORO
TAHUN ANGGARAN : 2015
KODE REKENING : 1.02.1.02.01.16.13 5.2.1.01.06
JUMLAH UANG : Rp 1,111,500
TERBILANG : SATU JUTA SERATUS SEBELAS RIBU LIMA RATUS RUPIAH
dengan rincian :

Jasa Dinkes 1,5 Jaspel Tanda

No Nama / Golongan Jabatan Langsung PPH Diterima
pelayanan %(max) ( 80% max) tangan

1 2 3 4 5 6 7 8 9
Persalinan Jamkesda

1 Eny Wihayati Bidan 585,000 8,775 555,750 27,788 527,962 1

2 Elmi Suhariati Bidan 585,000 8,775 555,750 - 555,750 2

JUMLAH 1,170,000 17,550 1,111,500 27,788 1,083,712

Bojonegoro tgl, 30 April 2016

Penanggung Jawab
Pengelola
Jasa
Kepala Puskesmas Ngumpakdalem pelayanan

dr. AULIA MUSTIKA DEVI PRAYOGO PUJIANTO

NIP. 19790604201001.2.003 NIP : 19630510 198403 1 007

Mengetahui/Setuju dibayar Lunas dibayar Tgl, …………………..

KPA.Kegiatan Penyediaan Biaya Pejabat Pelaksana Tenhnik Bendahara Pengeluaran -
Operasional & Pemeliharaan Kegiatan ( PPTK) Pembantu.

dr. Syaiful Rahmad, Msi Purwani Pujiastuti, SKM Pristiya Maulaningrum, SKM
NIP. 19630219 198903 1 006 NIP. 19771010 200604 2 041 NIP. 19841216 201101 2 015
SUDAH DITERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOJONEGORO
UNTUK PEMBAYARAN : JASA PELAYANAN LANGSUNG (PERSALINAN JAMKESDA)
BAGIAN BULAN : MEI 2016
PUSKESMAS : NGUMPAKDALEM
BEBAN ANGGARAN : APBD KABUPATEN BOJONEGORO
TAHUN ANGGARAN : 2015
KODE REKENING : 1.02.1.02.01.16.13 5.2.1.01.06
JUMLAH UANG : Rp 1,111,500
TERBILANG : SATU JUTA SERATUS SEBELAS RIBU LIMA RATUS RUPIAH
dengan rincian :
Jaspel
No Nama / Golongan Jabatan Jasa Dinkes 1,5 Langsung PPH Diterima Tanda
pelayanan %(max) tangan
( 80% max)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Persalinan Jamkesda
1 Eny Wihayati Bidan 585,000 8,775 555,750 27,788 527,962 1

2 Elmi Suhariati Bidan 585,000 8,775 555,750 - 555,750 2

JUMLAH 1,170,000 17,550 1,111,500 27,788 1,083,712

Bojonegoro tgl, 30 Mei 2016

Penanggung Jawab
Pengelola
Jasa
Kepala Puskesmas Ngumpakdalem pelayanan

dr. AULIA MUSTIKA DEVI PRAYOGO PUJIANTO

NIP. 19790604201001.2.003 NIP : 19630510 198403 1 007

Mengetahui/Setuju dibayar Lunas dibayar Tgl, …………………..

KPA.Kegiatan Penyediaan Biaya Pejabat Pelaksana Tenhnik Bendahara Pengeluaran -
Operasional & Pemeliharaan Kegiatan ( PPTK) Pembantu.

dr. Syaiful Rahmad, Msi Purwani Pujiastuti, SKM Pristiya Maulaningrum, SKM
NIP. 19630219 198903 1 006 NIP. 19771010 200604 2 041 NIP. 19841216 201101 2 015
SUDAH DITERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOJONEGORO
UNTUK PEMBAYARAN : JASA PELAYANAN LANGSUNG (PERSALINAN JAMKESDA)
BAGIAN BULAN : JANUARI 2016
PUSKESMAS : NGUMPAKDALEM
BEBAN ANGGARAN : APBD KABUPATEN BOJONEGORO
TAHUN ANGGARAN : 2015
KODE REKENING : 1.02.1.02.01.16.13 5.2.1.01.06
JUMLAH UANG : Rp 555,750
TERBILANG :LIMA RATUS LIMA PULUH LIMA RIBU TUJUH RATUS LIMA PULUH RUPIAH
dengan rincian :
Jaspel
No Nama / Golongan Jabatan Jasa Dinkes 1,5 Langsung PPH Diterima Tanda
pelayanan %(max) tangan
( 80% max)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Persalinan Jamkesda
1 Eny Wihayati Bidan 585,000 8,775 555,750 27,788 527,962 1

JUMLAH 585,000 8,775 555,750 27,788 527,962

Bojonegoro tgl, 30 Januari 2016

Penanggung Jawab
Pengelola
Jasa
Kepala Puskesmas Ngumpakdalem pelayanan

dr. AULIA MUSTIKA DEVI PRAYOGO PUJIANTO

NIP. 19790604201001.2.003 NIP : 19630510 198403 1 007

Mengetahui/Setuju dibayar Lunas dibayar Tgl, …………………..

KPA.Kegiatan Penyediaan Biaya Pejabat Pelaksana Tenhnik Bendahara Pengeluaran -
Operasional & Pemeliharaan Kegiatan ( PPTK) Pembantu.

dr. Syaiful Rahmad, Msi Purwani Pujiastuti, SKM Pristiya Maulaningrum, SKM
NIP. 19630219 198903 1 006 NIP. 19771010 200604 2 041 NIP. 19841216 201101 2 015
SUDAH DITERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOJONEGORO
UNTUK PEMBAYARAN : JASA PELAYANAN LANGSUNG (PERSALINAN JAMKESDA)
BAGIAN BULAN : MARET 2016
PUSKESMAS : NGUMPAKDALEM
BEBAN ANGGARAN : APBD KABUPATEN BOJONEGORO
TAHUN ANGGARAN : 2015
KODE REKENING : 1.02.1.02.01.16.13 5.2.1.01.06
JUMLAH UANG : Rp 1,111,500
TERBILANG : SATU JUTA SERATUS SEBELAS RIBU LIMA RATUS RUPIAH
dengan rincian :
Jaspel
No Nama / Golongan Jabatan Jasa Dinkes 1,5 Langsung PPH Diterima Tanda
pelayanan %(max) tangan
( 80% max)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Persalinan Jamkesda
1 Ika Kurniawati Bidan 585,000 8,775 555,750 - 527,962 1

2 Erni Yunita Pratiwi Bidan 585,000 8,775 555,750 - 527,962 2

JUMLAH 1,170,000 17,550 1,111,500 0 1,055,924

Bojonegoro tgl, 30 Maret 2016

Penanggung Jawab
Pengelola
Jasa
Kepala Puskesmas Ngumpakdalem pelayanan

dr. AULIA MUSTIKA DEVI PRAYOGO PUJIANTO

NIP. 19790604201001.2.003 NIP : 19630510 198403 1 007

Mengetahui/Setuju dibayar Lunas dibayar Tgl, …………………..

KPA.Kegiatan Penyediaan Biaya Pejabat Pelaksana Tenhnik Bendahara Pengeluaran -
Operasional & Pemeliharaan Kegiatan ( PPTK) Pembantu.

dr. Syaiful Rahmad, Msi Purwani Pujiastuti, SKM Pristiya Maulaningrum, SKM
NIP. 19630219 198903 1 006 NIP. 19771010 200604 2 041 NIP. 19841216 201101 2 015
SUDAH DITERIMA DARI :PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOJONEGORO
UNTUK PEMBAYARAN :JASA PELAYANAN TAK LANGSUNG PERSALINAN JAMKESDA
BAGIAN BULAN : MARET 2016
PUSKESMAS :NGUMPAKDALEM
BEBAN ANGGARAN :APBD KABUPATEN BOJONEGORO
TAHUN ANGGARAN :2016
KODE REKENING : 1.02.1.02.01.16.13 5.2.1.01.06
JUMLAH UANG Rp. 23,400
TERBILANG : DUA PULUH TIGA RIBU EMPAT RATUS RUPIAH.

dengan rincian :
No. Nama / Golongan Jabatan Remonerasi PPH Diterima Tanda Tangan
1 2 3 6 7 8 9
1 Dr. aulia mustika devi.Gol III/b Kapus Rp. 940 47.00 893 1
2 Drg.Sobrina D A Gol IV/a Dr Gigi Rp. 940 141.00 799 2
3 Yayuk Widayati. Gol III/d Perawat gigi Rp. 614 31.00 583 3
4 Prayogo P. S.Kep. Gol III/d Perawat Rp. 912 46.00 866 4
5 Eny Wihayati S.St. gol III/d Bidan Rp. 886 45.00 841 5
6 Achirul Hidayat. Gol III/c Koim Rp. 858 43.00 815 6
7 Sri Murtini S.St. Gol . III/d Bidan Rp. 858 43.00 815 7
8 Enty Finawati Gol. III/b Administrasi Rp. 586 30.00 556 8
9 Nurhadi S.Kep.Ners. Gol. III/b Perawat Rp. 858 43.00 815 9
10 Dwi Asih A Amd.Keb Gol III/c Perawat Rp. 858 43.00 815 10
11 Sri Andri I Amd.Keb Gol III/c Bidan Desa Rp. 858 43.00 815 11
12 Sudarsono S.Kep Gol III/a Perawat Rp. 586 30.00 556 12
13 Sikar amd.Keb Gol. III/c Bidan Desa Rp. 886 45.00 841 13
14 Dahlia Amd.Kep Gol III/a Perawat Rp. 858 43.00 815 14
15 Sumiati Amd.Kep Gol. III/d Perawat Rp. 858 43.00 815 15
16 Fitria N. Amd.Keb Gol III/a Bidan Desa Rp. 858 43.00 815 16
17 Ribut Eka Setyani Gol II/b Bidan Desa Rp. 858 - 858 17
18 Yustika Y Amd.Keb. Gol II/b Bidan Rp. 668 - 668 18
19 Elmi SAmd.Keb Gol II/c Bidan Rp. 858 - 858 19
20 Nurhayati.Amd.Keb/IIa Bidan Rp. 758 - 758 20
21 Sadikun Sopir Rp. 478 - 478 21
22 Moch. Jaenuri Administrasi Rp. 476 - 476 22
23 Ika Kurniawati Amd.Keb Bidan Desa Rp. 802 - 802 23
24 Ika Rohmawati Amd.Kep Perawat Rp. 802 - 802 24
25 Santi Rohani Amd.Kep Perawat Rp. 802 - 802 25
26 Leny Marbetha Amd.Kep Perawat Rp. 802 - 802 26
27 Esti Dwiyantika.Amd.keb Bidan Desa Rp. 856 - 856 27
28 Erni Yunita P. Amd.Keb Bidan Desa Rp. 802 - 802 28
29 Siti Murziatin. Amd.Kep Perawat Rp. 802 - 802 29
30 Safi'i Pjg. malam Rp. 422 - 422 30
JUMLAH Rp. 23,400 759.0 22,641

Bojonegoro tgl, 30 Maret 2016

Penaggungjawab.
Kepala Puskesmas Ngumpakdalem Pengelola Jasa Pelayanan
 dr. AULIA MUSTIKA DEVI PRAYOGO PUJIANTO
NIP:19790604 201001 2 003 NIP: 10630510 198403 1 007

Mengetahui/Setuju dibayar Lunas dibayar Tgl, ……

KPA.Kegiatan Penyediaan Biaya Pejabat Pelaksana Tenhnik Bendahara Pengeluaran .
Operasional & Pemeliharaan Kegiatan ( PPTK) Pembantu.

dr. Syaiful Rahmad, Msi Purwani Pujiastuti, SKM Pristiya Maulaningrum, SKM
NIP. 19630219 198903 1 006 NIP. 19771010 200604 2 041 NIP. 19841216 201101 2 015

SUDAH DITERIMA DARI :PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOJONEGORO

UNTUK PEMBAYARAN :JASA PELAYANAN TAK LANGSUNG PERSALINAN JAMKESDA
BAGIAN BULAN :MEI 2016
PUSKESMAS :NGUMPAKDALEM
BEBAN ANGGARAN :APBD KABUPATEN BOJONEGORO
TAHUN ANGGARAN :2016
KODE REKENING : 1.02.1.02.01.16.13 5.2.1.01.06
JUMLAH UANG Rp. 23,400
TERBILANG : DUA PULUH TIGA RIBU EMPAT RATUS RUPIAH.

dengan rincian :
No. Nama / Golongan Jabatan Remonerasi PPH Diterima Tanda Tangan
1 2 3 6 7 8 9
1 Dr. aulia mustika devi.Gol III/b Kapus Rp. 940 47.00 893 1
2 Drg.Sobrina D A Gol IV/a Dr Gigi Rp. 940 141.00 799 2
3 Yayuk Widayati. Gol III/d Perawat gigi Rp. 614 31.00 583 3
4 Prayogo P. S.Kep. Gol III/d Perawat Rp. 912 46.00 866 4
5 Eny Wihayati S.St. gol III/d Bidan Rp. 886 45.00 841 5
6 Achirul Hidayat. Gol III/c Koim Rp. 858 43.00 815 6
7 Sri Murtini S.St. Gol . III/d Bidan Rp. 858 43.00 815 7
8 Enty Finawati Gol. III/b Administrasi Rp. 586 30.00 556 8
9 Nurhadi S.Kep.Ners. Gol. III/b Perawat Rp. 858 43.00 815 9
10 Dwi Asih A Amd.Keb Gol III/c Perawat Rp. 858 43.00 815 10
11 Sri Andri I Amd.Keb Gol III/c Bidan Desa Rp. 858 43.00 815 11
12 Sudarsono S.Kep Gol III/a Perawat Rp. 586 30.00 556 12
13 Sikar amd.Keb Gol. III/c Bidan Desa Rp. 886 45.00 841 13
14 Dahlia Amd.Kep Gol III/a Perawat Rp. 858 43.00 815 14
15 Sumiati Amd.Kep Gol. III/d Perawat Rp. 858 43.00 815 15
16 Fitria N. Amd.Keb Gol III/a Bidan Desa Rp. 858 43.00 815 16
17 Ribut Eka Setyani Gol II/b Bidan Desa Rp. 858 - 858 17
18 Yustika Y Amd.Keb. Gol II/b Bidan Rp. 668 - 668 18
19 Elmi SAmd.Keb Gol II/c Bidan Rp. 858 - 858 19
20 Nurhayati.Amd.Keb/IIa Bidan Rp. 758 - 758 20
21 Sadikun Sopir Rp. 478 - 478 21
22 Moch. Jaenuri Administrasi Rp. 476 - 476 22
23 Ika Kurniawati Amd.Keb Bidan Desa Rp. 802 - 802 23
 24 Ika Rohmawati Amd.Kep Perawat Rp. 802 - 802 24
25 Santi Rohani Amd.Kep Perawat Rp. 802 - 802 25
26 Leny Marbetha Amd.Kep Perawat Rp. 802 - 802 26
27 Esti Dwiyantika.Amd.keb Bidan Desa Rp. 856 - 856 27
28 Erni Yunita P. Amd.Keb Bidan Desa Rp. 802 - 802 28
29 Siti Murziatin. Amd.Kep Perawat Rp. 802 - 802 29
30 Safi'i Pjg. malam Rp. 422 - 422 30
JUMLAH Rp. 23,400 759.0 22,641

Bojonegoro tgl, 30 Mei 2016

Penaggungjawab.
Kepala Puskesmas Ngumpakdalem Pengelola Jasa Pelayanan

dr. AULIA MUSTIKA DEVI PRAYOGO PUJIANTO

NIP:19790604 201001 2 003 NIP: 10630510 198403 1 007

Mengetahui/Setuju dibayar Lunas dibayar Tgl, ……

KPA.Kegiatan Penyediaan Biaya Pejabat Pelaksana Tenhnik Bendahara Pengeluaran .
Operasional & Pemeliharaan Kegiatan ( PPTK) Pembantu.

dr. Syaiful Rahmad, Msi Purwani Pujiastuti, SKM Pristiya Maulaningrum, SKM
NIP. 19630219 198903 1 006 NIP. 19771010 200604 2 041 NIP. 19841216 201101 2 015

SUDAH DITERIMA DARI :PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOJONEGORO

UNTUK PEMBAYARAN :JASA PELAYANAN TAK LANGSUNG PERSALINAN JAMKESDA
BAGIAN BULAN :JANUARI 2016
PUSKESMAS :NGUMPAKDALEM
BEBAN ANGGARAN :APBD KABUPATEN BOJONEGORO
TAHUN ANGGARAN :2016
KODE REKENING : 1.02.1.02.01.16.13 5.2.1.01.06
JUMLAH UANG Rp. 11,700
TERBILANG :SEBELAS RIBU TUJUH RATUS RUPIAH

dengan rincian :
No. Nama / Golongan Jabatan Remonerasi PPH Diterima Tanda Tangan
1 2 3 6 7 8 9
1 Dr. aulia mustika devi.Gol III/b Kapus Rp. 1,100 55.00 1,045 1
2 Drg.Sobrina D A Gol IV/a Dr Gigi Rp. 1,050 158.00 892 2
3 Yayuk Widayati. Gol III/d Perawat gigi Rp. 400 20.00 380 3
4 Prayogo P. S.Kep. Gol III/d Perawat Rp. 500 25.00 475 4
5 Eny Wihayati S.St. gol III/d Bidan Rp. 500 25.00 475 5
6 Achirul Hidayat. Gol III/c Koim Rp. 400 20.00 380 6
7 Sri Murtini S.St. Gol . III/d Bidan Rp. 400 20.00 380 7
8 Enty Finawati Gol. III/b Administrasi Rp. 400 20.00 380 8
9 Nurhadi S.Kep.Ners. Gol. III/b Perawat Rp. 400 20.00 380 9
 10 Dwi Asih A Amd.Keb Gol III/c Perawat Rp. 400 20.00 380 10
11 Sri Andri I Amd.Keb Gol III/c Bidan Desa Rp. 300 15.00 285 11
12 Sudarsono S.Kep Gol III/a Perawat Rp. 300 15.00 285 12
13 Sikar amd.Keb Gol. III/c Bidan Desa Rp. 300 15.00 285 13
14 Dahlia Amd.Kep Gol III/a Perawat Rp. 400 20.00 380 14
15 Sumiati Amd.Kep Gol. III/d Perawat Rp. 400 20.00 380 15
16 Fitria N. Amd.Keb Gol III/a Bidan Desa Rp. 300 15.00 285 16
17 Ribut Eka Setyani Gol II/b Bidan Desa Rp. 300 - 300 17
18 Yustika Y Amd.Keb. Gol II/b Bidan Rp. 400 - 400 18
19 Elmi SAmd.Keb Gol II/c Bidan Rp. 400 - 400 19
20 Nurhayati.Amd.Keb/IIa Bidan Rp. 250 - 250 20
21 Sadikun Sopir Rp. 250 - 250 21
22 Moch. Jaenuri Administrasi Rp. 200 - 200 22
23 Ika Kurniawati Amd.Keb Bidan Desa Rp. 300 - 300 23
24 Ika Rohmawati Amd.Kep Perawat Rp. 300 - 300 24
25 Santi Rohani Amd.Kep Perawat Rp. 300 - 300 25
26 Leny Marbetha Amd.Kep Perawat Rp. 300 - 300 26
27 Esti Dwiyantika.Amd.keb Bidan Desa Rp. 300 - 300 27
28 Erni Yunita P. Amd.Keb Bidan Desa Rp. 300 - 300 28
29 Siti Murziatin. Amd.Kep Perawat Rp. 300 - 300 29
30 Safi'i Pjg. malam Rp. 250 - 250 30
JUMLAH Rp. 11,700 483.0 11,217

Bojonegoro tgl, 30 Mei 2016

Penaggungjawab.
Kepala Puskesmas Ngumpakdalem Pengelola Jasa Pelayanan

dr. AULIA MUSTIKA DEVI PRAYOGO PUJIANTO

NIP:19790604 201001 2 003 NIP: 10630510 198403 1 007

Mengetahui/Setuju dibayar Lunas dibayar Tgl, ……

KPA.Kegiatan Penyediaan Biaya Pejabat Pelaksana Tenhnik Bendahara Pengeluaran .
Operasional & Pemeliharaan Kegiatan ( PPTK) Pembantu.

dr. Syaiful Rahmad, Msi Purwani Pujiastuti, SKM Pristiya Maulaningrum, SKM
NIP. 19630219 198903 1 006 NIP. 19771010 200604 2 041 NIP. 19841216 201101 2 015

SUDAH DITERIMA DARI :PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOJONEGORO

UNTUK PEMBAYARAN :JASA PELAYANAN TAK LANGSUNG PERSALINAN JAMKESDA
BAGIAN BULAN :Maret 2016
PUSKESMAS :NGUMPAKDALEM
BEBAN ANGGARAN :APBD KABUPATEN BOJONEGORO
TAHUN ANGGARAN :2016
KODE REKENING : 1.02.1.02.01.16.13 5.2.1.01.06
JUMLAH UANG Rp. 23,400
TERBILANG :DUA PULUH TIGA RIBU EMPAT RATUS RUPIAH
dengan rincian :
No. Nama / Golongan Jabatan Remonerasi PPH Diterima Tanda Tangan
1 2 3 6 7 8 9
1 Dr. aulia mustika devi.Gol III/b Kapus Rp. 1,300 65.00 1,235 1
2 Drg.Sobrina D A Gol IV/a Dr Gigi Rp. 1,000 150.00 850 2
3 Yayuk Widayati. Gol III/d Perawat gigi Rp. 800 40.00 760 3
4 Prayogo P. S.Kep. Gol III/d Perawat Rp. 800 40.00 760 4
5 Eny Wihayati S.St. gol III/d Bidan Rp. 800 40.00 760 5
6 Achirul Hidayat. Gol III/c Koim Rp. 800 40.00 760 6
7 Sri Murtini S.St. Gol . III/d Bidan Rp. 800 40.00 760 7
8 Enty Finawati Gol. III/b Administrasi Rp. 800 40.00 760 8
9 Nurhadi S.Kep.Ners. Gol. III/b Perawat Rp. 800 40.00 760 9
10 Dwi Asih A Amd.Keb Gol III/c Perawat Rp. 800 40.00 760 10
11 Sri Andri I Amd.Keb Gol III/c Bidan Desa Rp. 750 38.00 712 11
12 Sudarsono S.Kep Gol III/a Perawat Rp. 750 38.00 712 12
13 Sikar amd.Keb Gol. III/c Bidan Desa Rp. 750 38.00 712 13
14 Dahlia Amd.Kep Gol III/a Perawat Rp. 800 40.00 760 14
15 Sumiati Amd.Kep Gol. III/d Perawat Rp. 800 40.00 760 15
16 Fitria N. Amd.Keb Gol III/a Bidan Desa Rp. 750 38.00 712 16
17 Ribut Eka Setyani Gol II/b Bidan Desa Rp. 750 - 750 17
18 Yustika Y Amd.Keb. Gol II/b Bidan Rp. 800 - 800 18
19 Elmi SAmd.Keb Gol II/c Bidan Rp. 800 - 800 19
20 Nurhayati.Amd.Keb/IIa Bidan Rp. 800 - 800 20
21 Sadikun Sopir Rp. 650 - 650 21
22 Moch. Jaenuri Administrasi Rp. 650 - 650 22
23 Ika Kurniawati Amd.Keb Bidan Desa Rp. 750 - 750 23
24 Ika Rohmawati Amd.Kep Perawat Rp. 750 - 750 24
25 Santi Rohani Amd.Kep Perawat Rp. 650 - 650 25
26 Leny Marbetha Amd.Kep Perawat Rp. 750 - 750 26
27 Esti Dwiyantika.Amd.keb Bidan Desa Rp. 750 - 750 27
28 Erni Yunita P. Amd.Keb Bidan Desa Rp. 750 - 750 28
29 Siti Murziatin. Amd.Kep Perawat Rp. 650 - 650 29
30 Safi'i Pjg. malam Rp. 600 - 600 30
JUMLAH Rp. 23,400 767.0 22,633

Bojonegoro tgl, 30 Maret 2016

Penaggungjawab.
Kepala Puskesmas Ngumpakdalem Pengelola Jasa Pelayanan

dr. AULIA MUSTIKA DEVI PRAYOGO PUJIANTO

NIP:19790604 201001 2 003 NIP: 10630510 198403 1 007

Mengetahui/Setuju dibayar Lunas dibayar Tgl, ……

KPA.Kegiatan Penyediaan Biaya Pejabat Pelaksana Tenhnik Bendahara Pengeluaran .
Operasional & Pemeliharaan Kegiatan ( PPTK) Pembantu.

dr. Syaiful Rahmad, Msi Purwani Pujiastuti, SKM Pristiya Maulaningrum, SKM
NIP. 19630219 198903 1 006 NIP. 19771010 200604 2 041 NIP. 19841216 201101 2 015
 Rp. -

Rp. 940 Rp. 940

Rp. 614 Rp. 614
Rp. 912 Rp. 912
Rp. 886 Rp. 886
Rp. 858 Rp. 858
Rp. 858 Rp. 858
Rp. 586 Rp. 586
Rp. 858 Rp. 858
Rp. 858 Rp. 858
Rp. 858 Rp. 858
Rp. 586 Rp. 586
Rp. 886 Rp. 886
Rp. 858 Rp. 858
Rp. 858 Rp. 858
Rp. 858 Rp. 858
Rp. 858 Rp. 858
Rp. 668 Rp. 668
Rp. 858 Rp. 858
Rp. 758 Rp. 758
Rp. 478 Rp. 478
Rp. 476 Rp. 476
Rp. 802 Rp. 802
Rp. 802 Rp. 802
Rp. 802 Rp. 802
Rp. 802 Rp. 802
Rp. 856 Rp. 856
Rp. 802 Rp. 802
Rp. 802 Rp. 802
Rp. 422 Rp. 422
SUDAH DITERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOJONEGORO
UNTUK PEMBAYARAN : JASA PELAYANAN TAK LANGSUNG REMUNERASI UNSUR PIMPINAN
(Persalinan JAMKESDA)
BAGIAN BULAN : April 2016
PUSKESMAS : NGUMPAKDALEM
BEBAN ANGGARAN : APBD KABUPATEN BOJONEGORO
TAHUN ANGGARAN : 2016
KODE REKENING : 1.02.1.02.01.16.13.5.2.1.01.06
JUMLAH UANG Rp. 17,550
TERBILANG : TUJUH BELAS RIBU LIMA RATUS LIMA PULUH LIMA RUPIAH
dengan rincian :
Unsur
No. Nama / Golongan Jabatan PPH Diterima Tanda Tangan
Pimpinan
1 2 3 5 7 8 9
Kepala
1 Dr.Aulia Mustika D .Gol. III/b Rp. 3,732 187.0 Rp. 3,545 1
Puskesmas
2 Eny Wihayati .SST Gol. III/d Bidan Koord. Rp. 3,504 176.0 Rp. 3,328 2
Perawat
3 Nurhadi .S.Kep.NesGol. III/b Rp. 3,200 160.0 Rp. 3,040 3
Koord.

4 Enty Finawati .Gol.III/b Kepala TU Rp. 3,504 176.0 Rp. 3,328 4

Bendahara
5 Prayogo Pujianto.Gol/III.d Rp. 3,610 181.0 Rp. 3,429 5
jamkesda
JUMLAH Rp. 17,550 Rp. 880 Rp. 16,670

Bojonegoro, 30 April 2016.

Penaggungjawab.
Kepala Puskesmas Ngumpakdalem Pengelola Jaspel

dr. AULIA MUSTIKA DEVI PRAYOGO PUJIANTO.S Kep Ns.

NIP:19790604 201001 2 003 NIP : 19630510 198403 1 007.

Mengetahui/Setuju dibayar Lunas dibayar Tgl, …………………..

KPA.Kegiatan Penyediaan Biaya Pejabat Pelaksana Tenhnik Bendahara Pengeluaran
Operasional & Pemeliharaan Kegiatan ( PPTK) Pembantu.

dr. Syaiful Rahmad, Msi Purwani Pujiastuti, SKM Pristiya Maulaningrum, SKM
NIP. 19630219 198903 1 006 NIP. 19771010 200604 2 041 NIP. 19841216 201101 2 015
SUDAH DITERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOJONEGORO
UNTUK PEMBAYARAN : JASA PELAYANAN TAK LANGSUNG REMUNERASI UNSUR PIMPINAN
(Persalinan JAMKESDA)
BAGIAN BULAN : Mei 2016
PUSKESMAS : NGUMPAKDALEM
BEBAN ANGGARAN : APBD KABUPATEN BOJONEGORO
TAHUN ANGGARAN : 2016
KODE REKENING : 1.02.1.02.01.16.13.5.2.1.01.06
JUMLAH UANG Rp. 17,550
TERBILANG :TUJUH BELAS RIBU LIMA RATUS LIMA PULUH RUPIAH
dengan rincian :
Unsur
No. Nama / Golongan Jabatan Pimpinan PPH Diterima Tanda Tangan

1 2 3 5 7 8 9
Kepala
1 Dr.Aulia Mustika D .Gol. III/b Rp. 4,000 200.0 Rp. 3,800 1
Puskesmas

2 Eny Wihayati .SST Gol. III/d Bidan Koord. Rp. 3,500 175.0 Rp. 3,325 2

Perawat
3 Nurhadi .S.Kep.NesGol. III/b Rp. 3,500 175.0 Rp. 3,325 3
Koord.

4 Enty Finawati .Gol.III/b Kepala TU Rp. 2,800 140.0 Rp. 2,660 4

Bendahara
5 Prayogo Pujianto.Gol/III.d Rp. 3,750 188.0 Rp. 3,562 5
jamkesda
JUMLAH Rp. 17,550 Rp. 878 Rp. 16,672

Bojonegoro, 30 Mei 2016.

Penaggungjawab.
Kepala Puskesmas Ngumpakdalem Pengelola Jaspel

dr. AULIA MUSTIKA DEVI PRAYOGO PUJIANTO.S Kep Ns.

NIP:19790604 201001 2 003 NIP : 19630510 198403 1 007.

Mengetahui/Setuju dibayar Lunas dibayar Tgl, …………………..

KPA.Kegiatan Penyediaan Biaya Pejabat Pelaksana Tenhnik Bendahara Pengeluaran
Operasional & Pemeliharaan Kegiatan ( PPTK) Pembantu.

dr. Syaiful Rahmad, Msi Purwani Pujiastuti, SKM Pristiya Maulaningrum, SKM
NIP. 19630219 198903 1 006 NIP. 19771010 200604 2 041 NIP. 19841216 201101 2 015

SUDAH DITERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOJONEGORO

UNTUK PEMBAYARAN : JASA PELAYANAN TAK LANGSUNG REMUNERASI UNSUR PIMPINAN
(Persalinan JAMKESDA)
BAGIAN BULAN : JANUARI 2016
PUSKESMAS : NGUMPAKDALEM
BEBAN ANGGARAN : APBD KABUPATEN BOJONEGORO
TAHUN ANGGARAN : 2016
KODE REKENING : 1.02.1.02.01.16.13.5.2.1.01.06
JUMLAH UANG Rp. 8,775
TERBILANG : DELAPAN RIBU TUJUH RATUS TUJUH PULUH LIMA RUPIAH
dengan rincian :
No. Nama / Golongan Jabatan Unsur PPH Diterima Tanda Tangan
Pimpinan
1 2 3 5 7 8 9
Kepala
1 Dr.Aulia Mustika D .Gol. III/b Rp. 2,000 100.0 Rp. 1,900 1
Puskesmas

2 Eny Wihayati .SST Gol. III/d Bidan Koord. Rp. 1,800 90.0 Rp. 1,710 2

Perawat
3 Nurhadi .S.Kep.NesGol. III/b Rp. 1,800 90.0 Rp. 1,710 3
Koord.
 4 Enty Finawati .Gol.III/b Kepala TU Rp. 1,575 79.0 Rp. 1,496 4

Bendahara
5 Prayogo Pujianto.Gol/III.d Rp. 1,600 80.0 Rp. 1,520 5
jamkesda
JUMLAH Rp. 8,775 Rp. 439 Rp. 8,336

Bojonegoro, 30 Januari 2016.

Penaggungjawab.
Kepala Puskesmas Ngumpakdalem Pengelola Jaspel

dr. AULIA MUSTIKA DEVI PRAYOGO PUJIANTO.S Kep Ns.

NIP:19790604 201001 2 003 NIP : 19630510 198403 1 007.

Mengetahui/Setuju dibayar Lunas dibayar Tgl, …………………..

KPA.Kegiatan Penyediaan Biaya Pejabat Pelaksana Tenhnik Bendahara Pengeluaran
Operasional & Pemeliharaan Kegiatan ( PPTK) Pembantu.

dr. Syaiful Rahmad, Msi Purwani Pujiastuti, SKM Pristiya Maulaningrum, SKM
NIP. 19630219 198903 1 006 NIP. 19771010 200604 2 041 NIP. 19841216 201101 2 015

SUDAH DITERIMA DARI : PENGGUNA ANGGARAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN BOJONEGORO

UNTUK PEMBAYARAN : JASA PELAYANAN TAK LANGSUNG REMUNERASI UNSUR PIMPINAN
(Persalinan JAMKESDA)
BAGIAN BULAN : MARET 2016
PUSKESMAS : NGUMPAKDALEM
BEBAN ANGGARAN : APBD KABUPATEN BOJONEGORO
TAHUN ANGGARAN : 2016
KODE REKENING : 1.02.1.02.01.16.13.5.2.1.01.06
JUMLAH UANG Rp. 17,550
TERBILANG :TUJUH BELAS RIBU LIMA RATUS LIMA PULUH RUPIAH
dengan rincian :
Unsur
No. Nama / Golongan Jabatan PPH Diterima Tanda Tangan
Pimpinan
1 2 3 5 7 8 9
Kepala
1 Dr.Aulia Mustika D .Gol. III/b Rp. 3,900 195.0 Rp. 3,705 1
Puskesmas

2 Eny Wihayati .SST Gol. III/d Bidan Koord. Rp. 3,450 173.0 Rp. 3,277 2

Perawat
3 Nurhadi .S.Kep.NesGol. III/b Rp. 3,450 173.0 Rp. 3,277 3
Koord.

4 Enty Finawati .Gol.III/b Kepala TU Rp. 3,250 163.0 Rp. 3,087 4

Bendahara
5 Prayogo Pujianto.Gol/III.d Rp. 3,500 175.0 Rp. 3,325 5
jamkesda
JUMLAH Rp. 17,550 Rp. 879 Rp. 16,671

Bojonegoro, 30 Maret 2016.

Penaggungjawab.
Kepala Puskesmas Ngumpakdalem Pengelola Jaspel

dr. AULIA MUSTIKA DEVI PRAYOGO PUJIANTO.S Kep Ns.

NIP:19790604 201001 2 003 NIP : 19630510 198403 1 007.

Mengetahui/Setuju dibayar Lunas dibayar Tgl, …………………..

KPA.Kegiatan Penyediaan Biaya Pejabat Pelaksana Tenhnik Bendahara Pengeluaran
Operasional & Pemeliharaan Kegiatan ( PPTK) Pembantu.

dr. Syaiful Rahmad, Msi Purwani Pujiastuti, SKM Pristiya Maulaningrum, SKM
NIP. 19630219 198903 1 006 NIP. 19771010 200604 2 041 NIP. 19841216 201101 2 015
…………..
…………..
…………..
…………..
 REKAP JASA PELAYANAN PROLANIS
PUSKESMAS NGUMPAKDALEM
BULAN : MEI 2016

Jumlah
No. Poli/Polindes Vol. Jaspel Jasa Sarana Retribusi Klaim Jaspel
Klaim

Puskesmas Ngumpakdalem

I Pemeriksaan Laboratorium
Gula darah 12 Rp. 10,000 Rp. 3,500 Rp. 6,500 Rp. 120,000 Rp. 120,000

Jumlah 12 Rp. 10,000 Rp. 3,500 Rp. 6,500 Rp. 120,000 Rp. 120,000

Mengetahui, Verivikator Jasa Pelayanan

Kepala Puskesmas Ngumpakdalem JAMKESDA

dr. AULIA MUSTIKA DEVI SUYANTO

NIP. 19790604201001.2.003 NIP. 19610409 198508 1 003

REKAP JASA PELAYANAN PERSALINAN JAMKESDA

PUSKESMAS NGUMPAKDALEM
BULAN : MEI 2016

Jumlah
No. Poli/Polindes Vol. Jaspel Jasa Sarana Retribusi Klaim Jaspel
Klaim

PERTOLONGAN PERSALINAN
I Persalinan polindes Ngumpakdalem
1 Susiati 1 Rp. 585,000 Rp. 12,500 Rp. 600,000 Rp. 600,000 Rp. 585,000
II Persalinan polindes Ngulanan
1 Sunarti 1 Rp. 585,000 Rp. 12,500 Rp. 600,000 Rp. 600,000 Rp. 585,000
Jumlah 2 Rp. 1,170,000 Rp. 25,000 Rp. 1,200,000 Rp. 1,200,000 Rp. 1,170,000

Mengetahui, Verivikator Jasa Pelayanan

Kepala Puskesmas Ngumpakdalem JAMKESDA

[=

dr. AULIA MUSTIKA DEVI SUYANTO

NIP. 19790604201001.2.003 NIP. 19610409 198508 1 003
ANIS
M

BAHAN SPJ
Dinkes Jaspel Langsung Jaspel Tak Langsung
Renum Pimp. Jumlah
2,5% - 5% Dokter Bidan
15% - 31% 1.5% - 4%

Rp. - Rp. - Rp. - Rp. - Rp. -

Bojonegoro,
Bendahara Pengelola Jaspel

PRAYOGO PUJIAN.S Kep Ns.

NIP. 196504201987.1.012

JAMKESDA
M

BAHAN SPJ
Dinkes Jaspel Langsung Jaspel Tak Langsung
Renum Pimp. Jumlah
2,5% - 5% Dokter Bidan
15% - 31% 1.5% - 4%

Rp. 8,775 Rp. 555,750 Rp. 11,700 Rp. 8,775 Rp. 585,000

Rp. 8,775 Rp. 555,750 Rp. 11,700 Rp. 8,775 Rp. 585,000
Rp. 17,550 Rp. 1,111,500 Rp. 23,400 Rp. 17,550 Rp. 1,170,000

Bojonegoro,
Bendahara Pengelola Jaspel

PRAYOGO PUJIAN.S Kep Ns.

NIP. 196504201987.1.012