DAFTAR PENERIMAAN JASA PELAYANAN LANGSUNG JKN

RUANG NIFAS RSUD ZAINAL UMAR SIDIKI

BULAN APRIL sdJULI
AGUSTUS 2021 AGUSTUS
JUMLAH YANG
NO NAMA APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS JUMLAH PAJAK 5%
DITERIMA
1 FATMAWATI RAHIM Rp 75,000 Rp 202,573 Rp 93,756 Rp 169,768 Rp 46,995 Rp 588,092 Rp 29,405 Rp 558,693
2 WIRAWATI SABIR Rp 75,000 Rp 202,573 Rp 93,756 Rp 169,768 Rp 46,995 Rp 588,092 Rp 29,405 Rp 558,693

3 SRI MEYLAN ABDUL Rp 75,000 Rp 202,573 Rp 93,756 Rp 169,768 Rp 46,995 Rp 588,092 Rp 29,405 Rp 558,693

4 ST. AISYAH Rp 75,000 Rp 202,573 Rp 93,756 Rp 169,768 Rp 25,000 Rp 563,098 Rp - Rp 563,092

5 VIDYA S. SABA Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 46,995 Rp 46,995 Rp - Rp 46,995

6 SRI WAHYU S. LUMULA Rp 75,000 Rp - Rp - Rp - Rp 46,995 Rp 121,995 Rp 6,100 Rp 115,895

7 SRI SEPTIATY A. USMAN Rp 75,000 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 75,000 Rp - Rp 75,000

8 RINNI HILIMI Rp 75,000 Rp 202,573 Rp 93,756 Rp 169,768 Rp 46,995 Rp 588,092 Rp - Rp 588,092

9 ISRAHAYU LAPUNU Rp 75,000 Rp 202,573 Rp 93,756 Rp 169,768 Rp 46,995 Rp 588,092 Rp - Rp 588,092

10 HADJRIATUN SUNDARI Rp 75,000 Rp 202,573 Rp 93,756 Rp 169,768 Rp 46,995 Rp 588,092 Rp - Rp 588,092

11 ANISA KADIR Rp 75,000 Rp 202,573 Rp 93,756 Rp 169,768 Rp 46,995 Rp 588,092 Rp - Rp 588,092

12 SULASTRI KALUKU Rp 75,000 Rp 202,573 Rp 93,756 Rp 169,768 Rp 46,995 Rp 588,092 Rp - Rp 588,092

13 MELISA POLAPA Rp 75,000 Rp - Rp - Rp - Rp - Rp 75,000 Rp - Rp 75,000

14 IWIN NANSI LASOMA Rp - Rp 177,917 Rp - Rp - Rp - Rp 177,917 Rp - Rp 177,917

16 HIKMAWATI BUMULO Rp 75,000 Rp 202,573 Rp 93,756 Rp 169,768 Rp 46,995 Rp 588,092 Rp - Rp 588,092

16 YUSNITA OTAHA Rp 75,000 Rp 202,573 Rp 93,756 Rp 169,768 Rp 46,995 Rp 588,092 Rp - Rp 588,092
17 NURLAILA ALIMUN Rp 75,000 Rp 202,573 Rp 93,756 Rp 169,768 Rp 46,995 Rp 588,092 Rp - Rp 588,092
TOTAL Rp 1,125,000 Rp 2,608,793 Rp 1,125,072 Rp 2,037,216 Rp 635,935 Rp 7,529,017 Rp 122,469 Rp 7,434,714
Rp 94,315
Kwandang, Desemb
Mengetahui
Direktur RSUD dr. Zainal Umar Sidiki Yang Menerima

dr. Sri Fenty N Sagaf, M.Kes FonieTambuwun, S

Nip. 19710915 200604 2 022 Nip. 19750227 201212
 DAFTAR PENERIMAAN JASA PELAYANAN UMUM
RUANG KEBIDANAN RSUD ZAINAL UMAR SIDIKI
TAHUN 2020

JUMLAH YANG
NO NAMA PAJAK 5%
DITERIMA
1 dr. ZULKARNAIN TAMBUNAN, Sp.OG #REF! #REF!
2 dr. JIENI HARDIYANTO, Sp.OG #REF! #REF!
TOTAL #REF! #REF!

Kwandang, JULI
Mengetahui
Direktur RSUD dr. Zainal Umar Sidiki Yang Menerima

dr. Sri Fenty N Sagaf, M.Kes FonieTambuwun, S

Nip. 19710915 200604 2 022 Nip. 19750227 201212
 DAFTAR PENERIMAAN JASA PELAYANAN LANGSUNG JKN
RUANG KEBIDANAN RSUD ZAINAL UMAR SIDIKI
BULAN APRIL 2020

JUMLAH YANG
NO NAMA PAJAK 5%
DITERIMA
1 dr. ZULKARNAIN TAMBUNAN, Sp.OG #REF! #REF!
TOTAL #REF! #REF!

Kwandang, Desem
Mengetahui
Direktur RSUD dr. Zainal Umar Sidiki Yang Menerima

dr. Sri Fenty N Sagaf, M.Kes FonieTambuwun, S

Nip. 19710915 200604 2 022 Nip. 19750227 201212
 DAFTAR PENERIMAAN JASA PELAYANAN LANGSUNG JKN
RUANG NIFAS RSUD ZAINAL UMAR SIDIKI
BULAN AGUSTUS sd OKTOBER 2020
JUMLAH YANG
NO NAMA PAJAK 5%
DITERIMA
1 FATMAWATI RAHIM #REF! #REF!
2 RASMAYANI #REF! #REF!
3 SRI MEYLAN ABDUL #REF! #REF!
4 SRI MASPA LAMANGIDA #REF! #REF!
5 OLAN MOSO Rp - #REF!
6 SRI SEPTIATY A. USMAN Rp - #REF!
7 CHINDI PATAMANI Rp - #REF!
8 Sri Novita A.Dj Exsan Rp - #REF!
9 Hadjriatun Sundari Rp - #REF!
10 SRI DEWI PALINDRAWATY LIHU Rp - #REF!
11 SULASTRI KALUKU Rp - #REF!
12 NURAIN ABDULLAH Rp - #REF!
13 Ulin Rajulani Rp - #REF!
14 IWIN NANSI LASOMA Rp - #REF!
TOTAL #REF! #REF!
Kwandang, April
Mengetahui
Direktur RSUD dr. Zainal Umar Sidiki Yang Menerima

dr. Sri Fenty N Sagaf, M.Kes FonieTambuwun, S

Nip. 19710915 200604 2 022 Nip. 19750227 201212
 DAFTAR PENERIMAAN JASA JAMPERSAL
RUANG NIFAS RSUD ZAINAL UMAR SIDIKI
TAHUN 2020
JUMLAH YANG
NO NAMA PAJAK 5%
DITERIMA
1 FATMAWATI RAHIM #REF! #REF!
2 RASMAYANI #REF! #REF!
3 SRI MEYLAN ABDUL #REF! #REF!
4 SRI MASPA LAMANGIDA #REF! #REF!
5 OLAN MOSO Rp - #REF!
6 SRI SEPTIATY A. USMAN Rp - #REF!
7 VIRAWATY LATIF Rp - #REF!
8 CHINDI PATAMANI Rp - #REF!
9 Sri Novita A.Dj Exsan Rp - #REF!
10 Hadjriatun Sundari Rp - #REF!
11 SRI DEWI PALINDRAWATY LIHU Rp - #REF!
12 SULASTRI KALUKU Rp - #REF!
13 NURAIN ABDULLAH Rp - #REF!
14 ANGGRIANI PATAMANI Rp - #REF!
15 Ulin Rajulani Rp - #REF!
16 IWIN NANSI LASOMA Rp - #REF!
TOTAL #REF! #REF!
Kwandang, Desemb
Mengetahui
Direktur RSUD dr. Zainal Umar Sidiki Yang Menerima

dr. Sri Fenty N Sagaf, M.Kes FonieTambuwun, S

Nip. 19710915 200604 2 022 Nip. 19750227 201212
 DAFTAR PENERIMAAN JASA PELAYANAN LANGSUNG JKN
RUANG NIFAS RSUD ZAINAL UMAR SIDIKI
JANUARI sd MARET 2021

JUMLAH YANG
NO NAMA PAJAK 5%
DITERIMA
1 dr. ZULKARNAIN TAMBUNAN, Sp.OG #REF! #REF!
2 dr. JIENI HARDIYANTO, SP.OG #REF! #REF!
TOTAL #REF! #REF!

Kwandang, JULI
Mengetahui
Direktur RSUD dr. Zainal Umar Sidiki Yang Menerima

dr. Sri Fenty N Sagaf, M.Kes FonieTambuwun, S

Nip. 19710915 200604 2 022 Nip. 19750227 201212
 DAFTAR PENERIMAAN JASA JAMPERSAL
RUANG KEBIDANAN RSUD ZAINAL UMAR SIDIKI
TAHUN 2020

JUMLAH YANG
NO NAMA PAJAK 5%
DITERIMA
1 dr. ZULKARNAIN TAMBUNAN, Sp.OG #REF! #REF!
2 dr. JIENI HARDIYANTO, SP.OG #REF! #REF!
TOTAL #REF! #REF!

Kwandang, Desem
Mengetahui
Direktur RSUD dr. Zainal Umar Sidiki Yang Menerima

dr. Sri Fenty N Sagaf, M.Kes FonieTambuwun, S

Nip. 19710915 200604 2 022 Nip. 19750227 201212
N JASA PELAYANAN LANGSUNG JKN
S RSUD ZAINAL UMAR SIDIKI
PRIL sd AGUSTUS 2021 AGUSTUS

TANDA TANGAN

3
4

10

11

12

13
14

15

16

17

Kwandang, Desember 2021

Yang Menerima

FonieTambuwun, SKM
Nip. 19750227 201212 2 001
MAAN JASA PELAYANAN UMUM
NAN RSUD ZAINAL UMAR SIDIKI
TAHUN 2020

TANDA TANGAN

Kwandang, JULI 2021

Yang Menerima

FonieTambuwun, SKM
Nip. 19750227 201212 2 001
N JASA PELAYANAN LANGSUNG JKN
NAN RSUD ZAINAL UMAR SIDIKI
LAN APRIL 2020

TANDA TANGAN

Kwandang, Desember 2020

Yang Menerima

FonieTambuwun, SKM
Nip. 19750227 201212 2 001
N JASA PELAYANAN LANGSUNG JKN
S RSUD ZAINAL UMAR SIDIKI
USTUS sd OKTOBER 2020
TANDA TANGAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

Kwandang, April 2021

Yang Menerima

FonieTambuwun, SKM
Nip. 19750227 201212 2 001
ERIMAAN JASA JAMPERSAL
S RSUD ZAINAL UMAR SIDIKI
TAHUN 2020
TANDA TANGAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

Kwandang, Desember 2020

Yang Menerima

FonieTambuwun, SKM
Nip. 19750227 201212 2 001
N JASA PELAYANAN LANGSUNG JKN
S RSUD ZAINAL UMAR SIDIKI
ARI sd MARET 2021

TANDA TANGAN

1
2

Kwandang, JULI 2021

Yang Menerima

FonieTambuwun, SKM
Nip. 19750227 201212 2 001
ERIMAAN JASA JAMPERSAL
NAN RSUD ZAINAL UMAR SIDIKI
TAHUN 2020

TANDA TANGAN

Kwandang, Desember 2020

Yang Menerima

FonieTambuwun, SKM
Nip. 19750227 201212 2 001
 DAFTAR PENERIMAAN JASA PELAYANAN LANGSUNG JKN
RUANG VK RSUD ZAINAL UMAR SIDIKI
JANUARI sd MARET 2021
JUMLAH YANG
NO NAMA JASA PAJAK 5% TANDA TANGAN
DITERIMA
1 ZENAB ABDULLAH Rp 316,310 Rp 15,816 Rp 300,495 1
2 ARAFAH Rp 316,310 Rp 15,816 Rp 300,495 2
3 FADILA MAKALAWO Rp 290,262 Rp 14,513 Rp 275,749 3 `
4 ST. AISAH Rp 316,310 Rp - Rp 316,310 4
5 SRI WAHYU LUMULA Rp 316,310 Rp 15,816 Rp 300,495 5
6 YOLANDA PARAMATA Rp 316,310 Rp - Rp 316,310 6
7 ISRAHAYU LA PUNU Rp 123,819 Rp - Rp 123,819 7
8 SRI YOLANDA GIASI Rp 316,310 Rp - Rp 316,310 8
9 DESRIYANTI BILONDATU Rp 192,506 Rp - Rp 192,506 9
10 SRI LUSIANA DEMANTO Rp 316,310 Rp - Rp 316,310 10
11 MELISA POLAPA Rp 316,310 Rp - Rp 316,310 11
12 ANISA KADIR Rp 316,310 Rp - Rp 316,310 12
13 PUTRI ANING SASMITO Rp 316,310 Rp - Rp 316,310 13
14 ANISA PAKAYA Rp 26,048 Rp - Rp 26,048 14
15 ANGGRIANI PATALIMA Rp 316,310 Rp - Rp 316,310 15
TOTAL Rp 4,112,045 Rp 61,960 Rp 4,050,085

Kwandang, JULI 2021

Mengetahui
Direktur RSUD dr. Zainal Umar Sidiki Yang Menerima

dr. Sri Fenty N Sagaf, M.Kes FonieTambuwun, SKM

Nip. 19710915 200604 2 022 Nip. 19750227 201212 2 001
 DAFTAR PENERIMAAN JASA PELAYANAN LANGSUNG JKN
RUANG VK RSUD ZAINAL UMAR SIDIKI
NOVEMBER - DESEMBER 2020
JUMLAH YANG
NO NAMA JASA PAJAK 5% TANDA TANGAN
DITERIMA
1 ZENAB ABDULLAH Rp 251,304 Rp 12,565 Rp 238,739 1
2 ARAFAH Rp 251,304 Rp 12,565 Rp 238,739 2
3 SRI WAHYU LUMULA Rp 251,304 Rp 12,565 Rp 238,739 3
4 ST. AISAH Rp 192,770 Rp - Rp 192,770 4
5 IRMA LADUNGA Rp 217,770 Rp - Rp 217,770 5
6 YOLANDA PARAMATA Rp 251,304 Rp - Rp 251,304 6
7 ISRAHAYU LA PUNU Rp 251,304 Rp - Rp 251,304 7
8 SRI YOLANDA GIASI Rp 251,304 Rp - Rp 251,304 8
9 DESRIYANTI BILONDATU Rp 251,304 Rp - Rp 251,304 9
10 SRI LUSIANA DEMANTO Rp 251,304 Rp - Rp 251,304 10
11 MELISA POLAPA Rp 251,304 Rp - Rp 251,304 11
12 ANISA KADIR Rp 83,539 Rp - Rp 83,539 12
13 PUTRI ANING SASMITO Rp 251,304 Rp - Rp 251,304 13
14 ANISA PAKAYA Rp 251,304 Rp - Rp 251,304 14
15 ANGGRIANI PATALIMA Rp 83,549 Rp - Rp 83,549 15
TOTAL Rp 3,341,972 Rp 37,696 Rp 3,304,276

Kwandang, JULI 2021

Mengetahui
Direktur RSUD dr. Zainal Umar Sidiki Yang Menerima

dr. Sri Fenty N Sagaf, M.Kes FonieTambuwun, SKM

Nip. 19710915 200604 2 022 Nip. 19750227 201212 2 001
 DAFTAR PENERIMAAN JASA UMUM
RUANG VK RSUD ZAINAL UMAR SIDIKI
TAHUN 2020
JUMLAH YANG
NO NAMA JASA PAJAK 5% TANDA TANGAN
DITERIMA
1 ZENAB ABDULLAH Rp 100,113 Rp 5,006 Rp 95,107 1
2 ARAFAH Rp 138,724 Rp 6,936 Rp 131,788 2
3 FADILA MAKALAWO Rp 90,933 Rp 4,547 Rp 86,386
3 SRI WAHYU LUMULA Rp 138,724 Rp 6,936 Rp 131,788 3
4 ST. AISAH Rp 138,724 Rp - Rp 138,724 4
5 IRMA LADUNGA Rp 138,724 Rp - Rp 138,724 5
6 YOLANDA PARAMATA Rp 138,724 Rp - Rp 138,724 6
7 ISRAHAYU LA PUNU Rp 138,724 Rp - Rp 138,724 7
8 SRI YOLANDA GIASI Rp 138,724 Rp - Rp 138,724 8
9 DESRIYANTI BILONDATU Rp 138,724 Rp - Rp 138,724 9
10 SRI LUSIANA DEMANTO Rp 138,724 Rp - Rp 138,724 10
11 MELISA POLAPA Rp 138,724 Rp - Rp 138,724 11
12 ANISA KADIR Rp 28,450 Rp - Rp 28,450 12
13 PUTRI ANING SASMITO Rp 138,724 Rp - Rp 138,724 13
14 ANISA PAKAYA Rp 138,724 Rp - Rp 138,724 14
15 ANGGRIANI PATALIMA Rp 28,450 Rp - Rp 28,450 15
TOTAL Rp 1,912,634 Rp 23,425 Rp 1,889,209

Kwandang, JULI 2021

Mengetahui
Direktur RSUD dr. Zainal Umar Sidiki Yang Menerima

dr. Sri Fenty N Sagaf, M.Kes FonieTambuwun, SKM

Nip. 19710915 200604 2 022 Nip. 19750227 201212 2 001