Semen Padang Hospital

No Tanggal Nama Pasien Nama Peserta Obat Radiologi Labor

1 2/8/2022 Alvaro Ephraim PangalaHenny Adriana SinagaRp. 472.500 Rp. - Rp. -
2 4/8/2022 Arsyila Arabella Arsyila Arabella Rp. 217.700 Rp. - Rp. -
3 4/8/2022 Keandra Zee Pahlevi Keandra Zee Pahlevi Rp. 245.700 Rp. - Rp. -
4 11/8/2022 Difa Trevina Kinanti Syafran Rp. 239.500 Rp. 2.415.000Rp. -
5 12/8/2022 Abizard Khairan AlfarizqiAyu Lestari Rp. 452.900 Rp. - Rp. -
6 12/8/2022 Alesha Zahra Ayu Lestari Rp. 286.400 Rp. - Rp. -
7 12/8/2022 Ayu Lestari Ayu Lestari Rp. 84.600 Rp. - Rp. -
8 12/8/2022 Wahyudin Ayu Lestari Rp. - Rp. - Rp. -
9 13/8/2022 Wahyudin Ayu Lestari Rp. - Rp. - Rp. 531.950
### 15/8/2022 Wahyudin Ayu Lestari Rp. 331.400 Rp. - Rp. -
### 16/8/2022 Keandra Zee Pahlevi Keandra Zee Pahlevi Rp. 706.500 Rp. - Rp. -
### 16/8/2022 Mahdanity Muntas Suyetno Rp. 1.620.400Rp. - Rp. -
### 18/8/2022 Difa Trevina Kinanti Syafran Rp. 432.300 Rp. - Rp. -
### 18/8/2022 Syafran Syafran Rp. - Rp. - Rp. -
### 23/8/2022 Mahdanity Muntas Suyetno Rp. 717.800 Rp. - Rp. -
### 23/8/2022 Shabira Hanun Alula Dewi Ratna Puri Rp. 123.900 Rp. - Rp. -
### 24/8/2022 Shabira Hanun Alula Dewi Ratna Puri Rp. 256.900 Rp. - Rp. -
### 26/8/2022 Syafran Syafran Rp. 890.800 Rp. - Rp. -
### 27/8/2022 Arsyila Arabella Arsyila Arabella Rp. 557.600 Rp. - Rp. -
### 29/8/2022 Keandra Zee Pahlevi Hendra Baskara Rp. - Rp. 360.000 Rp. 299.000
### 30/8/2022 Adira Azzahra Suyetno Rp. 340.900 Rp. - Rp. -
### 30/8/2022 Arsyila Arabella Arsyila Arabella Rp. 397.800 Rp. - Rp. -
### 30/8/2022 Mahdanity Muntas Suyetno Rp. 1.227.900Rp. - Rp. -
### 31/8/2022 Keandra Zee Pahlevi Hendra Baskara Rp. - Rp. - Rp. 432.000
Total Rp. 9.603.500Rp. 2.775.000Rp. 1.262.950

Catatan :
1. Arsyila Arabella : Obat yang tidak ditanggung adalah Albuforce plus syr karena golongan jamu.
2. Keandra Zee Pahlevi : Obat yang tidak ditanggung adalah Curcuma plus syr karena golongan Suplemen ( makan
3. Difa Trevina Kinanti : Obat yang tidak ditanggung adalah Dismeno tablet dan Redacid tablet karena golongan oba
4. Abizard Khairan Alfarizqi : Obat yang tidak ditanggung adalah Albuforce plus syr karena golongan jamu.
5. Alesha Zahra : Obat yang tidak ditanggung adalah Albuforce plus syr karena golongan jamu
6. Difa Trevina Kinanti : Obat yang tidak ditanggung adalah Dismeno tablet dan Redacid tablet karena golongan oba
7. Arsyila Arabella : Obat yang tidak ditanggung adalah Albuforce plus syr karena golongan jamu
 Padang, 29 September 2022

Lain Jumlah Pasien Tagihan Verifikasi

Rp. 145.000 Rp. 617.500 Rp. - Rp. 617.500 v
Rp. 145.000 Rp. 362.700 Rp. - Rp. 362.700 Tidak Diverifikasi
Rp. 175.000 Rp. 420.700 Rp. - Rp. 420.700 Tidak Diverifikasi
Rp. 330.000 Rp. 2.984.500 Rp. - Rp. 2.984.500 Tidak Diverifikasi
Rp. 145.000 Rp. 597.900 Rp. - Rp. 597.900 Tidak Diverifikasi
Rp. 145.000 Rp. 431.400 Rp. - Rp. 431.400 Tidak Diverifikasi
Rp. 145.000 Rp. 229.600 Rp. - Rp. 229.600 v
Rp. 145.000 Rp. 145.000 Rp. - Rp. 145.000 v
Rp. 175.000 Rp. 531.950 Rp. - Rp. 531.950 v
Rp. 175.000 Rp. 506.400 Rp. - Rp. 506.400 v
Rp. 330.000 Rp. 881.500 Rp. - Rp. 881.500 v
Rp. 145.000 Rp. 1.950.400 Rp. - Rp. 1.950.400 v
Rp. 95.000 Rp. 577.300 Rp. - Rp. 577.300 Tidak Diverifikasi
Rp. 490.000 Rp. 95.000 Rp. - Rp. 95.000 v
Rp. 117.000 Rp. 1.207.800 Rp. - Rp. 1.207.800 v
Rp. 145.000 Rp. 240.900 Rp. - Rp. 240.900 v
Rp. 145.000 Rp. 401.900 Rp. - Rp. 401.900 v
Rp. 145.000 Rp. 1.035.800 Rp. - Rp. 1.035.800 v
Rp. 145.000 Rp. 702.600 Rp. - Rp. 702.600 Tidak Diverifikasi
Rp. 145.000 Rp. 804.000 Rp. - Rp. 804.000 v
Rp. 145.000 Rp. 485.900 Rp. - Rp. 485.900 v
Rp. 145.000 Rp. 542.800 Rp. - Rp. 542.800 v
Rp. 490.000 Rp. 1.717.900 Rp. - Rp. 1.717.900 v
Rp. - Rp. 432.000 Rp. - Rp. 432.000 v
Rp. 4.262.000Rp. 17.903.450Rp. - Rp. 17.903.450

gan Suplemen ( makanan tambahan)

et karena golongan obat herbal
olongan jamu.

et karena golongan obat herbal

Dokter Verifikasi
 RSI Siti Rahmah Padang
No Nama Pasien Nama Karyawan Tanggal Fee Dokter Administrasi
1 An. Fakhrie Khoir Nasjaya Tn. Adi Nasjaya 1/8/2022 Rp. 120.000 Rp. 25.000
2 An. Jeriko Alfatih Ny. Eva Budi 4/8/2022 Rp. 40.000 Rp. 25.000
3 Nn. Aisyah Khairani Tn. Alex Fardi 12/8/2022 Rp. 40.000 Rp. 25.000
4 Ny. Meilisa Handayani Tn. M. Andika Kurniawan 22/8/2022 Rp. 30.000 Rp. 25.000
Total Rp. 230.000 Rp. 100.000
 Padang, 29 September 2022

Obat Tindakan Labor Radiologi Total Verifikasi

Rp. - Rp. - Rp. - Rp. - Rp. 145.000 v
Rp. 145.850 Rp. 30.000 Rp. - Rp. - Rp. 240.850 v
Rp. 68.482 Rp. - Rp. - Rp. - Rp. 133.482 v
Rp. 55.052 Rp. 30.000 Rp. - Rp. - Rp. 140.052 v
Rp. 269.384 Rp. 60.000 Rp. - Rp. - Rp. 659.384 v

Dokter Verifikasi
 Padang, 29 September 2022

Restitusi
No Tanggal Nama Pasien Uraian Jumlah Klaim Verifikasi
1 26/9/2022 Eka Tampati Biaya Obat-obatan Rp. 105.000 v

Dokter Verifikasi
tember 2022
 Restitusi
No Tanggal Nama Pasien Uraian Jumlah Klaim
1 15/9/2022 Defi Mauliana Siregar Biaya Konsul Dokter & Tindakan Rp. 400.000
2 23/8/2022 Zahir Alfarizi Biaya Konsul Dokter & Obat Rp. 594.788
3 15/9/2022 Zahir Alfarizi Biaya Konsul Dokter & Obat Rp. 699.003
Rp. 1.693.791
Padang, 29 September 2022

Verifikasi
v
v
v
v

Dokter Verifikasi