DATA PEMBERI KERJA

TAHUN PAJAK 2022

NAMA INSTANSI / BADAN Dinas Kesehatan Kab Bandung Barat

NPWP INSTANSI / BADAN 446603611421000

ALAMAT INSTANSI / BADAN Jln Raya Ngamprah

NAMA PIMPINAN / PEMOTONG PAJAK Ai

NIP PIMPINAN / PEMOTONG PAJAK 197006011990022001

KOTA BANDUNG

TANGGAL PEMBUATAN SPT 31012023

PEKERJAAN Bendahara Pengeluaran

KLU 96301
 KE HALAMAN MUKA
? KE BLANGKO 1721 A2

No Nama Pegawai NIP / NRP

1 DRG NUR ROKHMATUL HIDAYAH 197612202003122001

2 CICIH KURNIASIH,SKM 196508101987032014

3 RIANA LAMPUNG 196812171991012001

4 HESTI INDRAPUTRI 196909171989032001

5 RUSMIATI,A.MD KEB 197006011990022001

6 IKA JATNIKAWATI 197310151993022003

7 IMAS WIARSIH AMD KEB 197001201989022001

8 DR.INDRIA 198101292010012004

9 NASTITI PURBANDINI,S.KEP 198704162010012002

10 BARITA VERAWATI,S.KEP.NERS 198504092011012003

11 SITI ROBIAH 196911191991032002

12 SUWARNI 196702141996032003

13 DRG NOVI 198511252014032003

14 MEIKE SUSANA,AMG 198205182010012007

15 MARDALENA,A.MD.KEP 198501292011032001

16 ROSIDA SINAGA,A.MD.KEB 196809072006042008

17 TAHO MARTUA FRANSISCO 198803062020121004

18 DR JULIANTY PRADINI 199307182020122007

19 RATI FITRIASARI 197606282005012011

20 MEMI SARI INTAN 197208042006042015

21 Fitri Sayyidah TKK

811

812

813

814

815

816

817

818

819

820

821

822

823

824

825

826

827
828

829

830

831

832

833

834

835

836

837

838

839

840

841

842

843

844

845

846

847

848

849
850

851

852

853

854

855

856

857

858

859

860

861

862

863

864

865

866

867

868

869

870

871
872

873

874

875

876

877

878

879

880

881

882

883

884

885

886

887

888

889

890

891

892

893
894

895

896

897

898

899

900

901

902

903

904

905

906

907

908

909

910

911

912

913

914

915
916

917

918

919

920

921

922

923

924

925

926

927

928

929

930

931

932

933

934

935

936

937
938

939

940

941

942

943

944

945

946

947

948

949

950

951

952

953

954

955

956

957

958

959
960

961

962

963

964

965

966

967

968

969

970

971

972

973

974

975

976

977

978

979

980

981
982

983

984

985

986

987

988

989

990

991

992

993

994

995

996

997

998

999

1000
3217026803970001
 DATA PEGAWAI

NPWP Sendiri
NIK / No KTP Pegawai Pegawai
Bersangkutan

3273066012760004 777551961428000

3273235008650001 444660195429000

3273075712680001 893554782428000

3217015709690001 250568763421000

3217024106700010 253975759421000

3217015911690005 250086337421000

3217026001700001 344467733421000

3273156901810003 259444081422000

3203075604870002 369714670421000

3273254904850003 452320815429000

3217015911690002 344468491421000

3217025402670000 344468129421000

3217076511850020 714110393943000

3273015805820000 444400519428000

1105096901850000 447566365103000

3217024709680000 252264817421000
3273070603880002 746562057428000

3273015807930002 816507826428000

3207224706860001 664909116442000

3273226702860001 663721967421000

3217026803970001 946978541421000
 DATA PEGAWAI

Alamat Pegawai

JLN GUNUNG BATU GANG H JUARIAH NO 2 RT05/01, SUKARAJA, KEC

CICENDO

JLN SATURNUS BARAT RT03/15

CIBARENGKOK SUKAJADI

JLN MARIBAYA NO 50 RT02/14 LEMBANG

JLN RAYA POLBAN ROYAL DUTA TOWN HOUSE NO 10

SARIWANGI RT 01/09

KP CIHIDEUNG RT04/07

JLN BETON NO 8 KOTA BANDUNG

JLN WARUGA JAYA

JLN DESA CIPADUNG NO 14 RT0305

KP CILUMBER RT02;03 DESA CIBOGO

JLN PANORAMA RAYA KOMPLEK GUML RT01/04

Kp BULAN BULAN RT02/16 CIPATAT

SARIJADI

ASRAMA SBI NO 148 KEL ;PADASUKA CIMAHI TENGAH

KP PANGSOR NO 42 RT 02/07
JLN KARANG TINEUNG DALAM NO 61 BANDUNG

SARIJADI BLOK 7 NO 122 RT 04/09

SARIWANGI RT 01/09

Ciwaruga Rt 01/06

Kp Paragi lameno 18 rt 003/013 desa ciwaruga

 Pangkat/Golongan Jabatan Jenis Kelamin

PEMBINA TK.I / IVB KA PUSKESMAS PEREMPUAN

PEMBINA / IVA SANITARIAN PEREMPUAN

PEMBINA / IVA PENYULUH PEREMPUAN

PENATA TK.I / IIID PERAWAT GIGI PEREMPUAN

PENATA TK.I / IIID BIDAN PENYELIA PEREMPUAN

PENATA TK.I / IIID BIDAN PENYELIA PEREMPUAN

PENATA / IIIC BIDAN PENYELIA PEREMPUAN

PENATA / IIIC DOKTER UMUM PEREMPUAN

PENATA / IIIC PERAWAT PEREMPUAN

PENATA / IIIC PERAWAT PEREMPUAN

PENATA TK.I / IIID PERAWAT PEREMPUAN

PENATA TK.I / IIID FARMASI PEREMPUAN

PENATA TK.I / IIID DOKTER GIGI PEREMPUAN

PENATA MUDA / IIIA NUTRISIONIS PEREMPUAN

PENATA MUDA / IIIA PERAWAT PEREMPUAN

PENGATUR TK.I / IID BIDAN PEREMPUAN

PENATA MUDA TK.I / IIIB APOTEKER LAKI-LAKI

PENATA MUDA TK.I / IIIB DOKTER UMUM PEREMPUAN

PENGATUR TK.I / IID BIDAN PEREMPUAN

PENGATUR TK.I / IID BIDAN PEREMPUAN

PEREMPUAN
 D

Jumlah Masa
Status Gaji Pokok Tunjangan Istri Tunjangan Anak
Anak Penghasilan

KAWIN 2 0112 10,532,200 - 421,288

TIDAK KAWIN 0 0112 Rp 67,862,200 Rp - Rp -

KAWIN 1 0112 Rp 59,325,000 Rp 5,932,500 Rp -

TIDAK KAWIN 0 0112 Rp 61,192,600 Rp - Rp -

TIDAK KAWIN 0 0112 Rp 59,325,000

TIDAK KAWIN 0 0112 Rp 57,512,000 Rp - Rp -

TIDAK KAWIN 0 0112 Rp 56,917,000 Rp - Rp -

KAWIN 1 0112 Rp 47,748,400 Rp 4,774,840 Rp 68,212

KAWIN 1 0112 Rp 47,748,400 Rp 4,774,840 Rp 1,909,936

KAWIN 1 0112 Rp 44,916,700 Rp 4,491,670 Rp 898,334

TIDAK KAWIN 0 0112 Rp 55,432,000 Rp -

TIDAK KAWIN 0 0112 Rp 51,860,200 Rp - Rp -

TIDAK KAWIN 0 0112

KAWIN 2 0112 Rp 42,168,000 Rp 4,216,800 Rp 1,686,720

TIDAK KAWIN 0 0112 Rp 40,481,000 Rp - Rp -

KAWIN 2 0112 Rp 47,241,600 Rp 4,723,600 Rp 1,889,664

KAWIN 1 0112 30,112,971 3,011,297 1,204,519

KAWIN 2 0112 31,186,600 2,419,650 483,930

KAWIN 2 0112 Rp 40,457,200 Rp 4,045,720 Rp 1,618,288

TIDAK KAWIN 0 0112 Rp 40,457,200 Rp - Rp -

KAWIN AABB 6,250,000

 DATA GAJI

Tunjangan
Tunjangan
Perbaikan Tunjangan Tunjangan
Struktural/Fungsio Tunjangan Lain
Penghasilan / Beras/Pangan Khusus
nal/Jabatan
Tunkin

99,113,755 2,400,000 434,520 51,963 -

Rp 86,113,755
Rp 11,050,000 Rp 796,620 Rp 401,323
Rp 86,113,755
Rp 8,400,000 Rp 2,027,760 Rp 1,967 Rp -
Rp -
Rp 7,000,000 Rp 868,800 Rp 732 Rp -
Rp 52,371,371
Rp 7,000,000 Rp 869,040
Rp 52,371,371
Rp 7,000,000 Rp 868,800 Rp 108 Rp -
Rp 52,371,371
Rp 7,000,000 Rp 869,040 Rp 350 Rp -
5,728,320
Rp 10,500,000 Rp 217,260 Rp -
Rp -
Rp 8,400,000 Rp 3,476,160 Rp 896 Rp -

65,159,640
Rp 8,400,000 Rp 2,607,120 Rp 358 Rp -

Rp 52,371,371
Rp 7,000,000 Rp 869,040 Rp 600 Rp -
Rp 52,371,371
Rp 7,000,000 Rp 869,040 Rp 168 Rp -

86,113,755

Rp 46,175,636
Rp 3,710,000 Rp 3,765,840 Rp 294 Rp -
Rp 65,159,640
Rp 3,760,000 Rp 1,013,880 Rp 126 Rp -
Rp 37,039,464
Rp 3,360,000 Rp 3,476,160 Rp 238 Rp -
 52,371,371 2,590,000 4,055,520 - -

51,933,972 2,220,000 1,013,880 361,250

Rp 40,126,086
Rp 3,360,000 Rp 3,476,160 Rp 588 Rp -
Rp 40,126,086
Rp 3,360,000 Rp 1,013,880 Rp 868 Rp -
PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPH FINAL (UANG MAKAN;
SERTIFIKASI; HONOR) SELAMA 1 TAHUN

PENGHASILAN
TARIF PPH FINAL
KOTOR / BRUTO

112,953,726 15% 16,943,059

166,223,898 15% 24,933,585

161,800,982 15% 24,270,147

69,062,132 5% 3,453,107

119,565,411 5% 5,978,271

117,752,279 5% 5,887,614

117,157,761 5% 5,857,888

69,037,032 5% 3,451,852

66,310,232 5% 3,315,512

126,473,822 5% 6,323,691

115,673,011 5% 5,783,651

112,100,779 5% 5,605,039

86,113,755 5% 4,305,688

101,723,290 5% 5,086,165

110,414,646 5% 5,520,732

97,730,726 0% -
93,345,678 5% 4,667,284

89,619,282 5% 4,480,964

93,084,042 0% -

84,958,034 0% -
area staples

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN

PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721 - A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA MASA PEROLEHAN
KEMENTERIAN KEUANGAN RI PENGHASILAN [mm - mm]
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : H.01 1 . 2 - 12 . 22 - 0000007 H.02 01 - 12

NAMA INSTANSI/ NPWP

H.03
Dinas Kesehatan Kab Bandung Barat BENDAHARA : H.05
BADAN LAIN :
NAMA
BENDAHARA : H.04
Ai 446603611 - 421 . 000

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : A.01 344467733421000 6. JENIS KELAMIN : A.07 LAKI-LAKI A.09 PEREMPUAN

2. NIP/
NRP : A.02 197001201989022001 7. NIK : A.09 3217026001700001
3. NAMA : A.03 IMAS WIARSIH AMD KEB 8. STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP

4. PANGKAT/
GOLONGAN : A.04 PENATA / IIIC A.05 IIIC K/
A.10
TK / 0 A.11
HB /
A.12

5. ALAMAT : A.06 KP CIHIDEUNG RT04/07 9. NAMA JABATAN : A.13 BIDAN PENYELIA

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)

KODE OBJEK PAJAK : X 21-100-01 21-100-02

PENGHASILAN BRUTO :
1. GAJI POKOK/PENSIUN 56,917,000
2. TUNJANGAN ISTERI -
3. TUNJANGAN ANAK -
4. JUMLAH GAJI DAN TUNJANGAN KELUARGA (1 S.D. 3) 56,917,000
5. TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 52,371,371
6. TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,000,000
7. TUNJANGAN BERAS 869,040
8. TUNJANGAN KHUSUS 350
9. TUNJANGAN LAIN-LAIN -
10. PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -
11. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.D. 10) 117,157,761
PENGURANGAN :
12. BIAYA JABATAN/ BIAYA PENSIUN 5,857,888
13. IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,703,558
14. JUMLAH PENGURANGAN (12 S.D 14) 8,561,446
PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 :
15. JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 108,596,315
16. JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA -
17. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 108,596,315
18. PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 54,596,000
20. PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 3,189,400
21. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA -
22. PPh PASAL 21 TERUTANG 3,189,400
23. PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 3,189,400
23B ATAS PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI -
C. PEGAWAI TERSEBUT : C.01 DIPINDAHKAN C.02 PINDAHAN C.03 BARU C.04 PENSIUN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA

1. NPWP : D.01 446603611 - 421 . 000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

2. NAMA
: D.02 Ai D.04 31 - 01 - 2023
[dd - mm - yyyy] Ai
3. NIP/NRP : D.03 197006011990022001 197006011990022001
area staples

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK

FORMULIR 1721 - VII
PENGHASILAN PASAL 21
Lembar 1 : Untuk Penerima Penghasilan
(FINAL) Lembar 2 : Untung Pemotong
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR :
H.01
1 . 4 - 01 - 23 - 0000007

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. :
NPWP A.01 - - 2. NIK / NO. PASPOR : 3217026001700001
344467733 421 000 A.02

3. NAMA : A.03
IMAS WIARSIH AMD KEB
4. ALAMAT : A.04
KP CIHIDEUNG RT04/07

B. PPh PASAL 21 YANG DIPOTONG

JUMLAH PENGHASILAN BRUTO PPh DIPOTONG

KODE OBJEK PAJAK TARIF
(Rp) (Rp)

(1) (2) (3) (4)

21 - 402 - 01 14,806,707 5% 740,335

C. IDENTITAS PEMOTONG

1. NPWP : 3. TANGGAL & TANDA TANGAN

C.01
446603611 - 421 - 000
C.02 C.03
2. NAMA : - -
Ai 31 01 2023
[dd - mm - yyyy]

KODE OBJEK PAJAK PENGHASILAN PASAL 21 (FINAL)

1 21 - 401 - 01 Uang Pesangon yang Dibayarkan Sekaligus

2 21 - 401 - 02 Uang Manfaat Pensiun, Tunjangan Hari Tua, atau Jaminan Hari Tua yang Dibauarkan Sekaligus
3 21 - 402 - 01 Honor dan Imbalan Lain yang Dibebankan kepada APBN atau APBD yang Diterima oleh PNS, Anggota TNI/POLRI, Pejabat Negara dan
Pensiunannya
4 21 - 499 - 99 Objek PPh Pasal 21 Final Lainnya
 2 0 2 2
SPT TAHUNAN
1770 S

TAHUN PAJAK
FORMULIR
PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
BAGI WAJIB PAJAK YANG MEMPUNYAI PENGHASILAN :
KEMENTERIAN KEUANGAN RI • DARI SATU ATAU LEBIH PEMBERI KERJA; SPT PEMBETULAN KE - …

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • DALAM NEGERI LAINNYA; DAN/ATAU

• YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL.
PERHATIAN • SEBELUM MENGISI BACA DAHULU PETUNJUK PENGISIAN • ISI DENGAN HURUF CETAK /DIKETIK DENGAN TINTA HITAM • BERI TANDA "X" PADA (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

NPWP : 3 4 4 4 6 7 7 3 3 4 2 1 0 0 0
NAMA WAJIB PAJAK : I MA S WI A R S I H A MD K E B
PEKERJAAN : B e n d a h a r a P e n g e l u a r a n KLU : 9 6 3 0 1
IDENTITAS

NO. TELEPON : 0 - NO. FAKS : -

STATUS KEWAJIBAN
PERPAJAKAN SUAMI-ISTERI
: X KK HB PH MT

NPWP ISTERI / SUAMI : 0

Permohonan perubahan data disampaikan terpisah dari pelaporan SPT Tahunan PPh Orang Pribadi ini, dengan menggunakan
Formulir Perubahan Data Wajib Pajak dan dilengkapi dokumen yang disyaratkan.
*) Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal (contoh penulisan lihat petunjuk pengisian halaman 3) RUPIAH *)

1 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI SEHUBUNGAN DENGAN PEKERJAAN …….………………………………………

1 108,596,315
[Diisi akumulasi jumlah penghasilan neto pada setiap Formulir 1721-A1 dan/atau 1721-A2 angka 14 yang dilampirkan atau Bukti Potong Lain]

2 PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA ……………………………………………………………………………… 2 0

A. PENGHASILAN NETO

[Diisi sesuai dengan Formulir 1770 S-I Jumlah Bagian A ]

3 PENGHASILAN NETO LUAR NEGERI ……………………………………………………………………………………………… 3 0

[Apabila memiliki penghasilan dari luar negeri agar diisi dari Lampiran Tersendiri, lihat petunjuk pengisian]

4 JUMLAH PENGHASILAN NETO (1+2+3) ……………………………………………………………………………………… 4 108,596,315

5 ZAKAT/SUMBANGAN KEAGAMAAN YANG SIFATNYA WAJIB ……………………………………………………………… 5 0

JUMLAH PENGHASILAN NETO SETELAH PENGURANGAN ZAKAT /SUMBANGAN KEAGAMAAN
6 YANG SIFATNYA WAJIB (4-5) …………………… 6 108,596,315
B.PENGHASILAN
KENA PAJAK

7 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK TK / 0 K/ K/I/ 7 54,000,000

8 PENGHASILAN KENA PAJAK (6-7) ……………………………………………………………………………………………. 8 54,596,000

9 PPh TERUTANG (TARIF PASAL 17 UU PPh x ANGKA 8) …………………………………………………………………… 9

C. PPh TERUTANG

[Bagi Wajib Pajak dengan status PH atau MT diisi dari Lampiran Perhitungan PPh Terutang sebagaimana dimaksud dalam bagian G:
3,189,400
Lampiran huruf d]
10 PENGEMBALIAN / PENGURANGAN PPh PASAL 24 YANG TELAH DIKREDITKAN …………………………………… 10 0

11 JUMLAH PPh TERUTANG (9+10) …………………………………………………………………………………………… 11 3,189,400

12 PPh YANG DIPOTONG/DIPUNGUT PIHAK LAIN/DITANGGUNG PEMERINTAH DAN/ATAU KREDIT PAJAK LUAR
NEGERI DAN/ATAU TERUTANG DI LUAR NEGERI [Diisi dari Formulir 1770 S-I Jumlah Bagian C Kolom (7)]
12 3,189,400

13 a. PPh YANG HARUS DIBAYAR SENDIRI

D. KREDIT PAJAK

(11-12) …………………………………………………….. 13 0
b. PPh YANG LEBIH DIPOTONG/DIPUNGUT

14 PPh YANG DIBAYAR SENDIRI a. PPh PASAL 25 …………………………………………………………………………14a

0
b. STP PPh Pasal 25 (Hanya Pokok Pajak) …………………………………………14b
0
15 JUMLAH KREDIT PAJAK (14a + 14b) …………………………………………………………………………………………
15 0
TGL LUNAS
E. PPh KURANG/LEBIH BAYAR

16 a. PPh YANG KURANG DIBAYAR (PPh PASAL 29)

(13-15)
TGL BLN THN
16 0
b. PPh YANG LEBIH DIBAYAR (PPh PASAL 28 A)

17 PERMOHONAN : PPh Lebih Bayar pada 16b mohon :

a. DIRESTITUSIKAN c. DIKEMBALIKAN DENGAN SKPPKP PASAL 17C (WP dengan Kriteria Tertentu)

b. DIPERHITUNGKAN DENGAN d. DIKEMBALIKAN DENGAN SKKPP PASAL 17D (WP yang Memenuhi Persyaratan Tertentu)
UTANG PAJAK
PAJAK BERIKUTNYA
F. ANGSURAN PPh
PASAL 25 TAHUN

18
18 ANGSURAN PPh PASAL 25 TAHUN PAJAK BERIKUTNYA
……………………………………………………………………………………………………………………..
SEBESAR
DIHITUNG BERDASARKAN :
a. 1/12 x JUMLAH PADA ANGKA 13
b. PENGHITUNGAN DALAM LAMPIRAN TERSENDIRI

a. Fotokopi Formulir 1721-A1 atau 1721-A2 atau Bukti Potong PPh Pasal 21 d. Perhitungan PPh Terutang bagi Wajib Pajak dengan status perpajakan PH atau MT
G. LAMPIRAN

b. Surat Setoran Pajak Lembar Ke-3 PPh Pasal 29 e. …………………………………………………………..

c. Surat Kuasa Khusus (Bila dikuasakan)

PERNYATAAN
Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan TANDA TANGAN
perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa yang telah beritahukan diatas beserta lampiran-lampirannya
adalah benar, lengkap dan jelas.

X WAJIB PAJAK KUASA TANGGAL 2 3 0 2 2 0 2 4

TGL BLN THN

NAMA LENGKAP : I M A S WI A R S I H A M D K E B
NPWP : 3 4 4 4 6 7 7 3 3 4 2 1 0 0 0
F.1.1.32.18
 LAMPIRAN - I

TAHUN PAJAK
FORMULIR
1770 S - I •
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA 2 0 2 2
KEMENTERIAN KEUANGAN RI • PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN DAN PPh
YANG DITANGGUNG PEMERINTAH

NPWP : 3 4 4 4 6 7 7 3 3 4 2 1 0 0 0
NAMA WAJIB PAJAK : I M A S W I A R S I H A M D K E B

BAGIAN A : PENGHASILAN NETO DALAM NEGERI LAINNYA

(TIDAK TERMASUK PENGHASILAN DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL)

JUMLAH PENGHASILAN
NO. JENIS PENGHASILAN
(Rupiah)
(1) (2) (3)

1. BUNGA

2. ROYALTI

3. SEWA

4. PENGHARGAAN DAN HADIAH

5. KEUNTUNGAN DARI PENJUALAN/PENGALIHAN HARTA

6. PENGHASILAN LAINNYA

JUMLAH BAGIAN A JBA 0

Pindahkan Jumlah Bagian A ke Formulir Induk 1770 S Bagian A
angka (2)
BAGIAN B : PENGHASILAN YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

JUMLAH PENGHASILAN
NO. JENIS PENGHASILAN
(Rupiah)
(1) (2) (3)

1. BANTUAN / SUMBANGAN / HIBAH

2. WARISAN

3. BAGIAN LABA ANGGOTA PERSEROAN KOMANDITER TIDAK ATAS SAHAM,

PERSEKUTUAN, PERKUMPULAN, FIRMAN, KONGSI

4. KLAIM ASURANSI KESEHATAN, KECELAKAAN, JIWA, DWIGUNA, BEASISWA

5. BEASISWA DALAM NEGERI

6. PENGHASILAN LAINNYA YANG TIDAK TERMASUK OBJEK PAJAK

JUMLAH BAGIAN B JBB 0

BAGIAN C : DAFTAR PEMOTONGAN/PEMUNGUTAN PPh OLEH PIHAK LAIN DAN PPh YANG DITANGGUNG PEMERINTAH

NAMA PEMOTONG/ NPWP PEMOTONG/ BUKTI PEMOTONGAN/ JENIS PAJAK : JUMLAH PPh YANG
NO PEMUNGUTAN PPh PASAL 21/
PEMUNGUT PAJAK PEMUNGUT PAJAK DIPOTONG / DIPUNGUT
NOMOR TANGGAL 22/23/24/26/DTP*
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Dinas Kesehatan Kab Bandung
1. 44.660.361.1-421.000 7 31/01/2023 PPh PASAL 21 3,189,400
Barat

2.

3.

4.

5.
dst

JUMLAH BAGIAN C JBC 3,189,400

Pindahkan Jumlah Bagian C ke Formulir
Catatan : Induk 1770 S Bagian D angka (12)
*) - DTP : Ditanggung Pemerintah
- Kolom (6) diisi dengan pilihan PPh Pasal 21/22/23/24/26/DTP (Contoh : ditulis 21, 22, 23, 24, 26, DTP)
- Jika terdapat kredit pajak PPh Pasal 24, maka jumlah yang diisi adalah maksimum yang dapat
dikreditkan sesuai lampiran tersendiri
(lihat buku petunjuk tentang Lampiran I Bagian C dan Induk SPT angka 3)

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- dari halaman Lampiran-I
 LAMPIRAN - II
1770 S - II 2 2

TAHUN PAJAK
SPT TAHUNAN PPh WAJIB PAJAK ORANG PRIBADI
FORMULIR
KEMENTERIAN KEUANGAN RI • PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT
FINAL
2 0
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK • HARTA PADA AKHIR TAHUN

• KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN

• DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

NPWP : 3 4 4 4 6 7 7 3 3 4 2 1 0 0 0
NAMA WAJIB PAJAK : I M A S W I A R S I H A M D K E B

BAGIAN A : PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN/ATAU BERSIFAT FINAL

DASAR PENGENAAN PAJAK/
NO. SUMBER/JENIS PENGHASILAN PPh TERUTANG
PENGHASILAN BRUTO
(Rupiah) (Rupiah)
(1) (2) (3)
BUNGA DEPOSITO, TABUNGAN, DISKONTO SBI, SURAT
1
BERHARGA NEGARA
BUNGA/DISKONTO OBLIGASI YANG DILAPORKAN
2
PERDAGANGANNYA DI BURSA EFEK

3 PENJUALAN SAHAM DI BURSA EFEK

4 HADIAH UNDIAN

PESANGON, TUNJANGAN HARI TUA DAN TEBUSAN PENSIUN

5
YANG DIBAYARKAN SEKALIGUS

6 HONORARIUM ATAS BEBAN APBN/APBD 117,157,761 5,857,888

7 PENGALIHAN HAK ATAS TANAH DAN/ATAU BANGUNAN

8 SEWA ATAS TANAH DAN/ATAU BANGGUNAN

BANGUNAN YANG DITERIMA DALAM RANGKA BANGUN GUNA

9
SERAH
BUNGA SIMPANAN YANG DIBAYARKAN OLEH KOPERASI KEPADA
10
ANGGOTA KOPERASI

11 PENGHASILAN DARI TRANSAKSI DERIVATIF

12 DIVIDEN

13 PENGHASILAN ISTRI DARI SATU PEMBERI KERJA

PENGHASILAN LAIN YANG DIKENAKAN PAJAK FINAL DAN/ATAU

14
BERSIFAT FINAL
JUMLAH BAGIAN A JBA 5,857,888

BAGIAN B : HARTA PADA AKHIR TAHUN

KODE TAHUN
NO. NAMA HARTA HARGA PEROLEHAN KETERANGAN
HARTA PEROLEHAN (Rupiah)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 #N/A

2 #N/A

3 #N/A

4 #N/A
5
dst #N/A

JUMLAH BAGIAN B JBB 0

BAGIAN C : KEWAJIBAN/UTANG PADA AKHIR TAHUN

KODE NAMA ALAMAT TAHUN

NO. JUMLAH
UTANG PEMBERI PINJAMAN PEMBERI PINJAMAN PEMINJAMAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1

5
dst

JUMLAH BAGIAN C JBC 0

BAGIAN D : DAFTAR SUSUNAN ANGGOTA KELUARGA

NO. NAMA NIK HUBUNGAN KELUARGA PEKERJAAN

(1) (2) (3) (4) (5)

1

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI Halaman ke- dari halaman Lampiran-II
 KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK H.03 2 0 2 2

PERHATIAN :
• SEBELUM MENGISI BACA DAHULU PETUNJUK PENGISIAN'
• ISI DENGAN HURUF CETAK/DIKETIK DENGAN TINTA HITAM
• BERI TANDA 'X' PADA (KOTAK PILIHAN YANG SESUAI H.01 SPT PEMBETULAN KE H.0-
IDENTITAS

34 446 773 3 421 000

NPWP I.01 : - -
WAJIB PAJAK
IDENTITAS

IMAS WIARSIH AMD KEB

NAMA WAJIB PAJAK I.02 :

*) Pengisian kolom-kolom yang berisi nilai rupiah harus tanpa nilai desimal

A PAJAK PENGHASILAN

1 Penghasilan Bruto dalam Negeri Sehubungan dengan Pekerjaan dan Penghasilan Netto dalam Negeri Lainnya 1 A.01 117,157,761
Pengurangan
2
(Diisi Jumlah Pengurangan dari Formulir 1721-A1 angka 13 atau 1721-A2 angka 13)
2 A.02 8,561,446
Penghasilan Tidak Kena Pajak TK/ K/ K/I/
3 A.03 0 A.04 A.05 3 A.06 54,000,000
(Diisi jumlah PTKP dari Formulir 1721-A1 angka 17 atau 1721-A2 angka 16)

4 Penghasilan Kena Pajak ( 1 - 2 - 3 ) 4 A.07 54,596,000

5 Pajak Penghasilan Terutang 5 A.08 3,189,400
6 Pajak Penghasilan yang telah Dipotong oleh Pihak Lain 6 A.09 3,189,400
7
a. A.10 Pajak Penghasilan yang harus Dibayar Sendiri * 7 A.12 0
(5-6)
b. A.11 Pajak Penghasilan yang Lebih Dipotong

B PENGHASILAN YANG DIKENAKAN PPh FINAL DAN YANG DIKECUALIKAN DARI OBJEK PAJAK

8 Dasar Pengenaan Pajak/Penghasilan Bruto Pajak Penghasilan Final 8 B.01 117,157,761

9 Pajak Penghasilan Final Terutang 9 B.02 5,857,888
10 Penghasilan yang Dikecualikan dari Objek Pajak 10 B.03 0

C DAFTAR HARTA DAN KEWAJIBAN

11 Jumlah Keseluruhan Harta yang Dimiliki pada Akhir Tahun Pajak 11 C.01 0
12 Jumlah Keseluruhan Kewajiban/Utang pada Akhir Tahun Pajak 12 C.02 0

PERNYATAAN

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku

Saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas adalah benar, lengkap, jelas.

P.01 31 - 01 - 2023
dd mm yyyy

TANDA TANGAN

* Apabila terdapat Pajak Penghasilan yang harus dibayar sendiri Wajib Pajak harus melampirkan asli SSP lembar ke - 3