SKPK Pengadaan Lauk Pauk Panik 2015

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGGARA
DINAS SOSIAL, TENAGA KERJA DAN

TRANSMIGRASI
JL. KUTACANE-BLANG KEJEREN NO.62 KP.BARU KEC. BADAR
KUTACANE
SURAT PERINTAH KERJA (SPK)

ANTARA
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

PENGADAAN LAUK PAUK MASAPANIK UNTUK BENCANA
TAHUN ANGGARAN 2015
DENGAN
ABC. MARKET
JL.A.YANI NO.8.9 KUTACANE
KABUPATEN ACEH TENGGARA
Program : Pelayanan dan Rehabilitasi Kesejateraan Sosial

Kegiatan : Pengadaan Lauk Pauk Masa Panik Untuk Bencana
Pekerjaan : Pengadaan Lauk Pauk Masa Panik Untuk Bencana
Lokasi : Kabupaten Aceh Tenggara
Nomor SPK : 900/06 /SPK/DINSOS/2015
Tanggal Kontrak : 09 Juli 2015
Nilai SPK : Rp. 90,750,000 (Sembilan Puluh Juta Tujuh Ratus Lima Puluh
Ribu Rupah)
No. DPA-SKPK : 1.13.1.13.00.33.16.14.52

Sumber Dana : OTSUS 2015
Masa Pelaksana : 15 ( Lima Belas) Hari Kalender
TAHUN ANGGARAN 2015

DINAS SOSIAL, TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI
JL. KUTACANE- BELANG KEJEREN NO .62 KP.BARU KEC. BADAR
SATUAN KERJA :
SURAT PERINTAH KERJA (SPK) DINAS SOSIAL, TENAGA KERJA DAN
TRANSMIGRASI
Halaman 1 dan 2 Halaman Nomor dan Tanggal SPK :

Nomor : 900/ /SPK/DINSOS/2015
Tanggal : 09 Juli 2015
Nomor Dan Tanggal Undangan Pengadaan Langsung:

Paket Pekerjaan : Nomor : 900/04/UND/PP/Pemg.LPM.P.UB Pengadaan
Belanja Pengadaan Lauk Pauk Masa Panik Untuk Lauk Pauk Masa Panik Untuk
Bencana Bencana/2015,Taggal,06 Juli 2015
OTSUS
TAHUN ANGGARAN 2015
UNTUK MATA ANGGARAN KEGIATAN : PENGADAAN LAUK PAUK MASA PANIK UNTUK BENCANA
WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN : 15 ( LIMA BELAS HARI KALENDER)
NILAI PEKERJAAN
Rp. 90.750.000
(Sembilan Puluh Juta Tujuh Ratus Lima PuluhRibu Rupiah)
No. Uraian Perkiraan Volume Harga Satuan (Rp.) Jlh.Harga (Rp.)

1 Indomi Kaldu 450 Ktk 67,000,- 30,150,000
2 Sarden 2,250 Kaleng 6,000,- 13,500,000
3 Minyak Goreng 1 Ltr 600 Btl 28,000,- 16,800,000
4 Kecap 2,250 Btl 4,500,- 10,125,000
5 Saus Sambal ABC 2,250 Btl 4,500,- 10,125,000
6 Gula Pasir 750 Kg 13,400,- 10,050,000
Jumlah 90,750,000
TERBILANG : Sembilan Puluh Juta Tujuh Ratus Lima PuluhRibu Rupiah)
INSTRUKSI KEPADA PENYEDIA : Penagihan haya dapat dilakukan setelah penyelesaian pekerjaan yang diperintahkan
dalam SPK ini dan dibuktikan dengan Berita Acara Serah Terima. Jika Pekerjaan tidak dapat diselesaikan dalam jangka
waktu pelaksanaan Pekerjaan karena kesalahan atau kelalaian Penyedia maka penyedia berkewajiban untuk membayar
denda kepada PPK sebesar 1/1000 ( Satu Per Seribu ) dari bagian tertentu nilai SPK sebelum PPN 10%dan PPH 22
1.5% setiap hari kalender ketelambatan.
Untuk Dan Atas Nama Untuk Dan Atas Nama

PENGGUNA ANGGARAN SELAKU ABC.MARKET
Pejabat Pembuat Komitmen
M.6000
Drs. BAHARUDDIN FAZLIMAN

NIP. 19670526 199903 1 004 Pimpinan
DINAS SOSIAL, TENAGA KERJA DANTRANSMIGRASI
JL. KUTACANE-BELANG KEJEREN NO. 62.KP.BARU KEC BADAR
SURAT PESANAN (SP)

Nomor : 900/ /PESANAN/DINSOS/2015
PAKET PEKERJAAN
Belanja Pengadaan Lauk Pauk Masa Panik Untuk Bencana
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Drs. BAHARUDDIN
Jabatan : Pengguna Anggaran Selaku Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat Satker : Jl. Kutacane-Belang Kejeren No 62 Kp. Baru Kec. Badar
Selanjutnya disebut Pejabat Pembuat Komitmen (PPK):
Bedasarkan Surat Perintah Kerja (SPK)

Nomor : 900/ 06/SPK/DINSOS/2015
Bersama ini memerintahkan :
Nama Penyedia : ABC.MARKET

Alamat : Jl.A.Yani No.8.9 Kutacane
Yang dalam hal ini diwakili oleh :
Selanjutnya disebut sebagai penyedia :
Untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

1. Rincian Barang

1 Indomi Kaldu 450 Ktk 67,000,- 30,150,000
2 Sarden 2,250 Kaleng 6,000,- 13,500,000
4 Kecap 2,250 Btl 4,500,- 10,125,000
6 Gula Pasir 750 Kg 13,400,- 10,050,000
Jumlah 90,750,000
TERBILANG : ( Sembilan Puluh Juta Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah )
2. Tanggal Terima Barang : 25 Juli 2015
3. Syarat-Sayarat Pekerjaan : Sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Kontrak :
4. Waktu Penyelesaian : 15 (Lima Belads ) Hari Kalender;
dan Pekerjaan sudah harus selesai pada tanggal,25 Juli 2015
5. Alamat pengiriman Barang : Kantor Dinas Sosial, Tenaga Kerja dan Transmigrasi
6. Denda : Terhadap setiap hari keterlambatan sebesar 1/1000 (Satu Per seribu) dari Nilai Kontrak atau
Bagian tertentu dari nilai Kontrak sebelum PPn & PPh 22 sesuai dengan persyaratan dan
ke-
Tentuan kontrak.
Untuk dan Atas Nama

PENGGUNA ANGGARAN SELAKU
Drs. Baharuddin
NIP. 19670526 199903 1 004
Menerima Dan Menyetujui Untuk Dan Atas Nama

ABC.MARKET
M.6000
FAZLIMAN
Pimpinan
PEMERINTAH KABUPATEN ACAEH TENGGARA
Jln. KUTACANE-BLANGKEJEREN NO. 62 KAMP BARU.FAX.0629-2524303.HP.081396063400
Website : www.dinsosnakertransagara.blogspot.com Email : dinsosnakertranskabkutacane@gmail.com
KUTACANE
Kutacane, 08 Juli 2015
SURAT PENUNJUKAN PENYEDIAAN BARANG/JASA
Nomor : 900/ /SPPBJ/DINSOS/2015

Lampiran :-
Perihal : Penunjukan Penyedia untuk Pelaksanaan Belanja Pengadaan Lauk Pauk Masa Panik Untuk Bencana
Kepada Yth.
ABC. Maket
DI
Jl.A.Yani No.8.9 Kutacane
Dengan ini kami beritahukan bahwa penawaran Saudara nomor ABC.MARKET/01/2015 tanggal, 07 Juli 2015 perihal
Penawaran Pekerjaan Belanja Pengadaan Lauk Pauk Masa Panik Untuk Bencana dengan Nilai Penawaran terkoreksi
sebesar Rp. 90.750.000,- ( Sembilan Puluh Juta Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah ) kami nyatakan
diterima/disetujui.
Sebagai tindak lanjut dari Surat Penujukan Penyedia Barang/Jasa (SPPBJ) ini Saudara diharuskan untuk
menandatangani Surat Perintah Kerja (SPK) paling lambat 1 (Satu ) hari kerja setelah ditentukannya SPPBJ.
Kegagalan Saudara untuk menerima penunjukan ini yang disusun berdasarkan evaluasi terhadap penawaran Saudara,
akan dikenakan sanksi sesuai ketentuan dalam peraturan Presiden No. 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah yang terahir diubah dengan peraturan Presiden No. 70 Tahun 2012 beserta penunjukteknisnya.
PENGGUNA ANGGARAN
Selaku
Drs. BAHARUDDIN
NIP. 19670526 199903 1 004
Tembusan Yth.
1. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan;
2. Pejabat Pengadaan
3. Arsif.
KUTACANE
Nomor : 900./ /LAP/PP/Peng. /2015

Lampiran : 1 (Satu) Berkas Kepada Yth:
Perihal : Laporan Proses Pelaksanaan Bapak Kepala Dinas Sosial, Tenaga Kerja
Pengadaan Barang/Jasa dan Transmigrasi Kab.Aceh Tenggara
Selaku PA. Pengadaan Lauk Pauk Masa
Panik Untuk Bencana
di-
Kutacane
Bersama ini dengan hormat,kami laporkan proses Pelaksanaan Pengadaan Belanja Pengadaan Lauk Pauk Masa Panik
UntukBencana dengan uraiaan sebagai berikut :

1 Indomi Kaldu 450 Ktk 67,000,- 30,150,000
2 Sarden 2,250 Kaleng 6,000,- 13,500,000
4 Kecap 2,250 Btl 4,500,- 10,125,000
6 Gula Pasir 750 Kg 13,400,- 10,050,000
Jumlah 90,750,000
Total HPS:Rp. 90.750.000,- (Sembilan Puluh Juta Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah)
Demikian kami sampaikan untuk proses selanjutnya.
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Dinas Sosial, Tenaga Kerja dan
Transmigrasi Kab. Aceh Tenggara,
SUNARDI,S.Pd.MM
Nip. 19600713 198012 1 001
HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS)
KEGIATAN PENGADAAN LAUK PAUK MASA PANIK UNTUK BENCANA

1 Indomi Kaldu 450 Ktk 67,000,- 30,150,000
2 Sarden 2,250 Kaleng 6,000,- 13,500,000
4 Kecap 2,250 Btl 4,500,- 10,125,000
6 Gula Pasir 750 Kg 13,400,- 10,050,000
Jumlah 90,750,000
KUTACANE
Kutacane,03 Juli 2015
Nomor : 900/ /PA-DINSOS/2015

Lampiran : 1 (satu) Set Pepada Yth :
Perihal : Pengadan Barang/Jasa Sdr. Pejabat Pengadaan
Barang/Jasa Dinas Sosial, Tenaga Kerja
dan Transmigrasi
di-
Kutacane
1. Dalam rangka meningkatkan Pelayanan dan Rehabilitasi Kesejateraan Sosial,Dinas Sosial,

Tenaga Kerja dan Transmigrasi,dibutuhkan sarana perjuangan berupa Belanja Pengadaan Lauk
Pauk Masa Panik Untuk Bencana Tahun Anggaran 2015.
2. Sehubungan dengan hal tersebut diatas dengan ini diminta kepada pihak Saudara untuk
melakukan proses pengadaan barang/jasa berupa Belanja Pengadaan Lauk Pauk Masa Panik
Untuk Bencana
3. Dalam Pengadaan Belanja Pengadaan Lauk Pauk Masa Panik Untuk Bencana tersebut agar
mengacu Kepada ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
4. Demikian disampaikan,untuk urusan selanjutnya.

Kepala,
Drs. BAHARUDDIN
Pembina Tk.I (IV/b)
NIP. 19670526 199903 1 004
KUTACANE
Nomor : 900/ /2015

Lampiran : 1 (Satu) expl Kepada Yth;
Perihal : Pengadaan Barang/Jasa Bapak Kepala Dinas Sosial, Tenaga Kerja
dan Transmigrasi Kab. Aceh Tenggara
Selaku Pengguna Anggaran
di-
Kutacane
1. Dalam rangka mendukung peningkatan Pelayanan Program Pelayanan dan Rehabilitasi Kesejateraan
Sosial, Dinas Sosial, Tenaga Kerja dan Transmigrasi Kab. Aceh Tenggara,diperlukan Belanja Pengadaan
Lauk Pauk Masa Panik Untuk Bencana untuk itu, kami mohon persetujuan Bapak, kiranya dapat
menyetujui Pengadaan Lauk Pauk Masa Panik Untuk Bencana dengan Perincian sebagai berikut;
1 Indomi Kaldu 450 Ktk 67,000,- 30,150,000
2 Sarden 2,250 Kaleng 6,000,- 13,500,000
4 Kecap 2,250 Btl 4,500,- 10,125,000
6 Gula Pasir 750 Kg 13,400,- 10,050,000
Jumlah 90,750,000
1. Demikian disampaikan kepada Saudara untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Kegiatan Pengadaan Lauk Pauk Masa Panik
Untuk Bencana Tahun Anggaran 2015
SUNARDI,S.Pd.MM
Nip. 19600713 198012 1 001
KUTACANE

Nomor : 900/ /UND/PP/Peng. Lauk Pauk Masa PanikUntuk Bencana /2015
Lampiran : 1 (satu)Berkas
Kepada Yth;
Pimpinan ABC. MARKET
di-
Tempat
Perihal : Belanja Pengadaan Lauk Pauk Masa Panik Untuk Bencana Tahun Anggaran 2015
Dengan ini Saudara kami undang untuk mengikiuti proses Belanja Pengadaan Lauk Pauk Masa Panik Untuk Bencana
Sebagai berikut :
1. Paket Pekerjaan
Nama Pakat Pekerjaan : Pengadaan Lauk Pauk Masa Panik Untuk Bencana
Lingkup Pekerjaan : Dinas Sosial, Tenega Kerja dan Transmigrasi
Nilai Total HPS : 90.750.000,-
Sumber Pendanaan : OTSUS Tahun Anggaran 2015
2. Pelaksana Pengadaan
Tempat dan Alamat : Kantor Dinas Sosial, Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Jl. Kutacane-Blangkejeren No. 62 Kp. Baru Kutacane
Telepon :-
Saudara diminta untuk memasukan penawaran administrasi,teknis dan harga ,serta kualifikasi secara langsung
sesuai dengan jadwal pelaksanaan sebagai berikut :
No Kegiatan Hari/Tanggal Waktu

a. Pasukan Dokumen Penawar Rabu 02 s/d Kamis 03 2015 08.00 s/d 14.00 WIB
b. Pembukaan Dokumen Penawar Sabtu, 04 Juli 2015 14.00 WIB s/d Selesai
c. Evaluasi Senen,06 Julil 2015

d. Klarifikasi Teknis dan Negosiasi harga Selasa 07 Juli 2015
e. Penandatanganan SPK Kamis 09 Juli 2015
Apabila Saudara membutuhkan keterangan dan penjelasan lebih lanjut, dapat menghubungi kami sesuai alamat tersebut
di atas sapai dengan batas akhir pemasukan Dokumen penawaran.
Demikian disampaiakan untuk diketahui.
Pengguna Anggaran
Selaku
Drs. Baharuddin
NIP. 19670526 199903 1 004
ABC. MARKET
Nomor : ABC.MARKET/ /2015 Kutacane, 07 Juli 2015

Lampiran : 1 eks
Kepada Yth :
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Dinas Sosial, Tenaga Kerja dan Transmigrasi
di-
Kutacane
Perihal : Pengadaan Belanja Pengadaan Lauk Pauk Masa Panik Untuk Bencana
Sehubungan dengan undangan Pengadaan Langsung Nomor : 900/04/UND/PP/Peng.Pengadaan Lauk Pauk Masa Panik
Untuk Bencana 2015 tanggal,06 Juli 2015 dan setelah kami pelajari dengan seksama Dokumen Pengadaan,dengan ini
kami mengajukan penawaran untuk Pekerjaan Belanja Pengadaan Lauk Pauk Masa Panik Untuk Bencana sebesar Rp.
90.750.000 ( Sembilan Puluh Juta Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah)
Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan
Langsung untuk melaksanakan Pekerjaan tersebut diatas.
Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama 10 ( Sepuluh ) Hari
kalender.
Penawaran ini berlaku selama 10 (Sepuluh) hari Kalender sejak tanggal surat penawaran ini.
Surat penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 1 (satu) rangkap yang terdiri dari dokumen asli.
Dengan disampaikanya surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan
yang tercantum dalam Dokumen Pemilihan.
Penawaran
ABC.MARKET
FAZLIMAN
Pimpinan
KUTACANE
BERITA ACARA
SERAH TERIMA BARANG
Pada hari ini Senen Tanggal Tiga Belas Bulan April Tahun Dua Ribu Lima Belas, kami Pimpian“ TOKO
CAHAYA” sebagai Penyedia Pengadaan Belanja Perlengkapan Sosialisasi/Pelatihan /Bimbingan Teknis
Kegiatan Pelatihan Mekanik Service AC pada Dinas Sosial Tenaga Kerja dan Transmigrasi dalam kegiatan
Pengadaan Belanja Perlengkapan Sosialisasi/Pelatihan /Bimbingan Teknis Kegiatan Pelatihan Mekanik Service
AC Tahun Anggaran 2015, dalam hal ini desebut PIHAK KEDUA telah melaksanakan perkerjaan tersebut
dengan rincian sebagai berikut :

1 Kompresor Air 5 Bh 1.890.000 9.450.000
2 Coper AC 5 Bh 75.000 375.000
3 Flering Tool 5 Bh 420.000 2.100.000
4 Kunci Inggris 5 Bh 85.000 425.000
5 Obeng +- 5 Bh 20.000 100.000
6 Tang Amper 5 Bh 125.000 625.000
7 Manifold Gauge 5 Bh 470.000 2.350.000
Jumlah 15.425.000
Terbilang HPS:Rp. 15.425.000,- (Lima Belas Juta Empat Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah)
PIHAK KEDUA telah melaksanakan perkerjaan Belanja Perlengkapan Sosialisasi/Pelatihan /Bimbingan Teknis
Kegiatan Pelatihan Mekanik Service AC pada Dinas Sosial, Tenaga Kerja dan Transmigrasi dalam Kegiatan
Pengadaan Belanja Perlengkapan Sosialisasi/Pelatihan /Bimbingan Teknis Kegiatan Pelatihan Mekanik Service AC
Tahun Anggaran 2015 dengan baik dan sesuai dengan permintaan Pengguna Anggaran Selaku Pejabat Pembuat
Komitmen Belanja Perlengkapan Sosialisasi/Pelatihan /Bimbingan Teknis Kegiatan Pelatihan Mekanik Service AC
Anggaran Tahun 2015 dalam hal ini disebut PIHAK PERTAMA
Demikian Berita Acara Serah Terima Perkerjaan ini kami buat dengan sebenarnya.
Kutacane, Tanggal tersebut di atas

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
TOKO CAHAYA Pengguna Anggaran Kegiatan
Pelatihan Mekanik Service AC
Tahun Anggaran 2015
FAZLIMAN
Pimpinan
Drs. Baharuddin
Nip. 19670526 199903 1 004
RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
Pekerjaan : Pengadaan Belanja Lauk Pauk Masa Panik Untuk Bencana
Satuan Kerja : Dinas Sosial, Tenaga Kerja dan Transmigrasi

Lokasi : Kab. Aceh Tengggara
Sumber Dana : OTSUS
Tahun Anggaran : 2015

1 Indomi Kaldu 450 Ktk 67,000,- 30,150,000
2 Sarden 2,250 Kaleng 6,000,- 13,500,000
4 Kecap 2,250 Btl 4,500,- 10,125,000
6 Gula Pasir 750 Kg 13,400,- 10,050,000
Jumlah 90,750,000
Terbilang HPS:Rp. 90,750.000,- (Sembilan Puluh Juta Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah)

Penawaran
ABC. MARKET
FAZLIMAN
Pimpinan
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : FAZLIMAN
Jabatan : Pimpinan
Bertindak Untuk
Dan atas nama : ABC. MARKET
Dalam rangka pekerjaan Pengadaan Belanja Lauk Pauk Masa Panik Untuk Bencana Pada Dinas Sosial, Tenaga Kerja
dan Transmigrasi dengan ini menyatakan bahwa :
1. tidak akan melakukan praktek korupsi,dan Nepotisme (KKN):
2. aka melaporkan kepada APIP Pejabat Pengadaan Dinas Sosial, Tenaga Kerja dan Transmigrasi dan/atau
apabilamengetahui ada indikasi KKN dalam peruses pengadaan ini ;
3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih,transparan,dan professional untuk memberikan hasil kerja terbaik
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4.Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi
administrative,menerima sanksi pencantuman dalam daftar hitam,digugat secara pertada dan/atau dilaporkan secara
pidana.

ABC. MARKET
FAZLIMAN
Pimpinan
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : FAZLIMAN
Jabatan : Pimpinan
Bertindak Untuk : ABC. MARKET
Dan atas nama
Alamat : JL.A.YANI NO. 8.9 KUTACANE

Telepon/Fax :-
Email :-
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Saya secara hukum bertidak untuk dan diatas nama perusahaan berdasrkan Akte Notaris :- Nomor-tanggal-:
2. Saya Bukan Sebagai Pegawai K/L/D/I :
3. Saya tidak sedang menjalanani sanksi pidana :
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait,langsung
maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini ;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam, tidak dalam pengwasan pengadilan, tidak pelit, dan
kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam;
7. Data-data badan usaha yang sya wakili adalah sebagai berikut;

A. Data Administrasi
B.
1. Nama (PT/CV/Firma/Koperasi) : ABC. MARKET
2. Satuan : x Pusat Cabang
3. Alamat Kantor Pusat : JL.A. Yani No.8.9 Kutacane
No. Telepon :-
No.Fax :-
E-Mail :-
4. Alamat Kantor Cabang :-
No. Telepn :-
No. Fax :-
E-mail :-
C. Landasan Hukum Penderita Badan Usaha

1. Akta Pendiri PT/CV/Firma/Koperasi :-
a. Nomor Akta :-
b. Tanggal :-
c. Nama Notaris :-
2. Akta Perusahaan Terakhir :-
a. Nomor Akta :-
b. Tanggal :-
c. Nama Notaris :-
D. Pengurus Persero
No Nama Nomor KTP Jabatan Dalam Badan Usaha
1 Fazliman - Penanggung Jawab
E. Izin Situ
1. No. Surat Izin Usaha : Tanggal
2. Masa Berlaku Izin Usaha :
3. Intansi Pemberi Izin Usaha : Kantor Pelayanan Perizianan Tempat Satu Pintu (P2TSP) Pemkab
Aceh Tenggara
F. Izin Siup
1. No. Surat Izin Usaha : Tanggal
2. Masa Berlaku Izin Usaha :
3. Intansi Pemberi Izin Usaha : Kantor Pelayanan Perizianan Tempat Satu Pintu (P2TSP) Pemkab
Aceh Tenggara
G. Data Keuangan
1. Satuan Persero
No. Nama Nomor KTP Persentase (%)
1. Fazliman 100%
2. Pajak
a. Nomor TOKO Wajib Pajak :
b. Buti Laporan Pajak Tahun Terahir : No. _ Tanggal, :-
c. Bukti Laporan Bulanan ( Tiga Bulan Terakhir ) :
1). PPh Pasal 21 : - Tanggal :-
2). PPh Pasal 23 : No. - Tanggal :-
3). PPh Pasal 25/Pasal 29 : No. - Tanggal : -
4). PPN : No. - Tanggal :-
d. Surat Keterangan Fiskal ( Sebagai Penganti
Huruf d dan c)
Demikian Formulir isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnaya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian
hari di temui bahwa data/dokumen yang saya sampaiakn tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha
yang saya wakili bersedia dibebankan sanksi administeratif,sanksi pencantuman dalam Daftar Haitam, gugatan secara
pertada, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

ABC. MARKET
M.6000
FAZLIMAN
Pimpinan
ABC.MARKET
SURAT PERYATAAN
KEBENARAN DOKUMEN
Nama : FAZLIMAN
Jabatan dan Perusahaan : Pimpinan
Bertidak Untuk dan Atas Nama : ABC.MARKET
Alamat Perusahaan : JL. A.Yani No.8.9 Kutacane
Telp.Kantor/HP. :-
Menyatakan dengan sesuangguhnya bahwa :
1. Segala Dokumen yang kami berikan adalah benar ;

2. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan ternyata tidak benar/palsu,maka
kami bersedia dituntut di pengadilan negeri,dikenakan sanksi dan dimasukan dalam daftar Hitam Perusahaan selama
2 (dua) Tahun berturut-turut dan panitia berhak untuk menggugurkan dan diumumkan oleh Panitia ;
3. Kami bersedia memberikan data apabila sewaktu-waktu panitia meminta/memelukan dokumen asli untuk keperluan
proses lelang;
Demikina pernyataan ini kami dengan sesungguhnya dengan penuh tangung jawab.

ABC. MARKET
M.6000
FAZLIMAN
Pimpnan
ABC.MARKET
JL.A. YANI NO.8.9 KUTACANE
SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT

(Tidak Akan Mengajukan Tuduhan Dalam Bentuk Apapun
Bila Terjadi Kegagalan Pelaksanaan Kontrak Akibat
Kebijkan Pemerintah Bidang Moneter )
Nama : FAZLIMAN
Jabatan dan Perusahaan : Pimpinan
Bertidak Untuk dan Atas Nama : ABC. MARKET
Alamat Perusahaan :JL. A.Yani no.8.9 Kutacane
Telp.Kantor/HP. :-
Dengan ini menyatakan :
1. Apabila akibat kebijkan Pemerintah terjadi pembatalan/pemotongan anggaran serta terjadinya kegagalan
kontrak.Pihak Perusahaan kami tidak akan mengajukan tubtutan apapun terhadap proyek.
2. Segalabiaya yang telah kami keluarkan dalam rangka mempersiapkan /mengajukan penawaran adalah menjadi
tangung jawab kami sepenuhnya.
Demikian Pernytaan ini kami buat dengan sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab tampa ada tekanan dari Pihak
manapun.

ABC, MARKET
M.6000
FAZLIMAN
Pimpinan

SKPK Pengadaan Lauk Pauk Panik 2015

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SKPK Pengadaan Lauk Pauk Panik 2015

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TENGGARA

DINAS SOSIAL, TENAGA KERJA DAN

SURAT PERINTAH KERJA (SPK)

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Program : Pelayanan dan Rehabilitasi Kesejateraan Sosial

No. DPA-SKPK : 1.13.1.13.00.33.16.14.52

TAHUN ANGGARAN 2015

Halaman 1 dan 2 Halaman Nomor dan Tanggal SPK :

Nomor Dan Tanggal Undangan Pengadaan Langsung:

WAKTU PELAKSANAAN PEKERJAAN : 15 ( LIMA BELAS HARI KALENDER)

No. Uraian Perkiraan Volume Harga Satuan (Rp.) Jlh.Harga (Rp.)

Untuk Dan Atas Nama Untuk Dan Atas Nama

Drs. BAHARUDDIN FAZLIMAN

SURAT PESANAN (SP)

Bedasarkan Surat Perintah Kerja (SPK)

Nama Penyedia : ABC.MARKET

Untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

No. Uraian Perkiraan Volume Harga Satuan (Rp.) Jlh.Harga (Rp.)

Untuk dan Atas Nama

Menerima Dan Menyetujui Untuk Dan Atas Nama

Kutacane, 08 Juli 2015

SURAT PENUNJUKAN PENYEDIAAN BARANG/JASA

Nomor : 900/ /SPPBJ/DINSOS/2015

Kutacane, 04 Juli 2015

Nomor : 900./ /LAP/PP/Peng. /2015

No. Uraian Perkiraan Volume Harga Satuan (Rp.) Jlh.Harga (Rp.)

Demikian kami sampaikan untuk proses selanjutnya.

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

No. Uraian Perkiraan Volume Harga Satuan (Rp.) Jlh.Harga (Rp.)

Kutacane,03 Juli 2015

Nomor : 900/ /PA-DINSOS/2015

1. Dalam rangka meningkatkan Pelayanan dan Rehabilitasi Kesejateraan Sosial,Dinas Sosial,

4. Demikian disampaikan,untuk urusan selanjutnya.

DINAS SOSIAL, TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI

Kutacane, 02 Juli 2015

Nomor : 900/ /2015

1. Demikian disampaikan kepada Saudara untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Kutacane, 06 Juli 2015

No Kegiatan Hari/Tanggal Waktu

c. Evaluasi Senen,06 Julil 2015

Demikian disampaiakan untuk diketahui.

Nomor : ABC.MARKET/ /2015 Kutacane, 07 Juli 2015

No. Uraian Perkiraan Volume Harga Satuan (Rp.) Jlh.Harga (Rp.)

Kutacane, Tanggal tersebut di atas

Pekerjaan : Pengadaan Belanja Lauk Pauk Masa Panik Untuk Bencana

Satuan Kerja : Dinas Sosial, Tenaga Kerja dan Transmigrasi

No. Uraian Perkiraan Volume Harga Satuan (Rp.) Jlh.Harga (Rp.)

Kutacane,04 Juli 2015

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. tidak akan melakukan praktek korupsi,dan Nepotisme (KKN):

Kutacane,04 Juli 2015

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Alamat : JL.A.YANI NO. 8.9 KUTACANE

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

2. Saya Bukan Sebagai Pegawai K/L/D/I :

3. Saya tidak sedang menjalanani sanksi pidana :

7. Data-data badan usaha yang sya wakili adalah sebagai berikut;

3. Alamat Kantor Pusat : JL.A. Yani No.8.9 Kutacane

4. Alamat Kantor Cabang :-

C. Landasan Hukum Penderita Badan Usaha

Kutacane,04 Juli 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Menyatakan dengan sesuangguhnya bahwa :