PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SULA

DINAS PERUMAHAN KAWASAN PEMUKIMAN DAN PERTANAHAN

Jln. SMP 2, Waihama Kec. Sanana

BERITA ACARA PEMBAYARAN

NOMOR : 10/BAP-MC.100%/DISPERKIMTAN-KS/2022

TANGGAL : 04 OKTOBER 2022

NAMA PEKERJAAN
Belanja Makanan dan Minuman Rapat

NILAI PEMBAYARAN
Rp. 9.280.000,-

LOKASI
Kabupaten Kepulauan Sula

PELAKSANA
CV.KALIBOMBA JAYA
TAHUN ANGGARAN
2022
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SULA
DINAS PERUMAHAN KAWASAN PEMUKIMAN DAN PERTANAHAN
Jln.Jln.
SMP Ir.2,Paskah Suzeta,
Waihama Ke Pohea – Kec. Sanana Utara

SURAT KETERANGAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SKTJM)

NOMOR : … /SKTJM/DISPERKIMTAN-KS/X/2022

Kami yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

1. Nama Pekerjaan : Belanja Makanan dan Minuman Rapat

2. Nilai : Rp. 9.280.000,-
3. Lokasi Pekerjaan : Kab. Kepulauan Sula
4. Penyedia : CV.KALIBOMBA JAYA
5. Nomor : 600/02.SP/DISPERKIMTAN-KS/IX/2022
6. Tanggal : 29 September 2022
7. Jenis BAP : Pembayaran MC. 100%
8. Nilai BAP : Rp. 9.280.000,-
9. Nomor BAP : 10/BAP-MC.100%/DISPERKIMTAN-KS/2022
10. Tanggal BAP : 04 Oktober 2022
11. SKPD : DINAS PERKIMTAN

Adalah benar – benar merupakan pekerjaan dalam tanggung jawab mutlak dan apabila di kemudian hari

terjadi kesalahan serta kekurangan atas administrasi maupun fisik pekerjaan dimaksud, maka kami siap

bertanggungjawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Sanana, 04 Oktober 2022

PPTK CV.KALIBOMBA JAYA

Safidin Umamit,S.Pi Risal M Umasangadji

NIP. 198301172010011005 Direktur

BENDAHARA PENGELUARAN
 DAHALI GAY
NIP. 19780103 200801 1 011

MENGETAHUI
PENGGUNA ANGGARAN (PA)

Rahmat Fataruba, S.Pd

NIP. 19700909 199903 1 011
 kemudian hari

maka kami siap

 PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SULA
DINAS PERUMAHAN KAWASAN PEMUKIMAN DAN PERTANAHAN
Jln. SMP 2, Waihama Kec. Sanana

Nomor : 900/ /DISPERKIMTAN-KS/X/2022 Sanana, 04 Oktober 2022

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Surat Pengantar

Kepada Yth:
Kepala Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah
Kabupaten Kepulauan Sula
di-
Sanana

Sehubungan Surat Pesanan Nomor : 600/02.SP/DISPERKIMTAN-KS/IX/2022 tanggal 29 September 2022,

tentang Pekerjaan Belanja Makanan dan Minuman Rapat Lokasi Kab. Kepulauan Sula yang dilaksanakan
oleh CV. KALIBOMBA JAYA. Maka Penyedia barang bisa mendapatkan Pembayaran 100% sebesar Rp.
9.280.000, (Sembilan juta dua ratus delapan puluh ribu rupiah). Sebagaimana BAP terlampir, mohon
kiranya dapat diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian penyampaian kami, atas kerja sama diucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Pengguna Anggaran (PA)

Rahmat Fataruba, S.Pd

NIP. 19700909 199903 1 011
 BERITA ACARA PEMBAYARAN M.C. 100%
NOMOR : 10/BAP-MC.100%/DISPERKIMTAN-KS/2022

I. Pada hari ini Selasa, tanggal Empat bulan Oktober tahun dua ribu dua puluh dua, kami yang bertandatangan
dibawah ini :

1. Nama : SAFIDIN UMAMIT, S.Pi

Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Pekerjaan Belanja Makanan dan Minuman Rapat
Dinas PERKIMTAN Kabupaten Kepulauan Sula
Alamat : Jln. SMP 2 Waihama Kec. Sanana
Untuk selanjutnya disebut : PIHAK KESATU

2. Nama : RISAL M UMASANGADJI

Jabatan : Direktur CV.KALIBOMBA JAYA
Alamat : Desa Waihama, Kec. Sanana
Untuk selanjutnya disebut : PIHAK KEDUA

II. Berdasarkan :
a. DPA
- Nomor : 1.04.02.2.02.01
- Tanggal : 18 Januari 2022

b. Surat Pesanan (SP)

- Nomor : 600/02.SP/DISPERKIMTAN-KS/IX/2022
- Tanggal : 29 September 2022
- Nilai : Rp. 9.280.000,-

c. - Program : Pengembangan Perumahan

- Kegiatan : Sosialisasi dan Persiapan Penyediaan dan Rehabilitasi Rumah Korban Bencana atau Relokasi
Sosialisasi Standar Teknis Penyediaan dan Rehabilitasi Rumah kepada
- Sub Kegiatan : Masyarakat/Sukarelawan Tanggap Bencana

- Pekerjaan : Belanja Makanan dan Minuman Rapat

III. Sesuai dengan Surat Pesanan (SP) tersebut diatas, maka PIHAK KEDUA berhak menerima pembayaran MC 100%
dari PIHAK KESATU dengan uraian sebagai berikut :

1. Perhitungan Pembayaran :
a. Nilai Pembayaran s/d BAP ini Rp. 9,280,000.00
b. Nilai Pembayaran s/d BAP y.l. Rp. - +
c. Nilai Pembayaran ini Rp. 9,280,000.00

2. Pembebanan :
a. Dana DAK sebesar Rp. -
b. Dana DAU sebesar Rp. 9,280,000.00 +
Rp. 9,280,000.00
3. Potongan-potongan
a. Uang Retensi/Jaminan Rp. -
b. Pengembalian Uang Muka Rp. - +
c. Jumlah Potongan Rp. -

4. Pembayaran BAP ini Rp. 8,360,360.00

PPN 11% Rp. 919,640.00 +
Pembayaran BAP ini (termasuk PPN 11%) Rp. 9,280,000.00

Terbilang : (Sembilan juta dua ratus delapan puluh ribu rupiah)

5. Rekapitulasi Pembayaran M.C. 100%

NILAI FISIK PPN (11%) JUMLAH

NO. URAIAN
(Rp.) (Rp.) (Rp.)

1. Nilai SP 8,360,360.00 919,640.00 9,280,000.00

2. Pembayaran s/d BAP yang lalu - - -

3. Pembayaran BAP ini 8,360,360.00 919,640.00 9,280,000.00

4. Total Pembayaran s/d BAP ini 8,360,360.00 919,640.00 9,280,000.00

5. Sisa Nilai SP - - -

6. PIHAK KEDUA sepakat atas jumlah pembayaran tersebut diatas dan dibayarkan melalui Rekening Nomor : 0401047808
a/n. CV.KALIBOMBA JAYA pada PT. Bank Maluku Malut Cabang Sanana.

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani pada tanggal tersebut diatas, dalam rangkap 7 (tujuh) untuk
dipergunakan seperlunya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN CV.KALIBOMBA JAYA

(PPTK)

Safidin Umamit,S.Pi Risal M Umasangadji

NIP. 198301172010011005 Direktur

MENGETAHUI/MENYETUJUI :
Plt. Kepala Dinas Perumahan, Kawasan Pemukiman dan Pertanahan
Kabupaten Kepulauan Sula

Rahmat Fataruba, S.Pd

NIP. 19700909 199903 1 011
 REKAPITULASI SERTIFIKAT BULANAN

Program : Pengembangan Perumahan

Pekerjaan : Belanja Makanan dan Minuman Rapat
Nomor : 600/02.SP/DISPERKIMTAN-KS/IX/2022 Pelaksana : CV.KALIBOMBA JAYA
Tanggal : 29 September 2022 Tanggal : 04 Oktober 2022
Nilai : Rp. 9.280.000,-

NILAI REALISASI S/D BULAN INI

NO. URAIAN PEKERJAAN
Rp. BOBOT (%) JUMLAH HARGA (Rp.) BOBOT (%)
1 2 3 4 5 6

A BELANJA MAKANAN DAN MINUMAN RAPAT

1 Air Mineral 432,432.43 5.17% 432,432.43 5.17%
2 Makanan Prasmanan 7,927,927.93 94.83% 7,927,927.93 94.83%

JUMLAH 8,360,360.36 100.00% 8,360,360.36 100.00%

PPN 11% 919,639.64 919,639.64
JUMLAH TOTAL 9,280,000.00 9,280,000.00
DIBULATKAN 9,280,000.00 9,280,000.00
A. MATERIAL ON SITE 0.00
B. PENGEMBALIAN MATERIAL ON SITE 0.00
C. JUMLAH NILAI KEMAJUAN PEKERJAAN S/D BULAN INI 9,280,000.00
D. JUMLAH NILAI KEMAJUAN PEKERJAAN YANG AKAN DIBAYARKAN 9,280,000.00
E. NILAI KOTOR SERTIFIKAT BULANAN ( D + A - B ) 9,280,000.00
POTONGAN-POTONGAN
F. NILAI KUMULATIF DARI MC SEBELUMNYA (NETTO) 0.00
G. 30% PENGEMBALIAN UANG MUKA (30% x E) 0.00
H. RETENSI 5% (5% x E) 0.00
I. JUMLAH POTONGAN ( F + G + H ) 0.00
J. JUMLAH NETTO YANG DIBAYARKAN BULAN INI ( D - I ) (TERMASUK PPN) 9,280,000.00
Persentase Kemajuan (%)
Terbilang : (Sembilan juta dua ratus delapan puluh ribu rupiah)
s/d Bulan ini 100.00%
s/d Bulan Lalu 0.00%
Bulan ini 100.00%

Disetujui Oleh : Diajukan Oleh :

PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN CV.KALIBOMBA JAYA
(PPTK)

Safidin Umamit,S.Pi Risal M Umasangadji

NIP. 198301172010011005 DIREKTUR
 LAPORAN KEMAJUAN PRESTASI PEKERJAAN
NOMOR : 100/LKPP-MC.100%/DISPERKIMTAN-KS/IX/2022

Program : Pengembangan Perumahan

Pekerjaan : Belanja Makanan dan Minuman Rapat
Nomor : 600/02.SP/DISPERKIMTAN-KS/IX/2022 Pelaksana : CV. KALIBOMBA JAYA
Tanggal : 29 September 2022 Tanggal : 04 Oktober 2022
Nilai : Rp. 9.280.000,-

SP REALISASI KEMAJUAN FISIK PEKERJAAN

NO. URAIAN PEKERJAAN HARGA SAT. JUMLAH HARGA BOBOT S/D BULAN S/D BULAN JUMLAH HARGA BOBOT
SATUAN VOLUME BULAN INI
(Rp.) (Rp.) (%) LALU INI (Rp.) (%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

A BELANJA MAKANAN DAN MINUMAN RAPAT

1 Air Mineral Dos 12.00 36,036.04 432,432.43 5.17% - 12.00 12.00 432,432.43 5.17%
2 Makanan Prasmanan Orang 88.00 90,090.09 7,927,927.93 94.83% - 88.00 88.00 7,927,927.93 94.83%

JUMLAH 8,360,360 100.00% 8,360,360 100.00%

PPN 11% 919,640 919,640
JUMLAH TOTAL 9,280,000 9,280,000
DIBULATKAN 9,280,000 9,280,000

Disetujui Oleh : Diajukan Oleh :

PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN CV. KALIBOMBA JAYA
(PPTK)

Safidin Umamit,S.Pi Risal M Umasangadji

NIP. 198301172010011005 Direktur
Nomor : 10/MC.100%/CV-KJ/X/2022
Lampiran : 1 (satu) lembar
Perihal : Permohonan Pembayaran MC.100%

Kepada YTH.
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Program : Pengembangan Perumahan
Sosialisasi dan Persiapan Penyediaan dan Rehabilitasi Rumah Korban Bencana atau Relokasi
Kegiatan : Program Kabupaten/Kota
Sosialisasi Standar Teknis Penyediaan dan Rehabilitasi Rumah kepada
Sub Kegiatan : Masyarakat/Sukarelawan Tanggap Bencana

Pekerjaan : Belanja Makanan dan Minuman Rapat

di -
Sanana

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan Surat Pesanan (SP) Nomor : 600/02.SP/DISPERKIMTAN-KS/IX/2022 tanggal 29

September 2022, Pekerjaan Belanja Makanan dan Minuman Rapat terlampir maka mohon kiranya dapat
dibayarkan kepada kami MC sebesar 100% pesanan dimaksud.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Sanana, 04 Oktober 2022

CV.KALIBOMBA JAYA

RISAL M UMASANGADJI
Direktur
FOTO DOKUMETASI