PEMERINTAH KABUPATEN KAIMANA

DINAS PEKERJAAN UMUM

Jln. Sapta Taruna, Telp/Fax(0957) 21844, Kode Pos 98654 -
Kaimana

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor : .......................................

PEKERJAAN : PEMBANGUNAN DRAINASE JALAN MASUK GEREJA KATOLIK KAMP.

BARU P.128 M
LOKASI : KABUPATEN KAIMANA

Pada hari ini Rabu, tanggal Sepuluh, bulan November, tahun Dua ribu lima belas, kami yang bertanda tangan
di bawah ini :
1. Nama : CECILIA E. TRI WAHYUNI, ST
NIP : 19730725 200801 2 013
Jabatan : PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN DINAS PEKERJAAN UMUM KABUPATEN
KAIMANA
Alamat : Jl. Sapta Taruna – Kaimana
Untuk Selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”.

2. Nama : ACHMAD WATORA

Jabatan : Direktur CV. GENOFA PERKASA
Alamat : Jl. Utarum – Kaimana
Untuk selanjutnya disebut “Pihak Kedua”

A. Berdasarkan :
- DPA Nomor, Tanggal :.....................................,
- No. dan Tgl. SPK :621.5/145/SPK-PU/2015, Tanggal 13 April 2015
- Nilai Borongan :Rp. 98.500.000,- (Sembilan puluh delapan juta lima ratus ribu rupiah)
- Uraian Pekerjaan :PEMBANGUNAN DRAINASE JALAN MASUK GEREJA KATOLIK
KAMP. BARU P.128 M
B. Sesuai Surat Perjanjian Pengadaan Jasa Konsultansi tersebut di atas maka Pihak “Pihak Kedua” berhak
menerima pembayaran 70% (tujuh puluh persen) dari nilai borogan atas sebesar
Rp. 68.950.000,- (Enam puluh delapan juta sembilan ratus lima puluh ribu rupiah) dengan rincian
sebagai berikut :
1. Perhitungan Peembayaran :
a. Nilai Pekerjaan s/d BAP saat ini (Bruto) : Rp. 98.500.000,-
b. Nilai Pekerjaan s/d BAP yang lalu (Bruto) : Rp. 29.550.000,-
c. Jumlah Pembayaran BAP saat ini (Bruto) : Rp. 68.950.000,-
d. Potongan-potongan :
(1) Uang Retensi Bank : Rp. -------
(2) Pengembalian Uang Muka 30% : Rp. -------
(3) Jumlah Potongan : Rp. -------
e. Pembayaran Tagihan 70% (Netto) : Rp. 61.428.182,-
f. PPn 10% : Rp. 6.268.182,-
g. PPh 2% : Rp. 1.253.636,-
h. Pembayaran BAP ini (termasuk PPn dan PPh) : Rp. 68.950.000,-
C. Rekapitulasi Pembayaran

D. Pihak PIHAK PERTAMA sepakat atas jumlah pembayaran tersebut di atas dan dibayarkan ke Rekening
Bank Papua Cabang Kaimana Nomor : 601.21.20.01.00172.2

Demikian berita Acara ini dibuat dalam rangkap 6 (enam) dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

“PIHAK KEDUA” “PIHAK PERTAMA”

CV. GENOFA PERKASA DINAS PEKERJAAN UMUM
KABUPATEN KAIMANA

ACHMAD WATORA CECILIA E. TRI WAHYUNI, ST

Direktur NIP. 19730725 200801 2 013

Mengetahui,
KEPALA DINAS PEKRJAAN UMUM
KABUPATEN KAIMANA

Ir. NICOLAAS E. KUAHATY, M.Ec.Dev

NIP. 19641102 199712 1 001
 SPKTOR DAN LEVERANSIR
JL. UTARUM - KAIMANA

REKENING

Dari : CV. GENOFA PERKASA

Jl. Utarum - Kaimana

Untuk : Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Kaimana

Uang Sejumlah : Rp. 68.950.000,-

Terbilang : Enam puluh delapan juta sembilan ratus lima puluh ribu rupiah

Untuk Pembayaran : Tagihan sebesar 70% atas Pekerjaan PEMBANGUNAN DRAINASE JALAN
MASUK GEREJA KATOLIK KAMP. BARU P.128 M, Berdasarkan Surat
Perjanjian Pengadaan Jasa Konsultan Nomor : ......................................

Potongan Pajak : PPN 10% X (100/110 X Rp. 68.950.000,-) = Rp. 6.268.182,-

PPH 2% X (100/110 X Rp. . 68.950.000,-) = Rp. 1.253.636,-
Jumlah Potongan ............................ = Rp. 7.521.818,-

Kaimana, 10 November 2015

Mengetahui/Setuju untuk dibayar

Sejulah Uang tersebut,

“PIHAK PERTAMA” “PIHAK KEDUA”

DINAS PEKERJAAN UMUM CV. GENOFA PERKASA
KABUPATEN KAIMANA

CECILIA E. TRI WAHYUNI, ST ACHMAD WATORA

NIP. 19730725 200801 2 013 Direktur
 SPKTOR DAN LEVERANSIR
JL. UTARUM - KAIMANA

Nomor : 003/GF/TGH/KMN/XI/2015
Lampiran : 1 (Satu) berkas
Perihal : Tagihan sebesar 70% atas PEMBANGUNAN DRAINASE
JALAN MASUK GEREJA KATOLIK KAMP. BARU P.128 M

Kepada Yth,
Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Pekerjaan Umum
Kabupaten Kaimana
di –
Kaimana

FAKTUR

No. URAIAN JUMLAH

1. Sesuai Surat Perjanajian Pengadaan Jasa Konsultansi Nomor :

621.5/145/SPK-PU/2015, Tanggal 13 April 2015, untuk pembayaran
Tagihan sebesar 70% atas Pekerjaan PEMBANGUNAN DRAINASE
JALAN MASUK GEREJA KATOLIK KAMP. BARU P.128 M Rp. 68.950.000,-

Jumlah Rp. 68.950.000,-

Terbilang : Enam puluh delapan juta sembilan ratus lima puluh ribu rupiah.

Kaimana, 10 November 2015

CV. GENOFA PERKASA

ACHMAD WATORA
Direktur
Rekening Bank Papua Cabang Kaimana Nomor : 601.21.20.01.00172.2

KWITANSI

Sudah terima dari : Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Kaimana

Jumlah Uang : Enam puluh delapan juta sembilan ratus lima puluh ribu rupiah

Untuk Pembayaran : Tagihan sebesar 70% atas Pekerjaan PEMBANGUNAN DRAINASE

JALAN MASUK GEREJA KATOLIK KAMP. BARU P.128 M

Rp. 68.950.000,-

Kaimana, 10 November 2015

CV. GENOFA PERKASA

ACHMAD WATORA
Direktur

Setuju untuk dibayarkan Lunas dibayarkan

Sejulah Uang tersebut, Tanggal : .............................

Pejabat Pembuat Komitmen

DINAS PEKERJAAN UMUM
KABUPATEN KAIMANA Bendahara Pengeluaran

CECILIA E. TRI WAHYUNI, ST AGUSTINA ABODA

NIP. 19730725 200801 2 013 NIP. 19780809 200605 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KAIMANA
DINAS PEKERJAAN UMUM
Jln. Sapta Taruna, Telp/Fax(0957) 21844, Kode Pos 98654 -
Kaimana

BERITA ACARA PEMERIKASAAN PEKERJAAN

Nomor : ..........................................
PEKERJAAN : PEMBANGUNAN DRAINASE JALAN MASUK GEREJA KATOLIK KAMP.
BARU P.128 M
LOKASI : KABUPATEN KAIMANA

Pada hari ini Rabu, tanggal Dua belas, bulan Agustus, tahun Dua ribu lima belas, kami yang bertanda tangan
di bawah ini :
1. Nama : RIZAL OMBAIER
NIP : 19820303 201004 1 006
Jabatan : Direksi Lapangan DINAS PEKERJAAN UMUM KABUPATEN KAIMANA
Alamat : Jl. Sapta Taruna – Kaimana
2. Nama : ACHMAD WATORA
Jabatan : Direktur CV. GENOFA PERKASA
Alamat : Jl. Utarum – Kaimana

Dengan ini menyatakan :

A. Telah mengadakan pemeriksaan pekerjaan pada :
Pekerjaan : Pembangunan Drainase Jalan Masuk Gereja Katolik Kamp. Baru P.128 M
Lokasi : Distrik Kaimana
No. dan Tgl. SPK : 621.5/145/SPK-PU/2015, Tanggal 13 April 2015
Nilai Borongan : Rp. 98.500.000,- (Sembilan puluh delapan juta lima ratus ribu rupiah)
Kontraktor : CV. GENOFA PERKASA

B. Telah mengadakan Pemeriksaan Pekerjaan/Opname atas pelaksanaan Pekerjaan Pembangunan

Drainase Jalan Masuk Gereja Katolik Kamp. Baru P.128 M, sesuai dengan Surat Perintah Kerja
Nomor : 621.5/145/SPK-PU/2015, Tanggal 13 April 2015, Rencana Kerja dan Syarat-syarat (RKS) dan
Bestek, dan dinyatakan bahwa prestasi pekerjaan yang telah dilaksanakan adalah sebesar 100%.

C. Segala kerusakan / cacat pekerjaan harus diperbaiki selama masa pemeliharaan oleh Pihak Kedua,
sehingga seluruh hasil pekerjaan dapat diserahkan sepenuhnya kepada Pihak Pertama.

Demikian berita Acara ini dibuat dalam rangkap 6 (enam) dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

“Kontraktor” “Direksi Lapangan”

CV. GENOFA PERKASA DINAS PEKERJAAN UMUM
KABUPATEN KAIMANA
 ACHMAD WATORA RIZAL OMBAIER
DirekturPEMERINTAH KABUPATEN KAIMANA
NIP. 19820303 201004 1 006
DINAS PEKERJAAN UMUM
Jln. Sapta Taruna, Telp/Fax(0957) 21844, Kode Pos 98654 -
Kaimana

BERITA ACARA KEMAJUAN PEKERJAAN

Nomor : .......................................

PEKERJAAN : PEMBANGUNAN DRAINASE JALAN MASUK GEREJA KATOLIK KAMP.

BARU P.128 M
LOKASI : KABUPATEN KAIMANA

Pada hari ini Rabu, tanggal Dua belas, bulan Agustus, tahun Dua ribu lima belas, kami yang bertanda tangan
di bawah ini :
1. Nama : RIZAL OMBAIER
NIP : 19820303 201004 1 006
Jabatan : Direksi Lapangan DINAS PEKERJAAN UMUM KABUPATEN KAIMANA
Alamat : Jl. Sapta Taruna – Kaimana
2. Nama : ACHMAD WATORA
Jabatan : Direktur CV. GENOFA PERKASA
Alamat : Jl. Utarum – Kaimana

Dengan ini menyatakan :

A. Telah mengadakan pemeriksaan pekerjaan pada :
Pekerjaan : Pembangunan Drainase Jalan Masuk Gereja Katolik Kamp. Baru P.128 M
Lokasi : Distrik Kaimana
No. dan Tgl. SPK : 621.5/145/SPK-PU/2015, Tanggal 13 April 2015
Nilai Borongan : Rp. 98.500.000,- (Sembilan puluh delapan juta lima ratus ribu rupiah)
Kontraktor : CV. GENOFA PERKASA

B. Berdasarkan Laporan Realisasi Kemajuan Pekerjaan Pembangunan Drainase Jalan Masuk Gereja
Katolik Kamp. Baru P.128 M, maka dengan ini dinyatakan bahwa prestasi pekerjaan yang telah
mencapai progres 100%.

C. Sesuai Surat Perintah Kerja Nomor : 621.5/145/SPK-PU/2015, Tanggal 13 April 2015, maka Pihak
Kedua berhak menerima pembayaran sebesar 100%.

Demikian berita Acara ini dibuat dalam rangkap 6 (enam) dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

“Kontraktor” “Direksi Lapangan”

CV. GENOFA PERKASA DINAS PEKERJAAN UMUM
KABUPATEN KAIMANA
 ACHMAD WATORA RIZAL OMBAIER
Direktur PEMERINTAH KABUPATEN KAIMANA
NIP. 19820303 201004 1 006
DINAS PEKERJAAN UMUM
Jln. Sapta Taruna, Telp/Fax(0957) 21844, Kode Pos 98654 -
Kaimana

BERITA ACARA PENYERAHAN PEKERJAAN

Nomor : .......................................

PEKERJAAN : PEMBANGUNAN DRAINASE JALAN MASUK GEREJA KATOLIK KAMP. BARU

P.128 M
LOKASI : KABUPATEN KAIMANA

Pada hari ini Kamis, tanggal Tiga belas, bulan Agustus, tahun Dua ribu lima belas, kami yang bertanda tangan
di bawah ini :
1. Nama : CECILIA E. TRI WAHYUNI, ST
NIP : 19730725 200801 2 013
Jabatan : PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN DINAS PEKERJAAN UMUM KABUPATEN
KAIMANA
Alamat : Jl. Sapta Taruna – Kaimana
Untuk Selanjutnya disebut “PIHAK PERTAMA”.
2. Nama : ACHMAD WATORA
Jabatan : Direktur CV. GENOFA PERKASA
Alamat : Jl. Utarum – Kaimana
Untuk selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”

Dengan ini menyatakan :

Berdasarkan Berita Acara Permerikasaan Pekerjaan No. : ........................................................,
Tanggal ............................................, dan Berita Acara Kemajuan Pekerjaan
No. : ........................................................, Tanggal ............................................, atas Pekerjaan PEMBANGUNAN
DRAINASE JALAN MASUK GEREJA KATOLIK KAMP. BARU P.128 M, Tahun Anggaran 2015 maka
dengan ini diadakan Serah Terima Pekerjaan sebagai berikut :
1. Pihak Kedua menyerahkan kepada Pihak Pertama :
Pekerjaan : PEMBANGUNAN DRAINASE JALAN MASUK GEREJA KATOLIK KAMP.
BARU P.128 M
Berdasarkan : Surat Perintah Kerja Nomor : 621.5/145/SPK-PU/2015, Tanggal 13 April 2015
2. Pihak Pertama telah menerima hasil pekerjaan PEMBANGUNAN DRAINASE JALAN MASUK
GEREJA KATOLIK KAMP. BARU P.128 M dan tellah diselesaikan dengan baik sesuai dengan Surat
Perintah Kerja Nomor : 621.5/145/SPK-PU/2015, Tanggal 13 April 2015.
3. Segala Kerusakan dan Cacat Pekerjaan selama masa pemeliharaan harus diselesaikan oleh Pihak
Kedua untuk selanjutnya diserahkan kedua kalinya kepada Pihak Pertama.

Demikian berita Acara ini dibuat dalam rangkap 6 (enam) dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

“Pihak Kedua” “PIHAK PERTAMA”

CV. GENOFA PERKASA DINAS PEKERJAAN UMUM
KABUPATEN KAIMANA
 ACHMAD WATORA CECILIA E. TRI WAHYUNI, ST
Direktur

PEMERINTAH KABUPATEN KAIMANA

DINAS
PEMERINTAH PEKERJAAN KAIMANA
KABUPATEN UMUM
Jln. Sapta Taruna, Telp/Fax(0957) 21844, Kode Pos 98654 -
Kaimana

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor : ...............................................

NOMOR DAN TGL SPK :

BERDASARKAN : DPA NOMOR :

PAKET PEKERJAAN : PEMBANGUNAN DRAINASE JALAN

MASUK GEREJA KATOLIK KAMP. BARU
P.128 M

LOKASI : KABUPATEN KAIMANA

HARGA BORONGAN : Rp. 98.500.000,- (Sembilan puluh delapan

juta lima ratus ribu rupiah)

TAHUN ANGGARAN : 2015

CV. GENOFA PERKASA