PEMERINTAH KABUPATEN KAIMANA

DINAS PEKERJAAN UMUM PENATAAN RUANG

Jln. Sapta Taruna, Telp/Fax(0957) 21844, Kode Pos 98654 - Kaimana

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor : ....................................................

PEKERJAAN : PENGAWASAN JEMBATAN DALAM KOTA

LOKASI : KABUPATEN KAIMANA

Pada hari ini Kamis, tanggal Empat belas, bulan Desember, tahun Dua ribu tujuh belas, kami yang bertanda
tangan di bawah ini :
1. Nama : VICTOR R. KLAU, ST
NIP : 19800427 200605 1 003
Jabatan : PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN DINAS PEKERJAAN UMUM DAN
PENATAAN RUANG KABUPATEN KAIMANA
Alamat : Jl. Sapta Taruna – Kaimana
Untuk Selanjutnya disebut “PPK”.

2. Nama : VERY G R. TUDJUKA, ST

Jabatan : Kepala Cabang CV. EXWAR
Alamat : Jl. Perumahan DPR – Kaimana
Untuk selanjutnya disebut “Penyedia”

A. Berdasarkan :
- No. dan Tgl. SPK : 763/42/PUPR/2017, Tanggal 20 Oktober 2017
- Nilai Borongan : Rp. 55.000.000,- (Lima puluh lima juta rupiah)
- Uraian Pekerjaan : PENGAWASAN JEMBATAN DALAM KOTA

B. Sesuai Surat Perjanjian Pengadaan Jasa Konsultansi tersebut di atas maka Pihak “Penyedia” berhak
menerima pembayaran 100% (seratus persen) dari nilai borogan atas sebesar Rp. 55.000.000,- (Lima
puluh lima juta rupiah) dengan rincian sebagai berikut :
1. Perhitungan Peembayaran :
a. Nilai Pekerjaan s/d BAP saat ini (Bruto) : Rp. 55.000.000,-
b. Nilai Pekerjaan s/d BAP yang lalu (Bruto) : Rp. -------
c. Jumlah Pembayaran BAP saat ini (Bruto) : Rp. 55.000.000,-
d. Potongan-potongan :
(1) Uang Retensi Bank : Rp. -------
(2) Pengembalian Uang Muka 30% : Rp. -------
(3) Jumlah Potongan : Rp. -------
e. Pembayaran Tagihan 100% (Netto) : Rp. 48.000.000,-
f. PPn 10% : Rp. 5.000.000,-
g. PPh 4% : Rp. 2.000.000,-
h. Pembayaran BAP ini (termasuk PPn dan PPh) : Rp. 55.000.000,-
C. Rekapitulasi Pembayaran
URAIAN NILAI FISIK PPn 10% PPh 4% JUMLAH
1 2 3 4 5

NILAI KONTRAK Rp 48.000.000,00 Rp 5.000.000,00 Rp 2.000.000,00 Rp 55.000.000,00

BAP YANG LALU Rp - Rp - Rp - Rp -

TOTAL PEMBAYARAN
Rp 48.000.000,00 Rp 5.000.000,00 Rp 2.000.000,00 Rp 55.000.000,00
S/D BAP SAAT INI

SISA KONTRAK Rp - Rp - Rp - Rp -

D. Pihak PPK sepakat atas jumlah pembayaran tersebut di atas dan dibayarkan ke Rekening Bank
Papua Cabang Kaimana Nomor : 601-0110-000366

Demikian berita Acara ini dibuat dalam rangkap 6 (enam) dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

“Penyedia” “PPK”
CV. EXWAR DINAS PEKERJAAN UMUM
DAN PENATAAN RUANG
KABUPATEN KAIMANA

VERY G R. TUDJUKA, ST VICTOR R. KLAU, ST

Kepala Cabang NIP. 19800427 200605 1 003

Mengetahui,
KEPALA DINAS PEKERJAAN UMUM
DAN PENATAAN RUANG
KABUPATEN KAIMANA

Ir. NICOLAAS E. KUAHATY, M.Ec.Dev

NIP. 19641102 199712 1 001
 ENGINEER, ARSITEKTUR DAN SUPERVISI
KANTOR CABANG JL. PERUMAHAN DPR - KAIMANA

REKENING

Dari : CV. EXWAR

Jl. Perumahan DPR - Kaimana

Untuk : Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Kaimana

Uang Sejumlah : Rp. 55.000.000,-

Terbilang : Tujuh pulh dua juta tiga ratus delapan puluh ribu rupiah

Untuk Pembayaran : Tagihan sebesar 100% atas Pekerjaan Pengawasan Jembatan Dalam Kota,
Berdasarkan SPK Nomor : 763/42/PUPR/2017, Tanggal 20 Oktober 2017

Potongan Pajak : PPN 10% X (100/110 X Rp. 55.000.000,-) = Rp. 5.000.000,-

PPH 4% X (100/110 X Rp. 55.000.000,-) = Rp. 2.000.000,-
Jumlah Potongan ............................ = Rp. 7.000.000,-

Kaimana, 14 Desember 2017

Mengetahui/Setuju untuk dibayar

Sejulah Uang tersebut,

“PPK” “Penyedia”
DINAS PEKERJAAN UMUM CV. EXWAR
DAN PENATAAN RUANG
KABUPATEN KAIMANA

VICTOR R. KLAU, ST VERY G R. TUDJUKA, ST

NIP. 19800427 200605 1 003 Kepala Cabang
 ENGINEER, ARSITEKTUR DAN SUPERVISI
KANTOR CABANG JL. PERUMAHAN DPR - KAIMANA

Nomor : 011/EXW/KMN/XII/2017
Lampiran : 1 (Satu) berkas
Perihal : Tagihan sebesar 100% atas Pekerjaan Pengawasan
Jembatan Dalam Kota

Kepada Yth,
Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Pekerjaan Umum
dan Penataan Ruang Kabupaten Kaimana
di –
Kaimana

FAKTUR

No. URAIAN JUMLAH

1. Sesuai Surat Perintah Kerja (SPK) Pengadaan Jasa Konsultansi Nomor :

763/42/PUPR/2017, Tanggal 20 Oktober 2017, untuk pembayaran
Tagihan sebesar 100% atas Pekerjaan Pengawasan Jembatan Dalam
Kota Rp. 55.000.000,-

Jumlah Rp. 55.000.000,-

Terbilang : Lima puluh lima juta rupiah.

Kaimana, 14 Januari 2017

CV. EXWAR

VERY G R. TUDJUKA, ST
Kepala Cabang
Rekening Bank Papua Cabang Kaimana Nomor : 601-0110-000366

KWITANSI

Sudah terima dari : Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Pekerjaan Umum Dan Penataan
Ruang Kabupaten Kaimana

Jumlah Uang : Lima puluh lima juta rupiah

Untuk Pembayaran : Tagihan sebesar 100% atas Pekerjaan Pengawasan Jembatan Dalam
Kota

Rp. 55.000.000,-

Kaimana, 14 Desember 2017

CV. EXWAR

VERY G R. TUDJUKA, ST
Kepala Cabang

Setuju untuk dibayarkan Lunas dibayarkan

Sejulah Uang tersebut, Tanggal : .............................

Pejabat Pembuat Komitmen

DINAS PEKERJAAN UMUM
DAN PENATAAN RUANG
KABUPATEN KAIMANA Bendahara Pengeluaran

VICTOR R. KLAU, ST DWI ERLYANA SARI

NIP. 19800427 200605 1 003 NIP. 19810809 201506 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN KAIMANA
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
Jln. Sapta Taruna, Telp/Fax(0957) 21844, Kode Pos 98654 - Kaimana

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN

Nomor : ..........................................

PEKERJAAN : PENGAWASAN JEMBATAN DALAM KOTA

LOKASI : KABUPATEN KAIMANA

Pada hari ini Rabu, tanggal Tiga belas, bulan Desember, tahun Dua ribu tujuh belas, kami yang bertanda
tangan di bawah ini :
1. Nama : VICTOR R. KLAU, ST
NIP : 19800427 200605 1 003
Jabatan : PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN DINAS PEKERJAAN UMUM DAN
PENATAAN RUANG KABUPATEN KAIMANA
Alamat : Jl. Sapta Taruna – Kaimana
Untuk Selanjutnya disebut “PPK”.

2. Nama : VERY G R. TUDJUKA, ST

Jabatan : Kepala Cabang CV. EXWAR
Alamat : Jl. Perumahan DPR – Kaimana
Untuk selanjutnya disebut “Penyedia”

Dengan ini menyatakan :

A. Telah mengadakan pemeriksaan pekerjaan pada :
Pekerjaan : Pengawasan Jembatan Dalam Kota
Lokasi : Kabuaten Kaimana
No. dan Tgl. SPK : 763/42/PUPR/2017, Tanggal 20 Oktober 2017
Nilai Borongan : Rp. 55.000.000,- (Lima puluh lima juta rupiah)
Konsultan Supervisi : CV. EXWAR

B. Telah mengadakan Pemeriksaan Pekerjaan/Opname atas pelaksanaan Pekerjaan Pengawasan

Jembatan Dalam Kota, sesuai dengan SPK Nomor : 763/42/PUPR/2017, Tanggal 20 Oktober 2017,
dinyatakan bahwa prestasi pekerjaan yang telah dilaksanakan adalah sebesar 100%.

Demikian berita Acara ini dibuat dalam rangkap 6 (enam) dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

“Penyedia” “PPK”
CV. EXWAR DINAS PEKERJAAN UMUM
DAN PENATAAN RUANG
KABUPATEN KAIMANA

VERY G R. TUDJUKA, ST VICTOR R. KLAU, ST

Kepala Cabang NIP. 19800427 200605 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN KAIMANA
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
Jln. Sapta Taruna, Telp/Fax(0957) 21844, Kode Pos 98654 - Kaimana

BERITA ACARA KEMAJUAN PEKERJAAN

Nomor : ...................................................

PEKERJAAN : PENGAWASAN JEMBATAN DALAM KOTA

LOKASI : KABUPATEN KAIMANA

Pada hari ini Rabu, tanggal Tiga belas, bulan Desember, tahun Dua ribu tujuh belas, kami yang bertanda
tangan di bawah ini :
1. Nama : VICTOR R. KLAU, ST
NIP : 19800427 200605 1 003
Jabatan : PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN DINAS PEKERJAAN UMUM DAN
PENATAAN RUANG KABUPATEN KAIMANA
Alamat : Jl. Sapta Taruna – Kaimana
Untuk Selanjutnya disebut “PPK”.

2. Nama : VERY G R. TUDJUKA, ST

Jabatan : Kepala Cabang CV. EXWAR
Alamat : Jl. Perumahan DPR – Kaimana
Untuk selanjutnya disebut “Penyedia”

Dengan ini menyatakan :

A. Telah mengadakan pemeriksaan pada :
Pekerjaan : PENGAWASAN JEMBATAN DALAM KOTA
Lokasi : Kabupaten Kaimana
No. dan Tgl. SPK : 763/42/PUPR/2017, Tanggal 20 Oktober 2017
Nilai Borongan : Rp. 55.000.000,- (Lima puluh lima juta rupiah)
Konsultan Supervisi : CV. EXWAR

B. Berdasarkan Pemeriksaan Pekerjaan PENGAWASAN Jembatan Dalam Kota, maka dengan ini
dinyatakan bahwa prestasi pekerjaan telah mencapai progres 100%.

Demikian berita Acara ini dibuat dalam rangkap 6 (enam) dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

“Penyedia” “PPK”
CV. EXWAR DINAS PEKERJAAN UMUM
DAN PENATAAN RUANG
KABUPATEN KAIMANA

VERY G R. TUDJUKA, ST VICTOR R. KLAU, ST

Kepala Cabang NIP. 19800427 200605 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN KAIMANA
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
Jln. Sapta Taruna, Telp/Fax(0957) 21844, Kode Pos 98654 - Kaimana

BERITA ACARA SELESAINYA PEKERJAAN

Nomor : ..................................................

PEKERJAAN : PENGAWASAN JEMBATAN DALAM KOTA

LOKASI : KABUPATEN KAIMANA

Pada hari ini Rabu, tanggal Tiga belas, bulan Desember, tahun Dua ribu tujuh belas, kami yang bertanda
tangan di bawah ini :
1. Nama : VICTOR R. KLAU, ST
NIP : 19800427 200605 1 003
Jabatan : PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN DINAS PEKERJAAN UMUM KABUPATEN
KAIMANA
Alamat : Jl. Sapta Taruna – Kaimana
Untuk Selanjutnya disebut “PPK”.

2. Nama : VERY G R. TUDJUKA, ST

Jabatan : Kepala Cabang CV. EXWAR
Alamat : Jl. Perumahan DPR – Kaimana
Untuk selanjutnya disebut “Penyedia”

Dengan ini menyatakan :

A. Telah mengadakan pemeriksaan pada :
Pekerjaan : PENGAWASAN JEMBATAN DALAM KOTA
Lokasi : Kabuaten Kaimana
No. dan Tgl. SPK : 763/42/PUPR/2017, Tanggal 20 Oktober 2017
Nilai Borongan : Rp. 55.000.000,- (Lima puluh lima juta rupiah)
Konsultan Supervisi : CV. EXWAR

B. Berdasarkan Kemajuan Pekerjaan Pengawasan Jembatan Dalam Kota, maka dengan ini
dinyatakan bahwa pekerjaan tersebut telah selesai dan dapat diserahkan kepada Pihak Kesatu.

C. Sesuai SPK Nomor : . 763/42/PUPR/2017, Tanggal 20 Oktober 2017, maka Pihak Kedua berhak
menerima pembayaran sebesar 100%.

Demikian berita Acara ini dibuat dalam rangkap 6 (enam) dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

“Penyedia” “PPK”
CV. EXWAR DINAS PEKERJAAN UMUM
DAN PENATAAN RUANG
KABUPATEN KAIMANA
 VERY G R. TUDJUKA, ST VICTOR R. KLAU, ST
Kepala Cabang NIP. 19800427 200605 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN KAIMANA
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
Jln. Sapta Taruna, Telp/Fax(0957) 21844, Kode Pos 98654 - Kaimana

BERITA ACARA
PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN PENGAWASAN
Nomor : ...................................................

PEKERJAAN : PENGAWASAN JEMBATAN DALAM KOTA

LOKASI : KABUPATEN KAIMANA

Pada hari ini Rabu, tanggal Tiga belas, bulan Desember, tahun Dua ribu tujuh belas, kami yang bertanda
tangan di bawah ini :
1. Nama : VICTOR R. KLAU, ST
NIP : 19800427 200605 1 003
Jabatan : PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN DINAS PEKERJAAN UMUM DAN
PENATAAN RUANG KABUPATEN KAIMANA
Alamat : Jl. Sapta Taruna – Kaimana
Untuk Selanjutnya disebut “PPK”.

2. Nama : VERY G R. TUDJUKA, ST

Jabatan : Kepala Cabang CV. EXWAR
Alamat : Jl. Perumahan DPR – Kaimana
Untuk selanjutnya disebut “Penyedia”

A. Berdasarkan :
- No. dan Tgl. SPK : 763/42/PUPR/2017, Tanggal 20 Oktober 2017
- Nilai Borongan : Rp. 55.000.000,- (Lima puluh lima juta rupiah)
- Uraian Pekerjaan : Pengawasan Jembatan Dalam Kota

B. Bertempat di Kantor Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Kaimana, Jl. Sapta Taruna Kaimana dan
sesuai dengan SPK Nomor : 763/42/PUPR/2017, Tanggal 20 Oktober 2017, maka dengan ini
“Penyedia” menyerahkan kepada “PPK” Hasil Pekerjaan Pengawasan sebagai berikut :
1. Laporan Bulanan : Jembatan Kampung Baru – Bantemi, Jembatan Lorong 5 Cendrawasih.
2. Laporan Akhir : Jembatan Kampung Baru – Bantemi, Jembatan Lorong 5 Cendrawasih

Demikian berita Acara ini dibuat dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

“Penyedia” “PPK”
CV. EXWAR DINAS PEKERJAAN UMUM
DAN PENATAAN RUANG
KABUPATEN KAIMANA

VERY G R. TUDJUKA, ST VICTOR R. KLAU, ST

Kepala Cabang
 PEMERINTAH KABUPATEN KAIMANA
DINAS PEKERJAAN
PEMERINTAH UMUM DANKAIMANA
KABUPATEN PENATAAN RUANG
Jln. Sapta Taruna, Telp/Fax(0957) 21844, Kode Pos 98654 - Kaimana

BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor : ...............................................

NOMOR DAN TGL SPK : 763/42/PUPR/2017,

Tanggal 20 Oktober 2017

PAKET PEKERJAAN : PENGAWASAN JEMBATAN

DALAM KOTA

LOKASI : KABUPATEN KAIMANA

HARGA BORONGAN : Rp. 55.000.000,- (Lima puluh lima

juta rupiah)

TAHUN ANGGARAN : 2017

CV. EXWAR
 PEMERINTAH KABUPATEN KAIMANA
DINAS
PEMERINTAH PEKERJAAN UMUM
KABUPATEN KAIMANA
Jln. Sapta Taruna, Telp/Fax(0957) 21844, Kode Pos 98654 - Kaimana

INVOICE :

PEKERJAAN PENGAWASAN JEMBATAN DALAM KOTA

CV. EXWAR
 ENGINEER, ARSITEKTUR DAN SUPERVISI
KANTOR CABANG JL. PERUMAHAN DPR - KAIMANA

Nomor : 010/EXW/KMN/XII/2017
Lampiran : 1 (Satu) berkas
Perihal : Permohonan Pembayaran 100% (Lunas)

Kepada Yth,
Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Pekerjaan Umum
dan Penataan Ruang Kabupaten Kaimana
di –
Kaimana

Sesuai dengan SPK No 763/42/PUPR/2017, Tanggal 20 Oktober 2017, Pekerjaan Pengawasan Jembatan
Dalam Kota, maka bersama ini kami mengajukan permohonan dicairkan Pembayaran 100% (Lunas)
yaitu sebesar 100% x Rp. 55.000.000,- = Rp. 55.000.000,- (Lima puluh lima juta rupiah ).

Demikian permohonan kami, atas bantuannya diucapkan terima kasih.

Kaimana, 13 Desember 2017

CV. EXWAR

VERY G R. TUDJUKA, ST
Kepala Cabang
PEMERINTAH KABUPATEN KAIMANA
DINAS PEKERJAAN UMUM
Jln. Sapta Taruna, Telp/Fax(0957) 21844, Kode Pos 98654 - Kaimana
ENGINEER, ARSITEKTUR DAN SUPERVISI
KANTOR CABANG JL. PERUMAHAN DPR - KAIMANA