SURAT PERNYATAAN

PENGEMBALIAN UANG MUKA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : CUKE POMBATU

Jabatan : Kuasa Direktur CV. CIPTA GEMILANG
Alamat : Jl. Tosalili No. 104 Soroako Kec. Nuha

Dengan ini menyatakan bersedia mengembalikan Pembayaran Uang Muka sebesar

30% dari Nilai Kontrak yang diterima dari pekerjaan :

Kegiatan : Peningkatan Sarana dan Prasarana Bidang Cipta Karya.

Satuan Kerja : Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
Tahun Anggaran : 2010.

Yang akan dipergunakan untuk keperluan Pelaksanaan :

Pekerjaa : Pembangunan Proteksi Belakang SMA Negeri 02 Nuha

Lokasi : Kec. Nuha
No./ Tgl. Kontrak : 600/12/SPP-KONT/CK/PU-PR/X/2010,
Tanggal 07 Oktober 2010
Nilai Kontrak : Rp. 284.666.000,-
Nilai Uang Muka : Rp. 85.399.800,-

Jumlah Uang Muka tersebut akan dikembalikan dengan cara diangsur secara
proporsional berdasarkan presentase pembayaran setiap Anggaran ( Termin )

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh rasa tanggungjawab

untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Malili, 15 Oktober 2010

Kontraktor Pelaksana

CV. CIPTA GEMILANG

CUKE POMBATU
Kuasa Direktur
Nomor : 005/CV-CG/X/2010
Lampiran : 1 ( satu ) berkas
Perihal : Permohonan Pencairan Uang Muka 30%

Kepada
Yth. Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Bidang Cipta Karya Dinas PU-PR
Kab. Luwu Timur Tahun Anggaran 2010
Di-
MALILI

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan telah ditandatangani Surat Perjanjian Penyedia Jasa

Pemborongan (Kontrak) dan Surat Perintah Mulai kerja (SPMK) serta disahkannya
DPA T.A 2010, maka dengan ini diajukan Persetujuan Pencairan Dana Atas
Pekerjaan Pembangunan Pagar Rumah Jabatan Bupati Luwu Timur Kecamatan
Malili Tahun Anggaran 2010 maka dengan ini mengajukan Persetujuan Pembayaran
Uang Muka dengan rincian sebagai berikut :

A. Nilai Kontrak = Rp. 284.666.000,-

B. Pembayaran Uang Muka: (30 % x A) = Rp. 85.399.800,-

Jumlah = Rp. 85.399.800,-

C. Pengurangan = Rp. 0

D. Jumlah Pembayaran yang diterima :

(B–C) = Rp. 85.399.800,-

Terbilang : Delapan Puluh Juta Tiga Ratus Sembilan Puluh Sembilan Ribu
Delapan Ratus Rupiah.

Demikian Permohonan ini, atas kerjasamanya yang baik dari Bapak kami
ucapkan terima kasih.

Malili, 15 Oktober 2010

Kontraktor Pelaksana

CV. CIPTA GEMILANG

CUKE POMBATU
Kuasa Direktur
Nomor : 010/SAP/V/2008
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Pembayaran Angsuran MC I

Kepada Yth.
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
“Pembangunan Drainase Lr. 3 dan 5 Desa Puncak Indah 1600 m”
Dinas Pekerjaan Umum Kab. Luwu Timur
Tahun Anggaran 2008
Di –
MALILI

Dengan hormat,

Sehubungan dengan Pelaksanaan Pekerjaan Pembangunan Drainase Lr. 3 dan 5

desa Puncak Indah 1600 m yang berlokasi di Kecamatan Malili Kabupaten Luwu
Timur, sesuai Surat Perjanjian Kontrak Nomor :
600/10/SPP-KONT/CK/IV/2008 tanggal 25 April 2008 dengan nilai kontrak Rp
503.909.000,- (Lima Ratus Tiga Juta Sembilan Ratus Sembilan Ribu Rupiah),
telah mencapai kemajuan pekerjaan sekitar 58,11 % dari nilai kontrak (MC 01
terlampir). Maka bersama ini kami mengajukan Permohonan Pembayaran
Angsuran MC 01 (Pertama).

Sesuai persyaratan Pembayaran Angsuran MC 01, dengan ini kami lampirkan :

1. Surat Perjanjian Kontrak
2. Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK)
3. Monthly Certificate 01
4. Foto Dokumentasi Visual

Demikian permohonan ini, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Malili, 31 Mei 2008

Kontraktor Pelaksana
CV. SINAR AGUNG PERSADA

RAMLI
Direktur Cabang

Tembusan Yth :
1. Kepala Dinas PU di Malili ;
2. Konsultan Pengawas di Tempat ;
3. Pertinggal