BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor SPK : 595/870/DTKT-Trans/XI/2022

Tanggal SPK : 08 NOVEMBER 2022
Nilai SPK : Rp. 57.431.400,00 (Termasuk PPN 11%)
Jangka Waktu Pelaksanaan : 30 (Tiga Puluh) Hari Kalender

PEMBAYARAN PRESTASI PEKERJAAN

Pekerjaan : INVENTARISASI KEPEMILIKAN LAHAN 230 KK

Lokasi : SP. 5 KECAMATAN SEIMENGGARIS KABUPATEN
NUNUKAN
Penyedia : CV. AQSINDO KONSULTANT
Sumber Dana : APBD Perubahan Provinsi
Tahun Anggaran : 2022

Konsultan :
 BERITA ACARA PEMBAYARAN
Nomor : 008/BAP/DTKT/XII/2022
Tanggal : 08 Desember 20222

I. Pada hari ini, Kamis tanggal Delapana bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua,
kami yang bertanda tangan di bawah ini antara :

Nama : Petrus F. Rungga, S. KM

Jabatan : Kepala Bidang Pelatihan Kerja dan Penempatan Tenaga Kerja
Berkedudukan di : Jalan Selimau Tanjung Selor Timur

yang bertindak untuk dan atas nama Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Provinsi Kalimantan
Utara, selanjutnya disebut “Pengguna Jasa”, dengan:

Nama : SYAMSIR ALAM

Jabatan : Direktur Cabang
Berkedudukan di : Jalan Semangka Tanjung Selor

yang bertindak untuk dan atas nama CV. AQSINDO KONSULTANT, selanjutnya disebut
“Penyedia”.

II. Berdasarkan :
1. Surat Perintah Kerja (SPK) Nomor : 595/870/DTKT-Trans/XI/2022 pada tanggal 08
November 2022 antara Pengguna Jasa dan Penyedia untuk Perencaan Jalan di Kawasan
Transmigrasi dengan nilai SPK sebesar Rp. 57.431.400,00 (termasuk PPN 11 %) melalui
sumber dana APBD Perubahan Provinsi Tahun 2022.
2. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Nomor : 008/BAST/DTKT/XII/2022 Tanggal 05
Desember 2022er 2022
3. Berita Acara Pemeriksaan Kemajuan Pekerjaan Nomor : 008/BAPKP/DTKT/XII/2022 Tanggal
05 Desember 2022 menyatakan bahwa Prestasi Pekerjaan mencapai 100,00 % terhadap
SPK, atau sebesar Rp. 57.431.400,00 (termasuk PPN 11%) dimana penagihan pembayaran
melalui sumber dana APBD Perubahan Provinsi Tahun 2022.

Paraf
PPK
Penyedia III. Sesuai ......

-1-
 III. Sesuai dengan Surat Perintah Kerja (SPK), maka Penyedia berhak menerima pembayaran prestasi
pekerjaan dari Pengguna Jasa dengan uraian sebagai berikut :

1. Perhitungan Pembayaran :
a. Nilai Pekerjaan s/d BAP ini : Rp. 57.431.400,00
b. Nilai Pekerjaan s/d BAP yang lalu : Rp. 00,00 -
c. Nilai Pekerjaan BAP ini : Rp. 57.431.400,00 (A)
d. Potongan - potongan :
(i). Uang Retensi ( 5 % x c ) : Rp. 00,00
(ii). Angsuran Uang Muka : Rp. 00,00 +
(iii). Jumlah potongan-potongan : Rp. 00,00
e. Pembayaran Pekerjaan BAP ini ( Netto ) : Rp. 49.929.100,00
f. PPN 11 % : Rp. 5.691.400,00
f. PPH 3.5 % : Rp. 1.810.900,00 +
g. Pembayaran BAP ini termasuk PPN ( A – B ) : Rp. 57.431.400,00

h. Terbilang : Lima Puluh Tujuh Juta Empat Ratus Tiga Puluh Satu Ribu Empat Ratus
Rupiah

2. Rekapitulasi Pembayaran SPK :

NILAI FISIK PPN 11% PPH 3.5%

(NETTO) (DI PUNGUT) (DI PUNGUT)
JUMLAH
SUMBER DANA SUMBER DANA SUMBER DANA
No URAIAN (BRUTO)
APBD Perubahan APBD Perubahan APBD
(Rp.)
Provinsi Provinsi Perubahan
(Rp.) (Rp.) Provinsi
1 Nilai SPK 49.929.100,00 5.691.400,00 1.810.900,00 57.431.400,00
Pembayaran s/d BAP
- - -
2 yang lalu
3 Pembayaran BAP ini 49.929.100,00 5.691.400,00 1.810.900,00 57.431.400,00
4 Pembayaran s/d BAP ini 49.929.100,00 5.691.400,00 1.810.900,00 57.431.400,00
5 Sisa SPK s/d BAP ini - - -

IV. Penyedia sepakat atas jumlah pembayaran tersebut di atas dan dibayarkan melalui rekening pada
Bank Kaltimtara cabang Tanjung Selor atas nama CV. AQSINDO KONSULTANT dengan Nomor
Rekening 0071516725 dan NPWP 02.652.601.2-727.001.

Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat dan ditandatangani di Tanjung Selor pada tanggal
tersebut di atas, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Untuk dan Atas Nama Untuk dan atas nama

Kepala Bidang Pelatihan Kerja dan Penempatan CV. AQSINDO KONSULTANT
Tenga Kerja Penyedia
Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Provinsi Kalimantan

PETRUS F. RUNGGA, S. KM SYAMSIR ALAM

NIP. 19700505 199803 1 017 Direktur Cabang

-2-
 BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN
Nomor : 008/BAST/DTKT/XII/2022
Tanggal : 05 Desember 2022

Pada hari ini, Senin tanggal Lima bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, kami yang
bertanda tangan di bawah ini antara :

Nama : Petrus F. Rungga, S. KM

Jabatan : Kepala Bidang Pelatihan Kerja dan Penempatan Tenaga Kerja
Berkedudukan di : Jalan Selimau Tanjung Selor Timur

yang bertindak untuk dan atas nama Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Provinsi Kalimantan
Utara, selanjutnya disebut “Pengguna Jasa”, dengan:

Nama : SYAMSIR ALAM

Jabatan : Direktur Cabang
Berkedudukan di : Jalan Semangka Tanjung Selor

yang bertindak untuk dan atas nama CV. AQSINDO KONSULTANT, selanjutnya disebut
“Penyedia”.

Berdasarkan :
1. Surat Perintah Kerja (SPK) Nomor : 595/870/DTKT-Trans/XI/2022 tanggal 08 November 2022
antara Pengguna Jasa dan Penyedia Inventarisasi Kepemilikan Lahan 230 KK Dengan nilai SPK
sebesar Rp. 57.431.400,00 (termasuk PPN 11 %) melalui sumber dana APBD Perubahan
Provinsi Tahun 2022.
2. Berita Acara Pemeriksaan Kemajuan Pekerjaan Nomor : 008/BAPKP/DTKT/XII/2022 Tanggal 05
Desember 2022 yang menyatakan bahwa Prestasi Pekerjaan mencapai 100,00 % terhadap SPK,
atau sebesar Rp. Rp. 57.431.400,00 (termasuk PPN 11 %).

Menyatakan bahwa .............

-3-
Menyatakan bahwa :
1. Penyedia menyerahkan kepada Pengguna Jasa dan Pengguna Jasa menyatakan menerima dari
Penyedia atas hasil pekerjaan yang telah selesai dilaksanakan sebagai berikut :

Pekerjaan : Inventarisasi Kepemilikan Lahan 230 KK

Lokasi : SP. 5 Kecamatan Seimenggaris Kabupaten Nunukan

2. Waktu pelaksanaan pekerjaan tidak melampaui waktu yang telah ditentukan dalam SPK.
3. Tidak ada klaim/kompensasi yang harus diberikan kepada Penyedia Jasa dan sepakat telah selesai
seluruhnya.
4. Jenis dan jumlah dokumen hasil kegiatan pelaksanaan pekerjaan sebagaimana dipersyaratkan
dalam SPK.

Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaan ini dibuat dan ditandatangani di Tanjung Selor pada
tanggal tersebut di atas, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Untuk dan Atas Nama Untuk dan atas nama

Kepala Bidang Pelatihan Kerja dan Penempatan CV. AQSINDO KONSULTANT
Tenga Kerja Penyedia
Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
Provinsi Kalimantan

PETRUS F. RUNGGA, S. KM SYAMSIR ALAM

NIP. 9700505 199803 1 017 Direktur Cabang

Diperiksa/Diterima/Disimpan Oleh Pengurus Barang

Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Provinsi Kalimantan Utara

FAUZI ENALDIWAN, S.IP

NIP. 19950325 201802 1 001

-4-
 BERITA ACARA SELESAINYA PEKERJAAN
Nomor : 008/BASP/XII/2022
Tanggal : 06/Desember/2022

Pada hari ini, Selasa tanggal Enam bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Drs. Chairun Anwar Alma’mun, MM

NIP : 196505211991031011
Jabatan : Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Alamat : Jalan Cendana Tanjung Selor

2. Nama : SYAMSIR ALAM

Jabatan : Direktur Cabang
Alamat : Jalan Semangka Tanjung Selor

Telah mengadakan pemeriksaan Kemajuan pekerjaan sesuai dengan BAPKP Nomor :

008//BAPKP/DTKT/XII/2022 Tanggal 05 Desember 2022 bahwa pekerjaan tersebut telah benar
mencapai proges 100 %

a. Pekerjaan : Inventarisasi Kepemilikan Lahan 230 KK

b. Lokasi : SP. 5 Kecamatan Seimenggaris Kabupaten Nunukan
c. Penyedia Jasa : CV. AQSINDO KONSULTANT
d. Instansi : Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi
e. Nomor SPK : 595/870/DTKT-Trans/XI/2022.34.01/KS.01.1/03/2021

f. Tanggal SPK : 08 November 2022

g. Nilai SPK : Rp. 57.431.400,00
h. Sumber Dana : APBD Perubahan Provinsi

Dan berpendapat bahwa pekerjaan tersebut telah mencapai progress 100,00 % terhadap SPK, atau
sebesar Rp. 57.431.400, 00 (termasuk PPN 11 % dan PPH 3,5%).

-5-
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Kemajuan Pekerjaan ini dibuat dan ditandatangani di Tanjung
Selor pada tanggal tersebut di atas, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PEMBERITA ACARA :

Mengetahui Untuk dan atas nama

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan CV. AQSINDO KONSULTANT
Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Penyedia
Provinsi Kalimantan Utara

DRS. CHAIRUN ANWAR ALMA’MUN, MM SYAMSIR ALAM

Nip. 1965052 1199103 1 011 Direktur Cabang

-6-
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN KEMAJUAN PEKERJAAN
Nomor : 008/BAPKP/DTKT/XII/2022
Tanggal : 05 Desember 2022

Pada hari ini, Senin tanggal Lima Bulan Desember Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, kami yang
bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Drs. Chairun Anwar Alma’mun, MM

NIP : 196505211991031011
Jabatan : Pejabat Pelaksan Teknis Kegiatan
Alamat : Jalan Cendana Tanjung Selor

2. Nama : SYAMSIR ALAM

Jabatan : Direktur Cabang
Alamat : Jalan Semangka Tanjung Selor

1. Telah mengadakan penelitian dan penilaian atas seluruh pekerjaan tersebut:

a. Pekerjaan : Inventararisasi Kepemilikan Lahan 230 KK

b. Lokasi : SP. 5 Kecamatan Seimenggaris Kabupaten Nunukan

c. Penyedia Jasa : CV. AQSINDO KONSULTANT

d. Instansi : Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Provinsi Kalimantan

Utara

e. Nomor SPK : 595/870/DTKT – Trans/XI/2022.34.01/KS.01.1/03/2021

f. Tanggal SPK : 08 November 2022

g. Nilai SPK : Rp. 57.431.400,00

h. Sumber Dana : APBD Perubahan Provinsi

-7-
 3. Dan berpendapat bahwa pekerjaan tersebut telah mencapai progres 100 % terhadap SPK
atau sebesar Rp. 57.431.400,00 ( Lima Puluh Tujuh Juta Empat Ratus Tiga Puluh Satu Ribu
Empat Ratus Rupiah) Termasuk PPN 11 % dan PPH 3,5 % dan berhak mendapatkan
pembayaran melalui Sumber APBD Perubahan Provinsi TA. 2022.

Demikian berita acara ini dibuat dalam rangkap secukupnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PEMBERITA ACARA

Mengetahui Untuk dan atas nama

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan CV. AQSINDO KONSULTANT
Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Penyedia
Provinsi Kalimantan Utara

DRS. CHAIRUN ANWAR ALMA’MUN, MM SYAMSIR ALAM

Nip. 19650521 199103 1 011 Direktur Cabang

-8-