Jakarta , 12 Agustus 2022

No. 006/PHE52200/2022-S9

Lampiran : 2 (dua)
Perihal : Surat Keterangan Lulus Penilaian Kualifikasi CSMS

Yang terhormat
Direktur PT REKAYASA CAKRAWALA RESOURCES
Di tempat

Dengan hormat,
Setelah dilakukan Penilaian Kualifikasi Contractors Safety Management System (CSMS)
berdasarkan ketentuan PTK005/2018 yang dilaksanakan pada 06 Agustus 2022 oleh Tim
Auditor CSMS PT Pertamina Hulu Energi kepada PT REKAYASA CAKRAW ALA RESOURCES,
dengan ini disampaikan bahwa hasil Penilaian Kualifikasi CSMS sebagai berikut:

LULUS/ TIDAK LULUS

Dengan total nilai : 74.74%

Kategori risiko pekerjaan : High/ Medium Risk

Surat Keterangan CSMS ini berlaku sampai tanggal 05 Agustus 2024.

*)

Sr Manager SCM System & Performance

_from.speciment

Dion Yoske Prahara

*)
1. Surat Keterangan Lulus berlaku 2 tahun
2. Apabila dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian, maka Tim CSMS dapat
mencabut Surat Keterangan lulus CSMS Kontraktor.
3. PT Pertamina Hulu Energi/ Anak Perusahaan berhak untuk melakukan verifikasi
kelapangan

Kantor Pusat:
PHE Tower
Jl. TB. Simatupang Kav. 99
Telphone
T: +62 (21) 2954 7000 F: +62 (21) 2952 9076
phe.pertamina.com
 LEMBAR PENILAIAN KUALIFIKASI

Pre-Qualification ID : ____________________________________________
Risk Assessment ID RA-5000200317
: ____________________________________________
Perusahaan PT. PERTAMINA HULU ENERGI (PHE)
: ____________________________________________
Departemen N/A - N/A
: ____________________________________________
Nama Pekerjaan PK CSMS Batch 5_Mei 2022
: ____________________________________________
Lokasi Pekerjaan PHE Tower
: ____________________________________________
Kontraktor REKAYASA CAKRAWALA RESOURCES
: ____________________________________________
Periode Proyek : ____________________________________________
01 May 2022 s/d 30 Apr 2024

Lama Pekerjaan : ____________________________________________

731 hari

Tingkat Resiko : ____________________________________________

Tinggi

Telepon 02179181180
: ____________________________________________

Lingkari nomor yang paling mewakili evaluasi ini didasarkan pada kriteria untuk tujuan
Peringkat terlampir

Bagian A B C D Subtotal Factor Total

ELEMEN 1 – KEPEMIMPINAN DAN KOMITMEN

BAGIAN 1 - ITEM 1.11 0 3 6 10
BAGIAN 1 - ITEM 1.20 0 3 6 10
BAGIAN 1 - ITEM 1.30 0 3 6 10
(1) Subtotal 30 X1/3 10.00

ELEMEN 2 – KEBIJAKAN DAN SASARAN STRATEGIS K3LL

BAGIAN 2 - ITEM 2.11 0 3 6 10
BAGIAN 2 - ITEM 2.12 0 3 6 10
BAGIAN 2 - ITEM 2.13 0 3 6 10
BAGIAN 2 - ITEM 2.14 0 3 6 10
BAGIAN 2 - ITEM 2.15 0 3 6 10
BAGIAN 2 - ITEM 2.21 0 3 6 10
BAGIAN 2 - ITEM 2.22 0 3 6 10
(2) Subtotal 50 X1/7 7.14

ELEMEN 3 – ORGANISASI, TANGGUNG JAWAB, SUMBER DAYA,

STANDAR DAN DOKUMENTASI
BAGIAN 3 - ITEM 3.11 0 3 6 10
BAGIAN 3 - ITEM 3.12 0 3 6 10
BAGIAN 3 - ITEM 3.13 0 3 6 10
BAGIAN 3 - ITEM 3.14 0 3 6 10

Page 1 of 3
 Bagian A B C D Subtotal Factor Total
BAGIAN 3 - ITEM 3.21 0 3 6 10
BAGIAN 3 - ITEM 3.22 0 3 6 10
BAGIAN 3 - ITEM 3.23 0 3 6 10
BAGIAN 3 - ITEM 3.24 0 3 6 10
BAGIAN 3 - ITEM 3.25 0 3 6 10

ELEMEN 4 – MANAJEMEN RISIKO

BAGIAN 4 - ITEM 4.11 0 3 6 10
BAGIAN 4 - ITEM 4.21 0 3 6 10
BAGIAN 4 - ITEM 4.22 0 3 6 10
BAGIAN 4 - ITEM 4.23 0 3 6 10
BAGIAN 4 - ITEM 4.31 0 3 6 10
BAGIAN 4 - ITEM 4.32 0 3 6 10
BAGIAN 4 - ITEM 4.41 0 3 6 10
BAGIAN 4 - ITEM 4.42 0 3 6 10
BAGIAN 4 - ITEM 4.51 0 3 6 10
BAGIAN 4 - ITEM 4.52 0 3 6 10
BAGIAN 4 - ITEM 4.61 0 3 6 10
BAGIAN 4 - ITEM 4.62 0 3 6 10
BAGIAN 4 - ITEM 4.71 0 3 6 10
BAGIAN 4 - ITEM 4.72 0 3 6 10
BAGIAN 4 - ITEM 4.81 0 3 6 10
BAGIAN 4 - ITEM 4.82 0 3 6 10
BAGIAN 4 - ITEM 4.83 0 3 6 10
BAGIAN 4 - ITEM 4.84 0 3 6 10
(4) Subtotal 142 X1/18 7.89

ELEMEN 5 – PERENCANAAN DAN PROSEDUR

BAGIAN 5 - ITEM 5.11 0 3 6 10
BAGIAN 5 - ITEM 5.12 0 3 6 10
BAGIAN 5 - ITEM 5.21 0 3 6 10
BAGIAN 5 - ITEM 5.31 0 3 6 10
BAGIAN 5 - ITEM 5.41 0 3 6 10
BAGIAN 5 - ITEM 5.42 0 3 6 10
(5) Subtotal 40 X1/6 6.67

ELEMEN 6 – IMPLEMENTASI DAN PEMANTAUAN KINERJA

BAGIAN 6 - ITEM 6.11 0 3 6 10
BAGIAN 6 - ITEM 6.12 0 3 6 10
BAGIAN 6 - ITEM 6.13 0 3 6 10
BAGIAN 6 - ITEM 6.14 0 3 6 10
BAGIAN 6 - ITEM 6.15 0 3 6 10
BAGIAN 6 - ITEM 6.16 0 3 6 10
BAGIAN 6 - ITEM 6.21 0 3 6 10
BAGIAN 6 - ITEM 6.31 0 3 6 10
BAGIAN 6 - ITEM 6.32 0 3 6 10
BAGIAN 6 - ITEM 6.33 0 3 6 10
BAGIAN 6 - ITEM 6.34 0 3 6 10
BAGIAN 6 - ITEM 6.35 0 3 6 10
BAGIAN 6 - ITEM 6.36 0 3 6 10
BAGIAN 6 - ITEM 6.37 0 3 6 10

Page 2 of 3
 Bagian A B C D Subtotal Factor Total
BAGIAN 6 - ITEM 6.41 0 3 6 10
BAGIAN 6 - ITEM 6.42 0 3 6 10
BAGIAN 6 - ITEM 6.43 0 3 6 10
BAGIAN 6 - ITEM 6.44 0 3 6 10
BAGIAN 6 - ITEM 6.45 0 3 6 10

ELEMEN 7 AUDIT DAN TINJAUAN SISTEM PENGELOLAAN K3LL

BAGIAN 7 - ITEM 7.11 0 3 6 10
BAGIAN 7 - ITEM 7.12 0 3 6 10
BAGIAN 7 - ITEM 7.13 0 3 6 10
BAGIAN 7 - ITEM 7.14 0 3 6 10
BAGIAN 7 - ITEM 7.21 0 3 6 10
BAGIAN 7 - ITEM 7.22 0 3 6 10
BAGIAN 7 - ITEM 7.23 0 3 6 10
(7) Subtotal 54 X1/7 7.71

ELEMEN 8 – MANAJEMEN K3LL - PENCAPAIAN LAINNYA

BAGIAN 8 - ITEM 8.11 0 3 6 10
BAGIAN 8 - ITEM 8.21 0 3 6 10
BAGIAN 8 - ITEM 8.31 0 3 6 10
(8) Subtotal 22 X1/3 7.33

IKHTISAR
Nilai numerik di bawah ini adalah peringkat pembobotan yang dihitung berdasarkan matrik penilaian
kualifikasi. Total merupakan skor keseluruhan untuk Kontraktor.
59.79 (74.74 %)
TOTAL PENILAIAN _______________*)
Status : [PASS]

DIEVALUASI OLEH :

Fungsi Pengguna _________________________________

NAMA : Ninda Maulia
JABATAN : Associate CSMS Compliance Administrator
TANGGAL : 03 Aug 2022

Fungsi HSE (AP/SSO) _________________________________

NAMA : Edwin Romadona
JABATAN : Analyst Occupational Safety
TANGGAL : 05 Aug 2022

DIKETAHUI OLEH :

Fungsi Manajemen Lini _________________________________

: Dion Yoske Prahara
NAMA
: Sr Manager SCM System & Performance
JABATAN
: 06 Aug 2022
TANGGAL

Page 3 of 3