KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PERBENDAHARAAN

KANTOR WILAYAH PROVINSI DKI JAKARTA
KANTOR PELAYANAN PERBENDAHARAAN NEGARA
JAKARTA V
Jalan TB. Simatupang Kav. 67 Pasar Minggu, Jakarta Selatan 12550
Telepon: (021) 78832427, (021) 78832430 Faksimile: (021) 78832428-29
Email: kppn139@gmail.com Website: www.kppnjakartalima.net Sms: 081294445555

BERITA ACARA SERAH TERIMA

PENGEMBALIAN JAMINAN PEMBAYARAN AKHIR TAHUN ANGGARAN
NOMOR BA- /WPB.12/KP.0502/2019

Pada hari ini .. tanggal .. bulan Januari tahun 2019, kami masing-masing:

Nama : Lasmaria Manurung

NIP : 196410021985032001
Jabatan : Kepala KPPN Jakarta V

Bertindak untuk dan atas nama Kepala KPPN Jakarta V yang selanjutnya disebut Pihak
Pertama.

Nama :
NIP :
Jabatan : Pejabat Penanda Tangan Surat Perintah Membayar

Bertindak untuk dan atas nama Kuasa Pengguna Anggaran «NAMA SATKER» yang
selanjutnya disebut Pihak Kedua.

Menunjuk Peraturan Direktur Jenderal Perbendaharaan Nomor PER-13/PB/2018 tentang

Pedoman Pelaksanaan Penerimaan dan Pengeluaran pada Akhir Tahun Anggran 2018, dengan
ini masing-masing pihak menyatakan:

1. Pihak Pertama menyerahkan kepada Pihak Kedua dokumen sebagai berikut:

a. Asli Jaminan Pembayaran Akhir Tahun Anggaran dari «NAMA BANK_PENJAMIN»
Nomor «NO_JAMINAN» tanggal «TGL_JAMINAN» dengan nilai jaminan sebesar
Rp«NOMINAL» («TERBILANG»);
b. Asli Surat Kuasa Pejabat Pembuat Komitmen «NAMA SATKER» kepada Kepala KPPN
Jakarta V Nomor «NO_SURAT_KUASA» tanggal «TGL_SURAT KUASA»;
c. Surat Pernyataan Pejabat Pembuat Komitmen «NAMA SATKER» mengenai keabsahan
jaminan/garansi bank dari pimpinan «NAMA BANK_PENJAMIN».

2. Pihak Kedua menerima dokumen sebagaimana dimaksud pada angka 1 dalam keadaan baik
dan dilakukan dalam rangka pengembalian Jaminan Pembayaran Akhir Tahun Anggaran
kepada yang berhak (pelaksana pekerjaan).

Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

Lasmaria Manurung
NIP. NIP. 196410021985032001

Mengawal APBN, Membangun Negeri