Anda di halaman 1dari 1

KEPALA SURAT BADAN USAHA

LAMPIRAN 12 - 1

............................., …., ………………….. 2017


Nomor : …………………………..
Lampiran : …………………………..

Kepada Yth
Direktur Eksekutif LPJKN/Manager Eksekutif LPJK Provinsi*)
di
……………………….

Perihal : Permohonan Registrasi Perpanjangan Masa Berlaku SBU.

Dengan hormat,
Dengan ini kami permohonan mendapatkan Perpanjangan Masa Berlaku Sertifikat Badan Usaha (SBU) sesuai
usaha pada Badan Usaha kami sebagai berikut :

SBU YANG SUDAH DIMILIKI PERMOHONAN PERPANJANGAN


NO KET
.
Klasifikasi Sub Klasifikasi No. Sub Klasifikasi Sub Klasifikasi No. Sub
Kode Kualifikasi Kode Kualifikasi

1.
2.
3.
4.
5.
dst

Bersama ini kami lampirkan berkas - berkas dokumen pendukung yang dipersyaratkan dalam Peraturan LPJK
Nasional No. 4 Tahun 2017.

Demikian permohonan kami dan atas perkenan Saudara kami ucapkan terima kasih.

Pemohon, *)
PT / CV. ………………………………
Direktur Utama / Penanggung Jawab
Badan Usaha

.....................................................

Catatan : *) Pemohon harus ditanda tangani oleh Direktur Utama / Penanggung Jawab Badan Usaha

Anda mungkin juga menyukai