KEPALA SURAT BADAN USAHA

LAMPIRAN 8 - 8

SURAT PERNYATAAN
Pembagian Pengalaman Pekerjaan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………..
Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………..
Jabatan Dalam Badan Usaha : ………………………………………………………..
Dengan ini menyatakan sesungguhnya pembagian nilai pengalaman pekerjaan dari satu
kontrak sebagai berikut :
Nama Proyek : ………………………………………………………..
Pemberi Tugas : ………………………………………………………..
Nomor Kontrak : ………………………………………………………..
Waktu Pelaksanaan : ………………………………………………………..
Nilai Kontrak : ………………………………………………………..

Pembagian dalam subklasifikasi :

No. Subklasifikasi Nilai Pembagian Kontrak Penggunaan Dalam Permohonan SBU

Total :

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan kami sanggup dikenakan sanksi dan
dituntut di pengadilan apabila ada keterangan yang diberikan tidak benar.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………, …, ……….. 20

Yang Menyatakan,
PJBU

Materai Rp. 6000

ttd
Cap Badan Usaha

(......................................................)
Tanda tangan dan nama jelas