No. Register : ……………………….

Permohonan Penerbitan Garansi Bank

Baru Perubahan
S
Dengan ini hendak mengajukan permohonan penerbitan Garansi Bank kepada PT. Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk., selanjutnya disebut
“Bank”, dengan data sebagai berikut :

A. Pemohon Garansi Bank

1. Nama : PT. AKTIFITAS ATMOSFIR
2. Alamat : Kompleks Perkantoran Puri Sentra Niaga B.46 Lat. 4, Jl. Wiraloka, Kec. Makassar, Jakarta Timur

3. No. Telepon :

B. Tujuan Penggunaan Garansi Bank

Jaminan Penawaran (Bid Bond/Tender Bond) Jaminan Uang Muka (Advance Payment Bond)
Jaminan Pelaksanaan (Performance Bond) Jaminan Pemeliharaan (Retention Bond)
Jaminan Sanggahan Banding Jaminan lainnya (sebutkan)

C. Penerima Garansi Bank

1. Nama : Kepala Bidang Pelayanan Penunjang Medik RSUD Tarakan Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta selaku Pejabat
Pembuat Komitmen RSUD Tarakan
2. Alamat : Jl. Kyai Caringin No.7, Jakarta Pusat 10510
3. No. Telepon : 021 - 3503003

D. Transaksi Yang Dijamin (sesuai Undangan Tender, SPPBJ, SPK/Perjanjian, PO atau dokumen lain)

SPPBJ No. 07/-1.778.22 Tanggal 30 Maret 2000

E. Nominal Garansi Bank : Rp. 504.548.000

Terbilang : Lima Ratus Empat Juta Lima Ratus Empat Puluh Delapan Ribu Rupiah

F. Jangka Waktu : terhitung sejak tanggal 01 April 2020 s/d 31 Desember 2020

G. Masa klaim : 14 (minimal 14 hari dan maksimal 30 hari sejak Garansi Bank Berakhir)

H. Jaminan (Kontra Garansi) Yang Diserahkan (pilih jenis jaminan/kontra Garansi Bank yang akan diserahkan)

Full Cover
Setoran Tunai
 Nominal :
 No. rekening : Atas Nama :
Rekening Simpanan (Giro/Deposito Berjangka/Tabungan)
 No. Rekening : Atas Nama :
 Nominal : No. Bilyet : (khusus Deposito Berjangka)
Plafond Garansi Bank, berdasarkan Perjanjian Penerbitan Garansi Bank (PPGB)
 Unit Pemberi :
 No. PPGB :
Asuransi
 Nama Asuransi :
 No. & Tanggal PPKGB :
 Nominal :

I. Rekening Biaya Propisi, Administrasi dan biaya lainnya

Biaya Propisi, Administrasi dan biaya-biaya lainnya yang timbul dari penerbitan Garansi Bank ini agar dibebankan ke Rekening No.
2325181405 Atas Nama : PT. Aktifitas Atmosfir

J. Format Garansi Bank Standar Bank Format Khusus (dengan persetujuan Bank)

K. Bahasa Indonesia Inggris Bilingual (Indonesia & Inggris)

1
L. Persyaratan & Ketentuan Penerbitan Garansi Bank
1. Persyaratan
a. Pemohon telah menjadi Nasabah (nasabah penyimpan dan atau nasabah peminjam) pada Bank dan wajib mengisi, melengkapi
dan menandatangani formulir Permohonan Penerbitan Garansi Bank.
b. Pemohon wajib menyerahkan kepada Bank salinan undangan penawaran (tender) atau SPPBJ/SPK dari Penerima Garansi Bank,
atau perjanjian/kontrak yang dibuat antara Pemohon dengan Penerima Garansi Bank atau dokumen lainnya yang menguraikan
secara rinci dan jelas mengenai kewajiban Pemohon yang pemenuhannya akan dijamin dengan Garansi Bank.
2. Kontra Garansi
a. Marginal Deposit (MD) minimal sebesar 100 % (full cover), yaitu berupa setoran tunai atau Simpanan pada Bank. Kontra garansi
berupa setoran tunai yang disetor ke rekening MD pada Bank, sedangkan untuk kontra garansi dalam bentuk Simpanan,
Simpanan tersebut akan diblokir (saldo/rekeningnya) dan diikat secara gadai (Perjanjian Gadai) sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
b. Plafond Garansi Bank, Pemohon memiliki plafond Garansi Bank berdasarkan Perjanjian Penerbitan Garansi Bank yang telah
disetujui oleh Bank;
c. Kontra garansi dari perusahaan Asuransi yang ditentukan oleh Bank.
3. Biaya
a. Pemohon sepakat untuk membayar biaya-biaya yang timbul yang berkaitan dengan penerbitan Garansi Bank seperti biaya
propisi, biaya administrasi atau biaya lainnya kepada Bank sesuai dengan tarif yang berlaku di Bank.
b. Biaya-biaya sebagaimana dimaksud huruf a angka 3 ini akan didebit dari rekening Pemohon pada huruf I.
4. Penerbitan Garansi Bank
a. Bank akan menerbitan Garansi Bank berdasarkan Permohonan Penerbitan Garansi Bank ini yang menguraikan secara jelas
tentang Bank selaku pihak penjamin, Pemohon dan Penerima Garansi Bank, tujuan penggunaan Garansi Bank, transaksi yang
dijamin, nominal Garansi Bank, jangka waktu Garansi Bank dan tenggang waktu masa klaimnya.
b. Pemohon menyetujui bahwa ketentuan penerbitan Garansi Bank ini mengacu pada peraturan yang berlaku di wilayah hukum
Negara Republik Indonesia tentang ketentuan penanggungan/penjaminan (borgtoch) dan ketentuan pemberian Garansi oleh
Bank, berikut perubahannya (bila ada).
5. Jangka Waktu Berlakunya Garansi Bank
a. Jangka waktu Garansi Bank disesuaikan dengan kebutuhan transaksinya sebagaimana dinyatakan dalam undangan tender, SPPBJ,
SPK, perjanjian/kontrak atau dokumen lainnya.
b. Jangka waktu dalam Garansi Bank tidak boleh melampaui/melebihi jangka waktu perjanjian antara Pemohon dengan Penerima
Garansi Bank yang menjadi dasar penerbitan Garansi Bank.
6. Wanprestasi
a. Pemohon setuju bahwa apabila dinyatakan wanprestasi oleh Penerima Garansi Bank, maka wanprestasi tersebut cukup
dibuktikan dengan surat pernyataan dari Penerima Garansi Bank bahwa Pemohon telah wanprestasi dan permohonan pencairan
kontra garansi dengan melampirkan asli Garansi Bank berikut perubahannya (apabila ada perubahan) yang ditujukan kepada
Bank.
b. Pemohon sepakat bahwa apabila Bank telah menerima surat pernyataan dan asli Garansi Bank berikut perubahannya (apabila
ada perubahan) dari Penerima Garansi Bank sebagaimana dimaksud huruf a angka 6 ini, maka Bank wajib dan segera melakukan
pembayaran atas klaim tersebut.
c. Bank tidak berkewajiban untuk memeriksa kebenaran pernyataan bahwa Pemohon telah melakukan wanprestasi sebagaimana
dimaksud huruf a angka 6 ini.
d. Apabila terjadi perselisihan antara Pemohon dan Penerima Garansi Bank mengenai wanprestasi sebagaimana dimaksud huruf a
dan b angka 6 ini, maka Bank tetap dapat melakukan pembayaran/pencairan Garansi Bank, dan Pemohon akan membebaskan
Bank dari segala tuntutan hukum yang timbul karena pembayaran/pencairan tersebut.
7. Pembayaran Klaim Garansi Bank
a. Pemohon sepakat bahwa untuk keperluan pembayaran klaim Garansi Bank yang diajukan oleh Penerima Garansi Bank, Bank
akan melakukan hal-hal sebagai berikut :
1) Marginal Deposit, Bank akan mendebit/mencairkan kontra garansi berupa setoran tunai pada rekening setoran Jaminan
Garansi Bank dan atau rekening Simpanan sebagaimana dimaksud huruf H Permohonan Penerbitan Garansi Bank ini;
2) Plafond Garansi Bank, Bank akan mendudukan pembayaran klaim tersebut dalam fasilitas pinjaman;
3) Kontra garansi dari perusahaan asuransi, Bank akan melakukan pembayaran atas klaim dari Penerima Garansi Bank dengan
kontra garansi yang diberikan oleh perusahaan Asuransi.
b. Apabila kontra garansi sebagaimana dimaksud huruf a angka 7 ini tidak dapat/cukup dicairkan untuk pembayaran klaim karena
sebab-sebab apapun, maka Pemohon sepakat bahwa Bank dapat mendebit rekening Simpanan Pemohon lainnya yang ada pada
Bank dan/atau melakukan pembayaran dari sumber lain untuk melunasi kewajiban Pemohon tersebut.
8. Pencairan/Pengembalian Jaminan (kontra garansi)
a. Pemohon dapat mengajukan pencairan/pengembalian kontra garansi yang diajukan secara tertulis kepada Bank dengan kondisi
sebagai berikut :
1) Jangka waktu Garansi Bank dan masa pengajuan klaim telah berakhir, Pemohon menyampaikan permintaan tertulis perihal
pencairan/pengembalian kontra garansi yang disertai asli Garansi Bank berikut perubahannya;

2
 2) Jangka waktu Garansi Bank dan/atau masa pengajuan klaim belum berakhir, Pemohon menyampaikan permintaan tertulis
perihal pencairan/pengembalian kontra garansi yang disertai asli Garansi Bank (berikut perubahannya) dan bukti berupa
berita acara atau pernyataan dari Penerima Garansi Bank yang menyatakan bahwa pekerjaan/prestasi telah selesai
dan/atau Garansi Bank dimaksud tidak diperlukan lagi.
b. Apabila saat pengajuan pencairan/pengembalian kontra garansi, Pemohon tidak dapat menyerahkan/mengembalikan asli
Garansi Bank kepada Bank, maka Pemohon wajib menyampaikan pernyataan tertulis bermeterai perihal alasan bahwa asli
Garansi Bank tidak dapat diserahkan/dikembalikan kepada Bank.
9. Kuasa
a. Pemohon dengan ini memberikan kuasa kepada Bank, khusus untuk melakukan hal-hal sebagai berikut :
1) Mendebit rekening Pemohon yang ada pada Bank untuk keperluan pemenuhan kontra garansi (MD) berupa setoran tunai
sebagaimana dimaksud pada huruf H dan untuk pembayaran biaya-biaya yang timbul sehubungan dengan penerbitan
Garansi Bank sebagaimana dimaksud pada angka 3 Permohonan Penerbitan Garansi Bank ini;
2) Memblokir, membuka blokir, memperpanjang jangka waktu deposito berjangka secara otomatis (automatic roll over),
mencairkan/mendebit rekening Simpanan yang menjadi kontra garansi sesuai dengan nilai jaminan yang tercantum dalam
Garansi Bank, untuk keperluan pembayaran atas klaim yang diajukan oleh Penerima Garansi Bank sebagaimana dimaksud
pada angka 7 Permohonan Penerbitan Garansi Bank ini;
3) Membuka blokir dan mencairkan sejumlah uang tunai dan atau rekening Simpanan yang menjadi kontra garansi sesuai
dengan nilai jaminan yang tercantum dalam Garansi Bank untuk keperluan pengembalian kontra garansi atas Garansi Bank
sebagaimana dimaksud angka 8 Permohonan Penerbitan Garansi Bank ini.
b. Bank berhak dan berwenang untuk melaksanakan kuasa sebagaimana dimaksud pada huruf angka 9 ini tanpa perlu
pemberitahuan dan/atau persetujuan terlebih dahulu dari Pemohon.
c. Kuasa tersebut di atas tidak dapat ditarik/dicabut kembali dan tidak akan berakhir karena sebab-sebab yang ditentukan dalam
Pasal 1813 Kitab Undang Undang Hukum Perdata. Kuasa sebagaimana dimaksud pada huruf a angka 9 ini akan berakhir apabila
seluruh kewajiban Pemohon kepada Bank telah terpenuhi.
10. Hukum Yang Berlaku dan Domisili Hukum
Pemohon dan Bank sepakat untuk memberlakukan hukum Negara Republik Indonesia dan memilih tempat kedudukan hukum yang
tetap dan secara umum pada Kantor Panitera Pengadilan Negeri yang wewenangnya meliputi wilayah tempat kantor cabang Bank.

M. Pernyataan Pemohon

Dengan ditandatanganinya Permohonan Penerbitan Garansi Bank ini, maka Pemohon menyatakan sebagai berikut :
1. Data dan informasi yang dicantumkan dalam Permohonan Penerbitan Garansi Bank ini adalah benar, lengkap dan sah.
2. Bank telah memberikan informasi yang layak dan memadai kepada Pemohon perihal fitur dan prosedur Garansi Bank ini.
3. Pemohon menerima dan mengikatkan diri pada seluruh syarat dan ketentuan dalam Permohonan Penerbitan Garansi Bank ini berikut
ketentuan lain yang berlaku di Bank.
4. Pemohon setuju bahwa Permohonan Penerbitan Garansi Bank ini berlaku sebagai perjanjian antara Pemohon dan Bank.
5. Untuk kepentingan penyelesaian kewajibannya, Pemohon setuju bahwa Permohonan Penerbitan Garansi Bank ini berlaku sebagai
perjanjian utang piutang.
6. Pemohon dengan ini telah membaca, memahami, setuju dan tunduk serta terikat pada syarat dan ketentuan sebagaimana ditentukan
dalam Permohonan Penerbitan Garansi Bank ini.
Jakarta, 07 April 2020

Pemohon

Materai

(Ir. Edith Yudha Hariputranto)

Direktur
DITERIMA & DIPROSES OLEH

Asisten PNC Penyelia PNC PBN/Pejabat Yang Ditunjuk Pemimpin Cabang

Nama : Nama : Nama : Nama :
NPP : NPP : NPP : NPP :
Tanda Tangan Tanda Tangan Tanda Tangan Tanda Tangan